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二 益氣攝血劑 歸脾湯 （調(diào)益心脾法） 宋·嚴(yán)用和《濟(jì)生方》 白術(shù) 茯神去木 黃芪去蘆 龍眼肉 酸棗仁炒 人參 木香不見火，各半兩 甘草炙 當(dāng)歸 遠(yuǎn)志（后二味據(jù)《內(nèi)科摘要》補(bǔ)入） 【主治】治思慮過度，勞傷心脾，怔忡健忘。 【方論選萃】 明·吳昆：心藏神，脾藏意，思慮過度而傷心脾，則神意有虧而令健忘也。是方也，人參、黃芪、白術(shù)、茯苓、甘草，甘溫物也，可 以益脾；龍眼肉、酸棗仁、遠(yuǎn)志、當(dāng)歸，濡潤物也，可以養(yǎng)心；燥可以入心，香可以醒脾，則夫木香之香燥，又可以調(diào)氣于心脾之分矣。 心脾治，寧復(fù)有健忘者乎（《醫(yī)方考》）。 明·趙獻(xiàn)可：凡治血證，前后調(diào)理，須按三經(jīng)用藥。心主血，脾裹血，肝藏血，歸脾湯一方，三經(jīng)之方也。遠(yuǎn)志、棗仁補(bǔ)肝以生心火 ，茯神補(bǔ)心以生脾土，參、芪、甘草補(bǔ)脾以固肺氣。木香者，香先入脾，總欲使血?dú)w于牌，放曰歸脾。有郁怒傷脾，思慮傷脾者，尤宜（ 《醫(yī)貫》）。 清·張石頑：補(bǔ)中益氣與歸牌，同出保元，并加歸、術(shù)，而有升舉胃氣，滋補(bǔ)脾陰之不同。此方滋養(yǎng)心脾，鼓動少火，妙以木香調(diào)暢 諸氣。世以木香性燥不用，服之多致痞悶，或泄瀉、減食者，以其純陰無陽，不能輸化藥力故耳（《古今名醫(yī)方論》）。 清·羅美：方中龍眼、棗仁、當(dāng)歸，所以補(bǔ)心也；參、芪、術(shù)、苓、草，所以補(bǔ)脾也。立齋加入遠(yuǎn)志，又以腎藥之通乎心者補(bǔ)之，是 兩經(jīng)兼腎合治矣。而特名歸脾何也？夫心藏神，其用為思；脾藏智，其出為意。是神智思意，火土合德者也。心以經(jīng)營之久而傷，脾以意 慮之郁而傷，則母病必傳諸子，子又能令母虛，所必然也。其癥則怔忡、怵惕、煩躁之征見于心；飲食倦怠，不能運(yùn)思、手足無力、耳目 昏眊之征見于脾。故脾陽茍不運(yùn)，心腎必不交，彼黃婆者，若不為之媒合，則已不能攝腎歸心，而心陰何所賴以養(yǎng)。此取坎填離者，所以 必歸之脾也。其藥一滋心陰，一養(yǎng)脾陽，取乎健者，以壯子益母；然恐脾郁之久，傷之特甚，故有取木香之辛且散者，以闿氣醒脾，使能 急通脾氣，以上行心陰。脾之所歸，正在斯耳（《古今名醫(yī)方論》）。 清·王晉三：歸脾者，調(diào)四臟之神志魂魄，皆歸向于脾也。蓋五味入胃，必藉脾與胃行其津液，以轉(zhuǎn)輸于四臟，而四臟亦必先承順乎 脾，而為氣化流行之根本。假如土者，生萬物而法天地，為博厚之體，然無水則燥，無火則濫，無木則實，無金則死。《陰符經(jīng)》曰：生 者死之根，死者生之根也。參、術(shù)、神、草四君子湯以健脾胃，佐以木香醒脾氣，桂圓和脾血，先為調(diào)劑中州，復(fù)以黃芪走肺固魄，棗仁 走心斂神。安固膈上二臟，當(dāng)歸入肝，芳以悅其魂，遠(yuǎn)志入腎，辛以通其志，通調(diào)膈下二臟。四臟安和，其神志魂魄自然歸向于脾，而脾 亦能受水谷之氣灌溉四旁，榮養(yǎng)氣血矣。