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【編者按】2014 年 3 月 25 日，英國學會聯合會（Joint British Societies, JBS）發布了最新心血管疾病預防推薦指南（JBS3），強調了終身心血管事件風險這一概念，對預防心血管疾病有著重大的意義。本文為 JBS3 指南推薦概述。 執行摘要： 1. 心血管事件與危險因素相關，心血管結局由共同存在的危險因素聯合作用決定，而非單一高危險因素； 2. 強調整體上預防心血管疾病； 3. 強化降低 CVD 患者及 CVD 高危患者危險因素； 4. 現階段預防指南基于短期（10 年）心血管風險評估，該評估方法有助于絕對風險最高人群獲得最佳收益 5. 強調終身心血管事件風險評估 6. 采用新心血管風險計算器識別短期心血管風險較低而終身風險較高的人群 7. 新危險評估和管理指南適用人群廣泛 8. 新指南及風險計算器評估人群年齡包括 40-74 歲 一般推薦： 1. 除外已經確診 CVD 或其他高危疾病患者（>40 歲糖尿病、慢性腎臟并 3-5 期或家族性高膽固醇血癥），對所有人群進行 10 年和終身 CVD 評估 2. 將非空腹總膽固醇和高密度脂蛋白（HDL）納入心血管風險評估計算； 3. 優先選擇非 HDL 作為降脂目標； 4.CVD 或 CVD 高危人群（>40 歲糖尿病、慢性腎臟并 3-5 期或家族性高膽固醇血癥）強化改善飲食、生活方式和藥物治療 5. 終身心血管風險顯著增高人群進行飲食、生活方式干預、部分人群藥物治療 風險評估模型優化推薦： 1. 不推薦在初級預防中使用非侵入性影像學檢查亞臨床動脈粥樣硬化作為心血管風險的評估 2. 現階段發現的新的生物標志物不能取代或增加現有初級預防中 CVD 風險評估指標； 3. 除了篩選家族性高膽固醇血癥，不推薦基因變異篩查用于初級預防 CVD 風險評估。 生活方式推薦：包括吸煙、飲食和體育鍛煉三個方面的推薦 吸煙 1. 指導如何戒煙 2. 強調早期戒煙的獲益， 3. 通過行為干預、藥物治療或聯合治療達到戒煙的目的， 4. 主動或被動吸煙均對有心臟或呼吸道疾病人群有害 5. 根據 NICE 公共衛生指南指導孕婦戒煙 飲食 1. 飽和脂肪酸攝入量少于 10% 總脂肪攝入量含量 2. 用多不飽和脂肪酸代替飽和脂肪酸 3. 保證蔬菜和水果的攝入 4. 鹽攝入量 <6 g/day 5. 酒精攝入男性每周小于 21 個單位，女性小于 14 單位 6. 避免或減少攝入高反式脂肪酸食物或富含熱量的食物 體育鍛煉 1. 增加體育鍛煉對減少 CVD 風險非常重要 2. 強調步行等適當強度的日常有氧運動，每周至少 150min 或高強度運動 75 分鐘 / 每周 兒童和成人肥胖推薦： 關于兒童和年輕人肥胖管理的方案需要考慮“終身風險”信息，可能需要在產后早期進行干預，并且定期監督兒童體重和實施家庭指導 血脂推薦： 將非空腹總膽固醇和高密度脂蛋白（HDL）納入心血管風險評估計算，非 HDL 將代替 LDL-c 成為臨床實踐和臨床研究指標 所有高危患者需接受專業生活方式指導 推薦降脂藥物適用人群： CVD 患者、CVD 高危人群（>40 歲糖尿病、慢性腎臟并 3-5 期或家族性高膽固醇血癥）、10 年心血管疾病高危人群（按 NICE 指南界定值）和終身心血管風險高危人群 推薦他汀藥物治療 現階段仍不支持升高 HDL-c 降低心血管風險。 血壓推薦： 門診血壓持續升高≥140/90 mm Hg 懷疑高血壓 推薦動態血壓監測確診高血壓 所有高危患者接受專業生活方式指導 門診血壓 >160/100 mm Hg，24 小時動態血壓平均 >150/95 mm Hg（2 級高血壓）應接受藥物治療。 