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中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管病專業(yè)委員會 國際上慢性心力衰竭（chronic heart failure,CHF）運動康復(fù)始于20世紀(jì)70年代末[1]，一定量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明了其的安全性和有效性，運動康復(fù)可降低CHF患者病死率，減少反復(fù)住院次數(shù)，改善患者運動耐力及生活質(zhì)量，合理控制醫(yī)療成本。CHF運動康復(fù)已經(jīng)得到國際專業(yè)協(xié)會的推薦，2005年歐洲心臟病協(xié)會心臟康復(fù)和運動生理工作組和美國心臟協(xié)會（AHA）下屬運動心臟康復(fù)和預(yù)防分會建議，運動康復(fù)是CHF患者有效的二級預(yù)防措施，運動鍛煉應(yīng)作為心臟康復(fù)的一部分應(yīng)用于穩(wěn)定性心力衰竭患者。2013美國心臟病學(xué)會基金會（ACCF）/AHA 心力衰竭管理指南把運動康復(fù)列為慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者ⅠA推薦 [2]。我國一項對35～74歲城鄉(xiāng)居民15 518人的隨機抽樣調(diào)查顯示，心力衰竭患病率為0．9％，患者約400萬，且隨著年齡增高呈增加態(tài)勢，有臨床癥狀的CHF患者5年存活率與惡性腫瘤相仿[3]。目前我國CHF患者運動康復(fù)處于發(fā)展階段，僅在少數(shù)地區(qū)開展，未得到大多數(shù)地區(qū)及醫(yī)院的重視，CHF患者得不到規(guī)范的運動康復(fù)指導(dǎo)，因而反復(fù)發(fā)病、住院，增加醫(yī)療負擔(dān)，甚至出現(xiàn)不恰當(dāng)運動引發(fā)猝死等不良事件。為了促進我國CHF患者運動康復(fù)的發(fā)展，相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜夜餐懻摬⒆珜懥寺苑€(wěn)定性心力衰竭患者運動康復(fù)中國專家共識。慢性心力衰竭癥狀、體征穩(wěn)定1個月以上稱為慢性穩(wěn)定性心力衰竭。 慢性心力衰竭運動康復(fù)國內(nèi)外研究現(xiàn)狀 運動分耐力運動、抗阻運動、彈性運動。 耐力運動可最大程度地增加最大攝氧量（VO2max），有氧運動為其中一種運動方式，建議CHF患者選擇可以改善心肺功能的有氧運動，輔助抗阻運動和彈性運動。進行運動康復(fù)，首先應(yīng)關(guān)注安全性問題。2007年AHA發(fā)布，進行60 000～80 000 h的運動訓(xùn)練，發(fā)生運動康復(fù)嚴(yán)重不良事件（急性心肌梗死、心臟驟停、猝死）者僅1例 [4]。HF-ACTION研究[5]同樣證實有氧運動對于穩(wěn)定性CHF患者是安全的。國內(nèi)沈玉芹等[6]的研究同樣證實CHF患者進行心肺運動試驗（cardiopulmonary exercise test,CPET）和有氧運動康復(fù)是安全的。 其次，為運動康復(fù)治療的有效性。Keteyian 等[7]的薈萃分析結(jié)果提示運動康復(fù)對CHF患者有效。確定的效果包括：提高運動耐力，改善內(nèi)皮功能，降低交感神經(jīng)張力，提高骨骼肌肌力和耐力，以及具有改善骨骼肌氧化酶活性等化學(xué)方面的效能。可能的效果包括：提高心排出量，改善左心室重構(gòu)，改善左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction,LVEF）及左心室舒張末容量，降低血漿神經(jīng)激素水平，改變骨骼肌組織學(xué)特點和抗炎作用。 沈玉芹等[8]對CHF患者進行了3個月的有氧運動，發(fā)現(xiàn)CHF患者運動耐力明顯改善。