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黃土湯 ?。仄z血法） 漢·張仲景《金匱要略》 甘草 干地黃 白術 附子炮 阿膠 黃芩各三兩 灶中黃土半斤 上七味，以水八升，煮取三升，分溫二服。 【主治】下血，先便后血，此遠血也，黃土湯主之。 【方論選萃】 明·趙以德：治遠血者，黃土湯主之。然則血聚于胃者，何也？蓋血從中焦所化，上行于榮，以配于衛，榮衛之流連變化，實胃土所 資也。胃與脾為表里，胃虛不能行氣于三陽，脾虛不能行津于三陰，氣日以衰，脈道不利，或痹而不通于血中，積隨其逆而出，或嘔或吐 ，或衄或泄也。若欲崇土以求類，莫如黃土。黃者，土之正色，更以火燒之，火乃土之母，其得母燥而不濕，血就溫化，則所積者消，所 溢者止。阿膠益血，以牛是土畜，亦是取物類。地黃補血，取其象類。甘草、白術養血補胃和平，取其味類。甘草緩附子之熱，使不僭上 。是方之藥，不惟治遠血而已，亦可治久吐血、胃虛脈遲細者，增減用之。蓋胃之陽不化者，非附子之善走，不能通諸經脈散血積也；脾 之陰不理者，非黃芩之苦，不能堅其陰，以固其血之走也。黃芩又制黃土、附子之熱，不令其過，故以二藥為使（《金匱玉函經二注》） 。 明·徐彬：下血較吐血勢順而不逆，此病不在氣也，當從腹中求責。故以先便后血，知未便時血分不動，直至便后努責，然后下血。 是內寒不能溫脾，脾元不足，不能統血。脾居中土，自下焦而言之，則為遠矣。故以附子溫腎之陽，又恐過燥，阿膠、地黃壯陰為佐；白 術健脾之氣，脾又喜涼，故以黃芩、甘草清熱；而以經火之黃土與脾為類者，引之入脾，使暖氣于脾中，加冬時地中之陽氣而為發生之本 ，真神方也。脾腎為先、后天之本，調則榮衛相得，血無妄出，故又主吐、衄。愚謂吐血自利者，尤宜之（《金匱要略論注》）。 清·程云來：先便后血，以當便之時，血亦隨便而下行?！秲冉洝吩唬航Y陰者便血一升，再結二升，三結三升，以陰氣內結不得外行 ，血無所稟滲入腸間，故《上經》曰：小腸有寒者，其人下重便血。夫腸有夾層，其中脂膜聯絡，當其和平則行氣血，及其節養失宜，則 血從夾層滲入腸中，非從腸外而滲入腸中也。滲而即下則色鮮，滲而留結則色黯?！秲冉洝吩唬宏幟}不和則血留之。用黃土附子之氣厚者 ，血得溫即循經而行也，結陰之屬宜于溫補者如此（《金匱要略直解》）。 清·吳謙等：先便后血，此遠血也，謂血在胃也，即古之所謂結陰，今之所謂便血也。先血后便，此近血也，謂血在腸也，即古之所 謂腸辟為痔下血，今之所謂臟毒，腸風下血也。一用黃土湯以治結陰之血，從溫也；一用赤小豆當歸散以治臟毒之血，從清也（《醫宗金 鑒·訂正仲景全書·金匱要略注》）。 清·張石頑：經言大腸、小腸皆屬于胃，又云陰絡傷則血內溢。今因胃中寒邪，并傷陰絡，致清陽失守，迫血下溢二腸，遂成本寒標 熱之患。因取自術附子湯之溫胃助陽，祛散陰絡之寒，其間但去姜、棗之辛散，而加阿膠、地黃以固護陰血，其妙尤在黃芩佐地黃分解血 室之標熱，灶土領附子直溫中土之本寒，使無格拒之虞。然必血色瘀晦不鮮者為宜，若紫赤濃厚光澤者，用之必殆。斯皆審證不明之誤， 豈立方之故歟（《張氏醫通》）？ 清·尤在涇：下血先便后血者，由脾虛氣寒失其統御之權，而血為之不守也。脾去肛門遠，放曰遠血。黃土溫燥入脾，合白術、附子 以復健行之氣，阿膠、生地黃、甘草以益脫竭之血，而又慮辛溫之品轉為血病之厲，故又以黃芩之苦寒，防其太過，所謂有制之師也（《 金匱要略心典》）。 清·王晉三：先便后血，此遠血也，黃土湯主之。明指肝經別絡之血，因脾虛陽陷生濕，血亦就濕而下行。主之以灶心黃土，溫燥而 去寒濕。佐以生地、阿膠、黃芩入肝以治血熱；白術、附子、甘草扶陽補脾以治本虛。