門診血壓 >140/90 mm Hg 但 <160 100=""mm="">135/85 mm Hg（1 級高血壓），并且已確診 CVD、高血壓靶器官損傷、糖尿病、CKD 或 JBS3 終身風險評分高危人群應該接受降壓治療 1 級高血壓無 CVD、高血壓靶器官損傷、糖尿病、CKD 或 JBS3 終身風險評分顯著增高人群應干預生活方式，并且監測血壓變化和評估終身風險以制定進一步治療計劃 根據現行 NICE 指南選擇降壓藥物 大多數患者需要聯合用藥 噻嗪類利尿劑可作為 CCB 類藥物的替代，特別是對于 CCB 不耐受或心衰患者，β阻滯劑不作為降壓藥物首選 懷孕婦女和計劃懷孕婦女降壓治療應按照 NICE 懷孕高血壓指南。 CVD 以及心梗后和卒中管理推薦： 一般推薦 1. 所有確診 CVD 患者，推薦針對危險因素的強化治療方案，包括生活方式干預和藥物治療進行二級預防（基于 NICE、SIGN 和 ESC 指南） 2. 他汀治療以血脂越低越好為準則，非 HDL-c 至少 <2.5 mmol/L（相當于 LDL-c <1.8 mmol/L） 心梗后推薦 1. 抗血小板治療 （1）推薦心梗后使用低劑量（75-100mg）阿司匹林抗血小板治療 （2）阿司匹林不耐受患者選用氯吡格雷 75mg 代替 （3）針對 ACS 患者，推薦更強效的抗血小板藥物（如 prasugrel 或 ticagrelor）聯合阿司匹林雙聯抗血小板治療 （4）推薦雙聯抗血小板治療 12 個月 2. 降脂治療 （1）所有心梗后患者強化他汀治療 （2）他汀治療以血脂越低越好為準則，非 HDL-c 至少 <2.5 mmol/L （相當于 LDL-c<1.8 mmol/L） 3. 推薦β阻滯劑、ACEI/ARB 和醛固酮拮抗劑用于心梗后治療 卒中后推薦 1. 降低血壓 發生腦血管意外患者血壓控制最佳值尚不明確，但推薦血壓控制在 <130/80 mm Hg，注意避免降壓過于迅速，降壓治療應在急性時間 1-2 周內啟動。 2. 降低血脂 （1）推薦缺血性卒中患者使用他丁治療，應該卒中 2 周后啟動，但對于已經接受他汀治療的患者不需要停止使用 （2）既往有出血性卒中患者避免使用他丁治療，尤其是血壓控制不當的患者 3. 抗血栓治療 （1）非房顫患著，推薦缺血性卒中患者按照 NICE 指南抗栓治療 1）急性缺血性卒中后，立即阿司匹林 300mg 治療 2 周，然后改為氯吡格雷 75mg 維持治療。對于氯吡格雷不耐受或禁忌患者，可選用潘生丁和阿司匹林作為替代，對于氯吡格雷和阿司匹林均不耐受或禁忌患者，推薦單獨使用潘生丁。 2）短暫性腦缺血患者，潘生丁 200mg ，2/ 日聯合阿司匹林 75-150mg，1/ 日可代替氯吡格雷，對于阿司匹林不耐受或禁忌患者，推薦單獨使用潘生丁 （2）房顫患者（瓣膜性或非瓣膜性），TIA 或缺血性卒中患者： 1）服用口服抗凝藥華法林或服用新型口服抗凝藥，控制 INR 為 2.5； 2）排除腦出血后方可予以口服抗凝藥治療 3）不推薦竇性心律患者服用口服抗凝藥，除非診斷為心源性血栓 外周血管疾病（PAD）推薦： 1.PAD 患者強化他汀治療和血壓管理 2.PAD 患者進行糖尿病和慢性腎臟病篩查 3. 鼓勵 PAD 患者運動 4.PAD 患者首選氯吡格雷作為初始抗血小板藥物 1 型糖尿病和 2 型糖尿病推薦： 1．