但對靜息和峰值心排出量及相關(guān)參數(shù)的改善效果不佳[6]。 運動康復(fù)不僅改善CHF患者血漿及組織細胞因子，包括腫瘤壞死因子（TNF）-α、白細胞介素（IL）-1β、IL-6、基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）-1、MMP-9等，還抑制內(nèi)皮細胞凋亡[9]。運動康復(fù)還可通過提高骨骼肌毛細血管密度，提高骨骼肌線粒體氧化酶的活性，增加Ⅰ型肌纖維[10]。Maiorana等[11]報道經(jīng)12周運動康復(fù)治療，抗阻運動可擴大動脈管徑、減小動脈管壁厚度，而有氧運動僅擴大動脈管徑，對管壁厚度影響不大，提示抗阻運動改善動脈血管重構(gòu)的效果優(yōu)于有氧運動。 最重要的是，運動康復(fù)可改善CHF患者病死率和住院率，改善生活質(zhì)量。HF-ACTION研究共納入2 331例LVEF＜35％的CHF患者，隨訪時間中位數(shù)為30個月，結(jié)果顯示運動康復(fù)降低全因死亡和住院風(fēng)險的聯(lián)合終點達7％（P=0.13），經(jīng)校正基線的相關(guān)因素后（該因素可能影響死亡和住院風(fēng)險），運動康復(fù)降低全因死亡和住院風(fēng)險的聯(lián)合終點達11％（P=0.03），降低心血管原因死亡和心力衰竭原因住院風(fēng)險的聯(lián)合終點達15％（P=0.03）[5]。一項納入11項隨機臨床研究、729例CHF患者的薈萃分析顯示運動康復(fù)可降低死亡風(fēng)險達39％[7]。 CHF分為收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭，舒張性心力衰竭又稱為左心室射血分?jǐn)?shù)保存的心力衰竭（heart failure with preserved left ventricular ejection fraction,HFPEF），大多數(shù)研究針對收縮性心力衰竭患者。Smart 等[12]對18例HFPEF患者進行了運動訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)其可提高運動耐力達38％，并改善生活質(zhì)量，但不改善舒張功能。Kitzman等[13]對HFPEF患者進行了16周的運動康復(fù)，發(fā)現(xiàn)其可改善峰值氧耗量（peak VO2）、無氧閾值氧耗量（VO2 AT）、運動負荷、運動時間、6 min步行距離、峰值運動心率、儲備心率、氧脈，但對二氧化碳通氣當(dāng)量斜率、靜息心率、收縮壓、舒張壓無明顯作用。此外，運動康復(fù)可改善HFPEF患者生活質(zhì)量，而對左心室結(jié)構(gòu)和功能無明顯影響。 運動康復(fù)對CHF患者是安全、有效的。為了順利執(zhí)行運動方案，必須在運動處方制定前對CHF患者進行評估。 慢性心力衰竭運動康復(fù)評估 一、慢性心力衰竭運動康復(fù)的適應(yīng)證和禁忌證 據(jù)統(tǒng)計，運動相關(guān)的死亡風(fēng)險約為1/60 000 h[14]，運動康復(fù)對于高交感活性的心力衰竭患者更是存在一定風(fēng)險。因此，必須嚴(yán)格把握CHF患者運動康復(fù)適應(yīng)證與禁忌證。紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級Ⅰ～Ⅲ級穩(wěn)定性心力衰竭患者均應(yīng)考慮接受運動康復(fù)[15]。參照2011年歐洲心血管預(yù)防與康復(fù)學(xué)會和心力衰竭協(xié)會共同發(fā)布的共識中所列CHF患者運動試驗和訓(xùn)練禁忌證[15]，對于符合運動康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)的患者必須按表1進行危險分層（表1根據(jù)2013年美國心臟協(xié)會運動試驗和訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)[16]總結(jié)得到），以判斷運動中是否需要心電圖、血壓監(jiān)測及監(jiān)測次數(shù)，爭取最小風(fēng)險最大獲益。 