獨(dú)是藥性各走一臟，足經(jīng)方雜用手經(jīng)藥者，以黃芪與當(dāng)歸、棗仁與遠(yuǎn)志，有相須之理，且黃芪味 入脾而氣走肺，棗仁味入肝而色走心；故借用不悖。四君子湯用茯苓，改用茯神者，以苓為死氣，而神得松之生氣耳（《絳雪園古方選注 》）。 清·唐容川：心主生血，脾主統(tǒng)血。養(yǎng)榮湯以治心為主，歸脾湯以治脾為主。心血生于脾，故養(yǎng)榮湯補(bǔ)脾以益心；脾土生于火，故歸 脾湯導(dǎo)心火以生脾，總使脾氣充足，能攝血而不滲也（《血證論》）。 近代·張山雷：歸脾湯方，確為補(bǔ)益血液專劑。其不曰補(bǔ)血而曰歸脾者，原以脾胃受五味之精，中焦化赤，即是生血之源。但得精氣 歸脾，斯血之得益，所不待言，制方之旨，所見誠高，若以俗手為之，則必以養(yǎng)血補(bǔ)血命名矣。藥以參、術(shù)、歸、芪為主，而佐之木香、 遠(yuǎn)志。欲其流動活潑，且不多用滋膩導(dǎo)滯之品，尤其卓識（《沈氏女科輯要箋正》）。 【近代驗證】 例一 賀永清治虛損（缺鐵性貧血）案（選自《南鄭醫(yī)案選》）。 李某某女，29歲，農(nóng)民。住院號：370 入院日期：1977年3月12日。 主訴：頭昏，心悸，毛發(fā)脫落一年多，加重一月。 病史：1975年冬，因雙胎難產(chǎn)，出血過多，當(dāng)即昏倒，急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療脫險。繼而出現(xiàn)頭昏，畏寒，精神萎靡，心慌心跳，食欲不 振，間歇性腹瀉，以致性欲喪失，毛發(fā)脫落，月經(jīng)閉止。先后在當(dāng)?shù)睾屯獾蒯t(yī)院就醫(yī)不效。 檢查：體溫36.5℃，呼吸均勻，脈搏68次／分，血壓90／60毫米汞柱。精神萎靡，面色蒼白，頭發(fā)稀疏，干枯無澤，眉毛稀少，陰毛 、腋毛脫落。四肢、腹背肌肉松弛。乳房萎縮，會陰萎縮，脂肪墊消失。心尖區(qū)可聞及Ⅱ級吹風(fēng)樣雜音，兩肺（－）。舟狀腹，無包塊， 肝大右側(cè)鎖骨中線脅緣下1厘米，劍突下3厘米，邊銳質(zhì)軟，有壓痛，脾大左肋緣下3厘米。婦科檢查：外陰已產(chǎn)式，無陰毛，陰道通暢，宮 頸小，宮體小約2厘米，后位，可活動。超聲波提示：肺波多，脾腫大。肝功能試驗：麝濁10單位，鋅濁20單位，谷丙轉(zhuǎn)氨酶125單位。血 象：紅細(xì)胞200萬／立方毫米；血色素4克％；白細(xì)胞8600／立方毫米，中性60％，淋巴40％；血小板60000個/立方毫米。骨髓檢查：缺鐵 性貧血。舌質(zhì)淡白，脈細(xì)數(shù)。 辨證：有形之血，難產(chǎn)而損，心脾肝腎虧損為病。 治則：補(bǔ)心脾，益氣血，養(yǎng)肝腎。 方藥：歸脾湯化裁。 黃芪30克 歸身9克 黨參15克 白術(shù)12克 茯苓12克 陳皮9克 熟地15克 白芍9克 川芍3克 棗仁30克 遠(yuǎn)志3克 炙甘草6克 水煎服。每日一劑，連服四劑。 并輸新鮮血300毫升，給氫化考的松、丙酸睪丸酮和支持治療。 3月17日，病情明顯減輕，脫離危象，能進(jìn)飲食，腹瀉止，舌質(zhì)淡白，脈沉細(xì)弱。原方又進(jìn)16劑。 4月5日，精神好轉(zhuǎn)，食欲增長，膚有光澤，他證進(jìn)展緩慢，即加阿膠（另化）12克，女貞子12克，五味子9克，以補(bǔ)血填精，滋補(bǔ)肝腎 。 