1 型糖尿病 （1）降脂 1）所有 1 型糖尿病患者接受專業生活方式指導，他汀治療應在以下類型 1 型糖尿病患者中啟動 2）年齡≥50 歲 3）大多數 40-50 歲患者，除非糖尿病病程少于 5 年，沒有其他 CVD 危險因素 4）年齡 30-40 之間且有以下特征：糖尿病病史長（20 年）且血糖控制差（HbA1c>9%），持續性蛋白尿（>30mg/d）或 eGFR<60 tc="">5mmol/L 且 HDL-c 降低 （男性 <1 mmol/L，女性 <1.2 mmol/L ）或中心性肥胖或早發 CVD（<50 歲）家族史 5）年齡 18-30 歲，持續蛋白尿 （2）降壓 1）血壓維持在 130/80 mm Hg，小于 40 歲且持續微量蛋白尿患者 120/75–80 mm Hg 2）首選 ACEI 類藥物 （3）阿司匹林 1 型糖尿病患者 CVD 初級預防不需要使用阿司匹林 （4）血糖控制 HbA1c 目標值 48-58mmol/L 2.2 型糖尿病 （1）降脂 1）所有 2 型糖尿病患者都應接受專業生活方式指導 2）推薦所有大于 40 歲 2 型糖尿病患者使用他丁治療 3）推薦合并 CVD，持續性蛋白尿或慢性腎臟病 eGFR 30–60 mL/min 糖尿病患者強化他汀治療，非 HDL-c 未達標患者也推薦強化他丁治療 4）40 歲以下 2 型糖尿病患者合并持續蛋白尿，eGFR<60 mL/min、增生性視網膜病變等推薦他汀治療 5）不推薦貝特類降脂藥用于 2 型糖尿病患者 CVD 預防 （2）降壓 1）推薦大多數 2 型糖尿病患者收縮壓控制在 130mmHg 左右 2）血壓降低程度是減少 CVD 風險最關鍵因素 3）ACEI 和 ARB 抑制蛋白尿進展，減少腎臟不良結局 4）不推薦 ACEI、ARB 和直接腎素抑制劑的任何形式的聯合使用 （3）血糖控制 1）HbA1c 減少 0.9%，心血管事件減少 9% 2）年輕 2 型糖尿病患者預后差，推薦早期強化降糖，減少心血管危險因素，，但年老患者和 / 或 CVD 患者不適宜強化降糖治療 3）強化降糖益處不如降壓和他汀治療 （4）阿司匹林 不推薦 2 型糖尿病患者 CVD 初級預防使用低劑量阿司匹林。 慢性腎臟病推薦： 1.CKD 患者使用 JBS3 風險計算器指導治療危險因素 2. 高血壓 1）CKD3-5 期患者，合并或不合并糖尿病，維持收縮壓 <140 mm Hg，舒張壓 <90 mm Hg 2）CKD 患者，合并或不合并糖尿病，尿蛋白大于 30mg/d，推薦收縮壓 <130 mm Hg，舒張壓 <80 mm Hg 3）所有降壓藥物對 CKD3-5 期患者均有效 3. 血脂 推薦他汀治療用于所有 CKD3-5 期患者 4. 阿司匹林 不推薦 CKD 患者初級預防常規使用阿司匹林 慢性炎癥性疾病： 1. 類風濕性關節炎患者 CKD 風險較高 2. 強化 RA 患者傳統 CVD 風險因素管理 3. 推薦最小有效劑量糖皮質激素減少 CVD 風險 4. 傳統 NSAID 藥物聯合胃保護藥物優于選擇性 COX-2 抑制劑 5. 采用臨床判斷決定其他自身免疫疾病患者的風險 慢性阻塞性肺疾病 / 睡眠呼吸暫停: 1. 所有肥胖或超重 OSAHS 患者應該減輕體重 2.OSAHS 患者應該接受持續正壓通氣治療 3. 采用 JBS3 風險計算器評估此類患者 CVD 危險因素 實施推薦： 1. 所有 CVD 患者均應接受循證的預防 / 康復項目，改善生活方式，管理危險因素并且接受藥物治療 2. 全國范圍內開展篩選家族性高膽固醇血癥項目 3. 根據 JBS3 指南和英國 NHS 健康檢查指南更好的促進初級預防中生活方式的改善，包括制定針對短期心血管風險較低但終身風險較高的個人的 CVD 預防策略。 編輯： 沈亮 |
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