CHF患者運動試驗與訓(xùn)練的禁忌證[15] (1)運動試驗與訓(xùn)練禁忌證 ·急性冠狀動脈綜合征早期（2 d內(nèi)） ·致命性心律失常 ·急性心力衰竭（血液動力學(xué)不穩(wěn)定） ·未控制的高血壓 ·高度房室傳導(dǎo)阻滯 ·急性心肌炎和心包炎 ·有癥狀的主動脈狹窄 ·嚴(yán)重肥厚型梗阻性心肌病 ·急性全身性疾病 ·心內(nèi)血栓 （2）運動訓(xùn)練禁忌證 ·近3~5 d靜息狀態(tài)進行性呼吸困難加重或運動耐力減退 ·低功率運動負荷出現(xiàn)嚴(yán)重的心肌缺血[＜2代謝當(dāng)量（MET），或＜50 W] ·未控制的糖尿病 ·近期栓塞 ·血栓性靜脈炎 ·新發(fā)心房顫動或心房撲動 （3）運動訓(xùn)練可以增加風(fēng)險 ·過去1～3 d內(nèi)體質(zhì)量增加＞1.8 kg ·正接受間斷或持續(xù)的多巴酚丁胺治療 ·運動時收縮壓降低 ·NYHA心功能分級Ⅳ級 ·休息或勞力時出現(xiàn)復(fù)雜性室性心律失常 ·仰臥位時靜息心率≥100 次/min ·先前存在合并癥而限制運動耐力   注：NYHA：紐約心臟病協(xié)會，MET:代謝當(dāng)量 二、心肺運動試驗(cardiopulmonary exercise test,CPET) 在對CHF患者實施運動康復(fù)前，應(yīng)遵循AHA聲明常規(guī)進行運動試驗 [16]。CPET是運動試驗的一種形式，綜合應(yīng)用呼吸氣體監(jiān)測技術(shù)、計算機技術(shù)和活動平板或踏車技術(shù)，實時檢測在不同負荷條件下，機體氧耗量和二氧化碳排出量的動態(tài)變化。客觀定量評價心臟儲備功能和運動耐力，是評定心力衰竭患者心臟功能的金標(biāo)準(zhǔn)，也是制定患者運動處方的依據(jù)。臨床常選用踏車及運動平板為運動模式。 基于踏車的安全、方便性,選用踏車的比例更高,常采用運動功率逐漸增加的方案。踏車運動試驗方案按照增加運動負荷的方式，可分為連續(xù)遞增運動負荷和分級遞增運動負荷兩類，連續(xù)遞增運動負荷方案又稱Ramp 方案，在整個運動過程中，連續(xù)不斷加大運動負荷，直至運動終點。分級遞增運動負荷是將運動強度分成不同的等級，每隔一定時間增加一次運動負荷，一直增加到極量運動為止，常用的有Bruce方案和Naughton方案。CPET的主要用途：運動耐力檢測、心臟疾病的嚴(yán)重程度判斷、是否需要心臟移植和手術(shù)風(fēng)險的評估、殘障能力的鑒定、治療效果評價、高危患者疾病發(fā)展的預(yù)測和運動員的運動測試。對于心力衰竭患者，CPET可用于判斷心力衰竭的嚴(yán)重程度和治療效果，幫助判斷預(yù)后，評估是否需要心臟移植，運動耐力測試以及運動處方的制定。 （一）CPET的常用指標(biāo) 1. 最大攝氧量（ VO2max）和峰值攝氧量（peak oxygen uptake,peakVO2）：VO2max是指人體在極量運動時最大耗氧能力，代表人體供氧能力的極限水平，即當(dāng)功率增加，VO2不增加形成的平臺。實際測試中，有的受試者不能維持功率繼續(xù)增加而達到最大運動狀態(tài)，沒有平臺出現(xiàn)，這種情況被稱為峰值攝氧量（peakVO2），通常以peakVO2代替VO2max。圖1所示為peakVO2和VO2max的區(qū)別[17] 。  正常人運動時peakVO2隨年齡、性別、體質(zhì)量、活動水平及運動類型的不同而變化。凡是影響血液系統(tǒng)中氧攜帶能力 (血紅蛋白、氧分壓等)、心功能循環(huán)狀態(tài) (心率、每搏輸出量等)、組織攝氧能力 (線粒體密度及功能、組織血液灌注等)的因素均可導(dǎo)致VO2max下降，低于預(yù)測值的84％時定義為VO2max降低。CHF患者VO2max與血液動力學(xué)參數(shù)相關(guān)性很高。