近血內瘀，專力清利；遠血因虛，故兼溫補。治出 天淵，須明辨之（《絳雪園古方選注》）。 清·吳鞠通：此方則以剛藥健脾而滲濕，柔藥保肝腎之陰，而補喪失之血，剛柔相濟，又立一法，以開學者門徑。后世黑地黃丸法， 蓋仿諸此（《濕病條辨》）。 清·唐容川：血者，脾之所統也。先便后血，乃脾氣不攝，故便行氣下泄，而血因隨之以下。方用灶土、草、術健補脾土，以為攝血 之本；氣陷則陽陷，故用附子以振其陽；血傷則陰虛火動，故用黃芩以清火；而阿膠、熟地，義滋其既虛之血。合計此方，乃滋補氣血， 而兼用溫清之品以和之，為下血、崩中之總方。古皆用為圣方，不敢加減，吾謂圣師立法，指示法門，實則變化隨宜。故此方熱癥可去附 子，再加清藥；寒癥可去黃芩，再加溫藥（《血證論》）。 清·張秉成：凡人身之血，皆賴脾臟以為主持，方能統御一身，周行百脈。若脾土一虛，即失其統御之權，于是得熱則妄行，得寒則 凝澀，皆可離經而下，血為之不守也。此方因脾臟虛寒，不能統血，其色或淡白或瘀晦，隨便而下。故以黃土溫燥入脾，合白術、附子， 以復健行之氣；阿膠、地黃、甘草，以益脫竭之血；而又慮辛溫之品，轉為血病之災，故又以黃芩之苦寒防其太過，所謂王者之師，貴有 節制也（《成方便讀》）。 【近代驗證】 例一 舒士建治肝硬化食道靜脈曲張出血案（選自《云南中醫雜志》1985年第1期） 陳某，女，46歲。肝硬化史十余年。血檢：肝功能正常．A／G：2.6／3.4，蛋白電泳γ245％；超聲波檢查：肝肋下2cm,較密微小波， 脾肋下4Cm，曾行食道鋇餐檢查：中下段食道靜脈曲張。數日前開始上腹部隱痛，未介意，昨猝然嘔血，量多，面色蒼白，四肢厥冷，經輸 血及服止血之劑，出血基本控制，但時少量嘔血，大便OB強陽性，舌胖淡，面色萎黃．脈細遲。即以黃土湯加側柏炭15克，炮姜炭5克，三 七粉（吞）3克。伍劑后嘔血已瘥，精神好轉。后以柔肝活血，軟堅消痞方藥治療二月余。血檢：肝功正常，A/G：4.3/2.1，肝肋下1cm,脾 肋下2cm，后未再出現嘔血情況。 例二 舒士建治慢性非特異性潰瘍性結腸炎案（選自《云南中醫雜志》1985年第1期） 朱某，男，25歲。慢性結腸炎史六年，呈間斷性泄下粘液血便，經中西藥治療，療效不顯。近因受寒誘發，左下腹痛加劇，喜按，伴 泄下粘液血便4－6次／日，面色蒼白，舌淡苔白滑。大便檢：RBC＋＋，膿球十，大便培養陰性。X鋇灌腸示；腸粘膜呈線狀改變。乙狀結 腸鏡檢：乙狀結腸腸粘膜出血糜爛。診斷為慢性非特異性潰瘍性結腸炎。脈證合參，屬脾虛中寒，即以黃土湯加炮姜炎5克，敗醬草30克， 廣木香5克，伍劑后腹痛減，泄下粘液便，但已不出血，繼原方伍劑，腹痛告瘥。但便次2次／日，繼以理中湯合并清腸藥物治療35劑，自 覺癥狀消失，并經X片鋇灌腸示結腸未見明顯器質性病變。至今追訪二年，未再復發。 例三 張伯臾治便血案（選自《張伯臾醫案》） 毛某某，男，18歲。胃脘痛已七載，每逢冬春時發作。一周來，胃脘疼痛，夜間較劇，吞酸泛惡，便血色黑，苔白質淡，脈細。統藏 失職，血不歸經，下滲大腸則為便血。擬《金匱》黃土湯剛柔溫清，和肝脾以止血。 黨參12克 炒白術9克 熟附片9克（先煎） 熟地12克 炒黃芩9克 阿膠9克（烊沖） 仙鶴草30克 灶心土30克（包） 服四劑，大便隱血轉為陰性。 【按語】 血熱妄行，血從口鼻而溢，則為鼻衄、吐血、咯血等癥，治當涼營泄熱，犀角地黃湯之例也；陽虛血不安位，血液迷失故道，而為遠 血，大便色亮如漆，治宜溫經攝血，黃土湯之例也。一清一溫，遙相對峙，正教人以法度也。 |
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