進(jìn)10劑。 4月21日，毛發(fā)漸生，皮下脂肪積聚，畏寒消失，能下床活動。惟近日食欲不振，呃逆，咽中梗阻不順。舌質(zhì)淡紅，苔薄白膩，脈沉細(xì) 弱。乃脾胃不足，積滯于中，胃失和降。治宜和胃降逆，健脾消積。改方如下：半夏12克，厚樸9克，蘇梗12克，茯苓12克，陳皮12克，黨 參15克，竹茹9克，焦楂30克，炒麥芽12克，生姜2片，甘草3克。 進(jìn)五劑。 4月28日，呃逆除，食欲增，咽中無異常感覺。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉細(xì)弱。改進(jìn)4月15日方加減。用去氫乙烯雌酚、黃體酮進(jìn)行人工 月經(jīng)。共住院 101天，面色轉(zhuǎn)華，眉毛、陰毛大部長出，腋毛稀少，爪甲有光澤，性欲恢復(fù)。月經(jīng)于住院98天來潮，量少色紫。心肺（－ ），血壓100/70毫米汞柱。內(nèi)診檢查，宮體中位，約6厘米。血象：血色素6.4克％，紅細(xì)胞320萬／立方毫米，血小板108000個／立方毫米 。肝功能檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶100單位，麝濁10單位，鋅濁14單位。 一年后查肝功能正常，已能參加輕體力勞動，性欲正常，惟月經(jīng)仍有錯后。 例二 米伯讓治虛勞（席漢氏綜合癥）案（選自《米伯讓先生醫(yī)案》）。 王某某，女，35歲，農(nóng)民。 以周身乏力，閉經(jīng)四年之主訴于1959年5月12日入院。四年前因產(chǎn)后大出血，昏厥，遂致閉經(jīng)，消瘦乏力，畏寒，陰毛脫落，惡心嘔吐 ，經(jīng)多方醫(yī)治效果不著。孕12產(chǎn)7，5胎小產(chǎn)。入院查體：體溫35.5度，血壓100／70mmHg，面色蒼白，形體消瘦，頭發(fā)稀少，乳房干癟，右 側(cè)肩胛角下有壓痛。外陰檢查：陰阜低，陰唇干癟，陰毛全部脫落，下肢水腫（－）。經(jīng)作血、尿、糞、血糖、肝功、腎功、基礎(chǔ)代謝測 定等檢查，西醫(yī)診為“席漢氏綜合癥”。用“丙酸睪丸酮”等治療，效果不明顯，轉(zhuǎn)請米老會診。癥見：頭暈乏力，消瘦納差，畏寒便秘 ，閉經(jīng)，發(fā)稀疏脫落，白帶多，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱。診斷：虛勞病。心脾兩虛證。治則：補(bǔ)益心脾。方用歸脾湯十二劑。處方： 黃芪35克 茯神10.5克 當(dāng)歸10.5克 黨參10.5克 遠(yuǎn)志10.5克 酸棗仁10.5克 木香3.5克 白術(shù)10.5克 龍眼肉10.5克 生姜10.5 克 大棗2枚 二診：服上方后諸癥減輕，舌脈同前，繼服上方十二劑。 三診：服上方后諸癥明顯好轉(zhuǎn)，全身毛發(fā)不再脫落，并有新發(fā)生出，精神好轉(zhuǎn)，食納增加。基礎(chǔ)代謝檢查各項指標(biāo)回升到正常。患者 要求出院，自行調(diào)養(yǎng)。繼服歸牌丸三個月。 例三 靳士英治高年不寐案（選自《中國現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精華·靳士英》）。 孫某，86歲，女。 