1988年，Janicki 和Weber 等提出用CPET中的peakVO2和無氧代謝閾值（AT）將CHF患者分為4級，peakVO2的切點值為l0、l6、20，無氧代謝閾值(anaerobic threshold，AT)的切點值為8、l1、l4，有別于NYHA心功能分級（表2），認為此分級對心力衰竭嚴(yán)重程度及預(yù)后意義較大 [18]。  2. AT：AT是指當(dāng)運動負荷增加到一定量后，組織對氧的需求超過循環(huán)所能提供的供氧量，組織必須通過無氧代謝提供更多氧，有氧代謝到無氧代謝的臨界點稱為AT。正常值>40％VO2 max ，一般是50％～60％ VO2max，影響因素基本同VO2 max。相對VO2max而言，AT更能反映肌肉線粒體利用氧的能力。由于AT所代表的是亞極量運動負荷，不受患者主觀因素影響，因此把AT和peakVO2結(jié)合在一起判斷CHF患者的運動耐力，科學(xué)而且合理。AT通常由V slope法判定[19]，圖2直線轉(zhuǎn)折點處表示CO2排出量陡然增加，此點即為AT。  3.最大心率(HRmax)和儲備心率（HRR）：HRmax是指最大運動量時的心率。HRR為HRmax與靜息心率的差值。 4.血壓：血壓一般隨運動量增加而增高，若隨運動量增加反而下降，往往預(yù)示有嚴(yán)重心功能障礙。 5.肺通氣指標(biāo)：CO2 通氣當(dāng)量(VE/VCO2 )，反映通氣效率，正常值是20～30。VE/VCO2對CHF預(yù)后有預(yù)測價值 [20]。VE／VCO2>34可作為心力衰竭患者高危的預(yù)測因子[21]。 6.VO2與功率(WR)的關(guān)系：VO2與WR的關(guān)系常用△VO2/△WR 表示，正常值為8．4～ll ml·min-1·W-1，反映機械能轉(zhuǎn)變?yōu)榛瘜W(xué)能的效率。△VO2/△WR<7可作為心力衰竭患者高危的預(yù)測因子。 7.呼吸交換率(RER)：RER即VCO2/VO2 的比值，若>l表示存在乳酸酸中毒或高通氣狀態(tài)，>1.15提示已達到最大運動量。 （二）CPET適應(yīng)證 CHF患者臨床癥狀穩(wěn)定2周以上。 （三）CPET禁忌證 1.絕對禁忌證: (1)急性心肌梗死（<2 d）；(2)高危不穩(wěn)定性心絞痛；(3)導(dǎo)致血液動力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常；(4)急性心內(nèi)膜炎；(5)嚴(yán)重主動脈縮窄；(6)失代償?shù)男牧λソ撸?7)急性肺動脈血栓形成或肺栓塞；(8)近期發(fā)生非心臟原因可影響運動能力的疾病或可因運動而加劇病情（如感染、腎功能衰竭、甲狀腺毒癥）；(8)殘疾人或不能合作者；(9)未獲得知情同意。 2.相對禁忌證: (1)左冠狀動脈主干狹窄；(2)中度狹窄的瓣膜心臟疾病；（3）電解質(zhì)紊亂；（4）心動過速或心動過緩；（5）心室率未控制的心房顫動；（6）肥厚型心肌病；（7）不能合作的腦認知障礙者；（8）高度房室傳導(dǎo)阻滯。 （四）受試者準(zhǔn)備 受試者運動試驗前3 h不能進食或抽煙。受試者需合理著裝。 （五）醫(yī)師評估與指導(dǎo) 運動試驗前醫(yī)師須了解患者的病史并認真進行體格檢查，尤其是服用藥物（特別是β受體阻滯劑）、吸煙情況、習(xí)慣活動水平、有無心絞痛或其他運動誘發(fā)的癥狀。醫(yī)師須向患者介紹CPET程序及正確執(zhí)行的方法，因為患者對其過程和運動用力程度的理解，對完成質(zhì)量很有幫助。測量患者血壓及凈身高和體質(zhì)量。簽知情同意書。 運動試驗中鼓勵患者做最大的努力，但也可隨時停下。提醒患者與運動相關(guān)的不適和風(fēng)險。告知患者如果有胸部窘迫感或腿痛等不適時，需指出不適部位，感到胸部窘迫時可自行停止運動。另一方面，若醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)患者有嚴(yán)重異常情況應(yīng)立即停止運動。 患者自感勞累及呼吸困難程度可參照Borg scale自感勞累分級表（rating perceived exertion,RPE）和呼吸困難分級表，見附件1、2。 運動試驗分極量、亞極量、癥狀限制性，可以采用運動平板和踏車的運動方式，基于安全性考慮，建議CHF患者采用踏車癥狀限制性運動試驗或亞極量運動試驗。 同時遵循美國心臟病學(xué)學(xué)院（ACC）/AHA、美國運動醫(yī)學(xué)院(ACSM)公布的運動試驗指南一致推薦原則—運動試驗方案應(yīng)個體化, 遞增負荷量應(yīng)小, 運動試驗總的持續(xù)時間應(yīng)保持在8～12 min。采用斜坡方法更易達到上述要求, 因運動負荷是持續(xù)增加的。 6 min步行試驗（6MWT）易于實施，并接近日常作業(yè), 近年來已廣泛應(yīng)用。該試驗使用30 m長的水平封閉走廊，患者按要求,盡可能地持續(xù)行走, 6 min內(nèi)盡可能走長的距離, 最終用步行的距離定量運動能力用。該試驗適合中、重度心力衰竭患者，可重復(fù)試驗，更適合于無條件完成上述運動試驗的基層醫(yī)院。 （六）CPET終止運動指征 1.絕對指征：（1）達到目標(biāo)心率。（2）發(fā)生急性心肌梗死或懷疑心肌梗死。（3）發(fā)作嚴(yán)重心絞痛。（4）隨功率遞增，血壓下降＞10 mmHg,或持續(xù)低于基線血壓。此外，收縮壓＞220 mmHg（國外＞250 mmHg），舒張壓＞115 mmHg。（5）發(fā)生嚴(yán)重心律失常，如Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、持續(xù)室性心動過速、頻發(fā)室性早搏、快速心房顫動等。(6)出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷及明顯氣促、呼吸困難。（7）出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如眩暈、視覺障礙、共濟失調(diào)、感覺異常、步態(tài)異常、意識障礙。（8）患者要求停止運動。 2.相對指征：（1）心電圖示ST段水平壓低或下斜型壓低＞2 mm。或ST段抬高＞2 mm。（2）胸痛進行性加重。（3）出現(xiàn)嚴(yán)重疲乏、氣促、喘鳴音。（4）出現(xiàn)下肢痙攣或間歇跛行。（5）出現(xiàn)不太嚴(yán)重的心律失常，如室上性心動過速。（6）運動誘發(fā)束支傳導(dǎo)阻滯未能與室性心動過速鑒別。 運動處方制定及效果判斷 一、制定運動處方 根據(jù)CHF患者的實際情況制定個體化的運動處方。運動處方的要素包括運動種類、運動強度、運動時間和頻率，其中運動強度是制定運動處方的重要內(nèi)容，直接關(guān)系到運動的安全性和效果。CHF患者運動具有一定危險性，掌握合適運動強度更是制定及執(zhí)行CHF患者運動處方的關(guān)鍵[22]。 有氧運動是CHF患者運動康復(fù)的主要形式。有氧運動種類：走路、踏車、游泳、騎自行車、爬樓梯、太極拳等。運動時間：30～60 min，包括熱身運動、真正運動時間及整理運動時間，針對體力衰弱的CHF患者，建議延長熱身運動時間，通常為10～15 min，真正運動時間為20～30 min。運動頻率：每周3～5次。運動強度可參照心率、peakVO2、AT、Borg scale自感勞累分級評分等確定。 1.運動強度：（1）以心率為標(biāo)準(zhǔn)確定運動強度：傳統(tǒng)運動強度以心率來確定，傳統(tǒng)運動目標(biāo)心率是最大預(yù)測心率(HRmax )[HRmax =220-年齡(歲)]的65％～75％，即65％～75％HRmax。但是車琳等[23]報道了94例急性心肌梗死患者，AT心率僅為（52.3±6.9）％HRmax,明顯低于傳統(tǒng)運動試驗的目標(biāo)心率，提示以65％～75％HRmax作為運動處方強度存在較大安全隱患。34.8％參加亞極量CPET的急性心肌梗死患者AT以后的心排量下降。而且，目前β受體阻滯劑已經(jīng)作為心肌梗死和心力衰竭的二級預(yù)防用藥，是以心率判斷運動強度的不利條件。因此，建議CHF患者的運動目標(biāo)心率從50％~60％HRmax開始。