初診：1984年12月8日。 主訴：近年來由于操心煩勞，思慮過多，以致睡眠欠佳，幾整夜難寐。其特點是睡眠甚淺，且睡中惡夢多，無法熟睡。以致次日終日 困乏，疲憊不堪。另外周身有位置不定之疼痛或熱氣游走，忽起忽滅。因此經(jīng)常服用安定、安眠酮、祛痛片等藥物。 診查：見患者步履尚稱矯健，精神略有不振，面色不華，唇淡，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮大無力。 辨證：為心脾兩虛。 治法：治以補(bǔ)脾養(yǎng)心，方用歸脾丸加減。并勸止服催眠藥和止痛藥。 處方：黃芪18克 白術(shù)9克 茯神12克 遠(yuǎn)志6克 酸棗仁9克 枸杞子9克 當(dāng)歸6克 龍眼肉12克 陳皮6克 炙甘草6克 一診：服藥四劑后，自覺睡眠漸深，惡夢減少，疲勞感減輕，不服安眠酮亦能入睡。舌脈同前。囑續(xù)服前方藥四劑。 三診：睡眠情況雖有明顯改進(jìn)，但周身疼痛出現(xiàn)，左右手四、五指發(fā)麻，痛引肩臂，時輕時重，大便秘結(jié)，手足心熱。舌脈同前。乃 在前方基礎(chǔ)上加減。 處方：黃芪18克 首烏12克 當(dāng)歸6克 枸杞子9克 酸棗仁9克 老桑枝9克 準(zhǔn)牛膝12克 威靈仙9克 銀花藤9克 瓜萎仁9克 四診：服藥四劑后，睡眠較好，夜夢已減，大便通暢，肢痛減輕。囑再服藥四劑。 五診：諸證好轉(zhuǎn)，食欲有增。為今后計，囑服歸脾丸。 例四 余菊英治久瀉案（選自《山東中醫(yī)雜志》1986年第1期） 邵某，男，三十二歲。 1981年10月3日初診。素患溏泄，經(jīng)用止瀉收澀、抗生素等西藥及木香檳榔丸、參苓白術(shù)散等中藥治療，只能取快一時，至今已歷一年 半。患者為之苦惱不堪。現(xiàn)大便溏稀，時呈完谷不化，日解3～5次。便檢未發(fā)現(xiàn)異常及菌屬。面黃欠華，神疲倦怠，頭暈納少，食后腹脹 ，心悸氣短，夜寐不實，口舌干燥而少飲，舌淡苔薄，脈細(xì)滑。此乃脾虛失運(yùn)，心失所養(yǎng)。法當(dāng)益氣扶脾，少佐養(yǎng)血固澀之品。處以明黨 參12克，炙黃芪、云茯苓各10克，炙遠(yuǎn)志6克，淮山藥、炒蒼白術(shù)各10克，煨木香6克，石榴皮15克，當(dāng)歸6克，烏梅炭10克，山楂炭10克。 服上方五劑后，大便由稀轉(zhuǎn)稠，日解l～2次，食納亦增，睡眠安，心悸寧。前方即效，勿庸更章，仍以原方繼進(jìn)一周，大便恢復(fù)正常，后 用健脾丸以收全功。 【按語】 《靈樞·決氣篇》“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。”思慮勞倦，脾土乃傷，中運(yùn)不力，氣血生化日薄，血不養(yǎng)心，怔忡健忘。 方用參、術(shù)、神、草，益氣健脾；黃芪甘溫培中，升舉清陽，復(fù)脾土健運(yùn)轉(zhuǎn)輸之職；龍眼、當(dāng)歸、棗仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)心血、怡心神；要在木香 一味，辛香沁脾，復(fù)中州斡旋之用焉。婦科用以調(diào)經(jīng)，亦無非取其資生氣血耳。 |
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