另一種以心率判斷運動強度的方法是儲備心率（HRR，HRR=最大運動心率-靜息心率）的百分?jǐn)?shù)，范圍為40％~70％HRR [14]，多為60％~70％HRR。以60％HRR為例，運動時目標(biāo)心率=靜息心率+（最大運動心率-靜息心率）×0.6，針對中國CHF患者，建議從40％HRR開始，逐步遞增。（2）以peakVO2為標(biāo)準(zhǔn)確定運動強度：50％～80％peakVO2不等。其中70％～80％peakVO2最為常用。對一些體力衰弱或起初不適應(yīng)有氧運動的患者可選擇60％～65％peakVO2 [24]。針對中國CHF患者，建議從50％peakVO2開始，逐步遞增。（3）以AT為標(biāo)準(zhǔn)的確定運動強度：該方法同樣安全有效[25]。沈玉芹等[6，8]以AT前10 W(J/s)為標(biāo)準(zhǔn)制定運動處方，對CHF患者進行3個月運動康復(fù)，安全有效。另外，還可以Borg scale自感勞累分級評分為標(biāo)準(zhǔn)確定運動強度，推薦RPE 10~14（20級表）[15]。針對中國CHF患者，推薦以AT為標(biāo)準(zhǔn)的運動強度。 根據(jù)peakVO2或AT制定運動強度的方法，按照1 MET=3.5 ml·kg-1·min-1換算得到MET。MET是心臟康復(fù)中極為重要的指標(biāo)，是把運動試驗結(jié)果與實際生活中的各種活動定量聯(lián)系起來的唯一方法，從而可以為患者開出合適的運動處方。譬如，以2英里/h的速度行走，運動強度則達到2.5 MET [16]。 2.有氧運動模式：模式分為連續(xù)有氧運動和間歇有氧運動2種。連續(xù)有氧運動步驟為熱身運動→運動→整理運動，運動階段平穩(wěn)。間歇有氧運動步驟為熱身運動→運動→整理運動，運動階段呈運動、間歇、運動、間歇交替。連續(xù)有氧運動和間歇有氧運動均可增加peakVO2 ，但是間歇運動可以提高最大無氧能力[26]。因間歇有氧運動更安全，可在運動訓(xùn)練早期采納。間歇有氧運動強度分高強度與低強度，根據(jù)患者的運動能力選擇。高強度間歇有氧運動可在踏車上進行，步驟：5～10 min熱身運動,然后4 min有氧運動（90％～95％ peakVO2）,然后3 min間歇（低強度）,最后5～10 min整理運動。低強度間歇有氧運動可在功率自行車上進行，強度為50％峰值運動負荷（峰值運動負荷由運動試驗測得），運動時間/間歇時間比不等，可為30 s/60 s、20 s/90 s和10 s/80 s,可把運動初期的3組運動強度降低，以作熱身運動[15]。 二、運動處方的實施 對于CHF患者而言，建議分3階段實施運動康復(fù)方案 [4]。第1階段，在心電圖、血壓等監(jiān)護下進行，多在醫(yī)院完成，也可遠程監(jiān)護。第2階段，須在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下進行，包括運動康復(fù)知識的培訓(xùn)、營養(yǎng)指導(dǎo)、疾病知識的培訓(xùn)及了解依從性的重要性，可以在醫(yī)院進行。第3階段，為家庭運動計劃，如果成功完成前兩階段運動訓(xùn)練，未出現(xiàn)任何負面事件，安全性便確立，可制定家庭運動計劃，電話隨訪或門診隨訪。 以HRR制定運動強度的連續(xù)有氧運動模式可參照HF-ACTION研究的連續(xù)有氧運動方案，詳見表3 [27]。實際訓(xùn)練過程中運動強度、時間、次數(shù)可因人而異，并可適當(dāng)調(diào)整。  抗阻運動可作為有氧運動的有效補充。抗阻運動訓(xùn)練不加重左心室重構(gòu)，而可改善肌肉收縮力，可更好地提高心力衰竭患者的亞極量運動耐力。并且，抗阻運動訓(xùn)練可直接改善心力衰竭患者骨骼肌超聲結(jié)構(gòu)的異常和神經(jīng)-肌肉功能，而并非簡單增加肌肉體積[28]。有研究證實有氧運動與抗阻運動結(jié)合可增加運動康復(fù)效果[29]。B級和C級的CHF患者經(jīng)過3～4周有氧運動后建議進行抗阻運動,幾周至數(shù)月內(nèi)逐漸增加運動訓(xùn)練強度，上肢從40％單次運動完成的最大重量（1-repetition maximum, 1-RM）至70％ 1-RM，下肢從50％ 1-RM至70％ 1-RM[7]。建議分3階段對CHF患者進行抗阻訓(xùn)練。第1階段，為指導(dǎo)階段，主要是掌握正確方法，提高肌肉間協(xié)調(diào)性。第2階段，為抗阻/耐力訓(xùn)練階段，提高局部有氧耐力和肌肉間的協(xié)調(diào)性。第3階段，為力量訓(xùn)練階段，提高肌肉的體積和肌肉間的協(xié)調(diào)性。具體運動強度、重復(fù)次數(shù)，訓(xùn)練頻次見表4 [15]。  在不具備抗阻運動訓(xùn)練特殊器械情況下，抗阻運動可采用啞鈴、杠鈴、彈力帶等簡單易行的方法代替。 三、運動處方效果判斷 判斷運動處方效果的依據(jù)很多。可根據(jù)CPET判斷CHF患者心肺儲備功能及運動耐力改善情況，同時可根據(jù)CPET結(jié)果調(diào)整運動處方。可根據(jù)臨床隨訪結(jié)果判斷運動處方對臨床終點事件的影響。可根據(jù)心臟超聲心動圖評判運動處方對左心室重構(gòu)的影響。可根據(jù)情緒量表及生活質(zhì)量量表評估運動處方對患者情緒及生活質(zhì)量的影響。 目前存在的問題及其處理 一、 患者依從性差 依從性差是CHF患者運動康復(fù)過程中普遍存在的問題。HF-ACTION研究1年隨訪，完全依從的患者僅有38％，部分依從者14％。 提高依從性的方法主要有溝通教育，醫(yī)師竭誠為患者服務(wù)并贏得患者的信賴，建立隨訪系統(tǒng)。借助計算機及互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)建立一個完善的隨訪系統(tǒng)尤其重要。隨訪系統(tǒng)建立可科學(xué)、高效率地管理患者，通過及時溝通，可提高患者對醫(yī)師的信任度，提高運動康復(fù)的依從性、持續(xù)性，并了解有無不良反應(yīng)，規(guī)范藥物治療，并可及時調(diào)整治療方案，普及運動康復(fù)等相關(guān)知識，提高總體治療效果及社會和經(jīng)濟效益。若條件不具備，可建立以科室為單位的隨訪系統(tǒng)，可表現(xiàn)為心臟康復(fù)門診、患者俱樂部、患者教育會等形式，需把患者資料納入數(shù)據(jù)庫管理。隨訪系統(tǒng)應(yīng)由臨床醫(yī)師、護士、心理治療師、康復(fù)治療師、營養(yǎng)咨詢師、社工等人員組成。隨訪系統(tǒng)應(yīng)保證運動康復(fù)過程的安全性、有效性、依從性和持續(xù)性。 二、 效果不持續(xù) 運動終止后作用效果不再持續(xù)[30]。為了使CHF患者長期獲益，需要長期堅持運動康復(fù)。提高患者依從性有助于長期運動康復(fù)。 三、最佳運動效果的研究有待深入 對于不同的CHF患者人群，采用不同運動強度、運動時間和頻率獲得的效果是否不同？如何組合有氧運動和抗阻運動效果最佳？均有待進一步研究。須強化科研作用，獲得更多我國的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 四、CHF患者運動康復(fù)需進一步推進 如何在CHF患者中更快、更好地推進運動康復(fù)，最終完成三級醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)動，是個復(fù)雜而艱巨的過程。涉及諸多影響因素，如醫(yī)患理念、文化教育背景、年齡、醫(yī)療單位支持度、國家醫(yī)保政策等。須不斷宣傳運動康復(fù)的益處，改變?nèi)藗兊挠^念，多學(xué)科合作達成指南與共識。積極與政府部門溝通，爭取把運動康復(fù)納入疾病管理，且把運動康復(fù)作為質(zhì)量考核指標(biāo)之一，爭取得到國家醫(yī)保政策的支持。建立和完善CHF患者運動康復(fù)中國醫(yī)師培訓(xùn)和認證制度，與國際接軌。 CHF患者運動康復(fù)醫(yī)師培養(yǎng)要求 CHF患者運動康復(fù)存在風(fēng)險，因此對醫(yī)師要求較高。 CHF患者運動康復(fù)醫(yī)師培訓(xùn)要求：（1）具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，有較高的疾病綜合管理能力。（2）熟練掌握CHF患者運動康復(fù)治療的適應(yīng)證和禁忌證，能恰當(dāng)?shù)剡M行危險分層。（3）熟練掌握運動試驗（包括CPET）的操作流程及方法，熟練掌握運動試驗適應(yīng)證、禁忌證及終止運動指征，對運動試驗中出現(xiàn)的異常情況能正確處理。（4）能正確解讀運動試驗的相關(guān)數(shù)據(jù)，并可根據(jù)運動試驗結(jié)果開具合適的、個體化運動處方，并能順利實施運動方案，同時具備對不良事件快速反應(yīng)及處理能力。（5）正確理解Borg scale自感勞累分級評分表。掌握6MWT的正確方法。(6)應(yīng)具備總結(jié)與科研能力，可積累數(shù)據(jù)，促進CHF運動康復(fù)發(fā)展。 科室和醫(yī)院條件要求 綜合醫(yī)院心臟內(nèi)科開設(shè)心臟康復(fù)中心，或綜合醫(yī)院康復(fù)科開設(shè)心臟康復(fù)，也可以在康復(fù)醫(yī)院開設(shè)心臟康復(fù)科。應(yīng)具備人員編制、場地與設(shè)施條件。 具體要求：（1）人員：臨床醫(yī)師、護士、心理治療師、運動康復(fù)師、營養(yǎng)咨詢師。（2）場地：可因地制宜，但必須具備運動試驗測試區(qū)、運動訓(xùn)練區(qū)、搶救區(qū)、休息區(qū)、6MWT區(qū)、綜合區(qū)（用于解釋運動處方、患者教育和宣傳）。（3）設(shè)施：評估設(shè)備、運動監(jiān)護設(shè)備、運動訓(xùn)練設(shè)備、急救設(shè)備。評估設(shè)備包括心肺運動儀、運動平板、計算機。運動監(jiān)護設(shè)備包括遙測12導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)護儀、血壓計、指末氧監(jiān)護儀。運動訓(xùn)練設(shè)備包括跑步機、踏車、上肢肌群力量訓(xùn)練器、下肢肌群力量訓(xùn)練器、多功能力量訓(xùn)練器、測力計、彈力帶、啞鈴等。急救設(shè)備包括搶救設(shè)備與藥品。搶救設(shè)備有除顫器、心電血壓監(jiān)護儀、氣管插管導(dǎo)管、喉鏡、導(dǎo)引鋼絲、5 ml注射器、開口器及牙墊、電極若干、氣囊、管道氧氣。搶救藥品有腎上腺素、異丙腎上腺素、阿托品、利多卡因、胺碘酮、去乙酰毛花甙（西地蘭）、多巴胺、多巴酚丁胺、可拉明、洛貝林、5％碳酸氫鈉、甘露醇、呋噻米、硝酸甘油等。 （執(zhí)筆：王樂民、沈玉芹） 專家組成員（按姓氏拼音排序）： 布艾加爾·哈斯木 蔡尚郎 曹鵬宇 常翠青 車 琳 陳步星 陳國俊 陳 翔 陳 園 戴 萌 戴若竹 丁榮晶 董 波 董少紅 董吁鋼 杜 青 范志清 高海青 高明宇 高 煒 高焱莎 耿慶山 郭航遠 郭紅梅 郭 蘭 郭 濤 郭新貴 洪華山 胡大一 胡輝星 黃 峻 金元哲 荊志成 孔永梅 樂錦藝 雷 寒 李 保 李福同 李廣平 李虹偉 李 莉 李鵬虹 李瑞杰 李壽霖 李向平 李筱雯 梁 崎 廖新學(xué) 林 松 劉 建 劉江生 劉 杰 劉 凌 劉遂心 劉相菊 陸 曉 孟曉萍 苗志林 潘 磊 彭 楠 皮 林 戚 龍 齊國先 任愛華 勝 利 盛 勇 史 麗 史旭波 孫 錕 孫興國 孫雪巖 唐海沁 陶貴周 涂良珍 萬春曉 王寶蘭 王 珂 王樂民 王 磊 王明生 王寧夫 王 瑛 魏毅東 伍貴富 肖長江 許丹焰 楊 軍 楊 萍 楊勝利 殷兆芳 余金明 俞紅霞 喻鵬銘 袁 洪 張 健 張 軍 張 明 張守彥 張抒揚 張嘯飛 張 勇 趙 冬 趙劍平 趙洛沙 趙水平 趙文華 趙 新 趙智琛 鄭 楊 鄭 茵 朱鵬立 參考文獻 [1] Lee AP, Ice R, Blessey R, et al. 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