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(方組、臨證參考用量)豬苓9g 茯苓9g 澤瀉9g 阿膠 9g、滑石9g 上5味，以水800ral，先煮四味，取400ral，去滓，再下烊 化阿膠，溫服，日 3次，每次140ml。 (功效)清熱利水，育陰生津。 (主治} 主證：渴欲飲水，小便不利，發熱，脈浮，舌質紅，苔水滑。 副證：心煩不得眠，或咳，或嘔，或下利，脈細數。 (臨證加減) 1．熱淋：加篇蓄、通草、瞿麥，以清熱通淋。 2．血淋、血尿：加白茅根、大小薊、大黃炭、仙鶴草，以 涼血止血。 3．急性泌尿系感染，陰虛有熱：尿色深，加連翹、蒲公英 敗醬草、土茯苓，以清熱利濕。 4．急性腎盂腎炎陰虛型：加旱蓮草、女貞子、三七粉，以 滋陰涼血、止血。 5．腎結核陰虛：加生地、天冬、麥冬、元參、五味子、太 子參等滋陰涼血之味。 6．豬苓湯加減治療反復發作性尿路感染：以豬苓湯加減， 治療抗生素療效不佳，反復發作的尿路感染病人，方以旱蓮草易 阿膠養陰止血，并加入蒲公英，半枝蓮加強抗菌消炎。[江蘇中醫， 1994，(1)：16] 7．豬苓湯化裁在腎系疾病的臨床應用：以豬苓湯化裁，治 療急慢性腎小球腎炎、腎病綜合征及慢性腎功能衰竭等腎臟疾 病。對腎小球腎炎，配合五苓散、真武湯、六味地黃丸加減；腎 病綜合征全身水腫者，合五皮飲驅逐水濕，效果顯著。[古方新甩 蘭州：甘肅人民出版社，1982：91] 8．豬苓湯加味治療乳糜尿；用豬苓湯加萆薢、黃柏、瞿麥、 生地、仙鶴草、白茅根，效果顯著。[中國農村醫學，1990，cs，：33] 9．豬苓湯加減治療肝硬化腹水：藥用生白術30~60g，豬苓、 茯苓各12~25g。氣滯濕阻加柴胡疏肝散、平胃散；泛吐清水加半 夏、干姜；腹脹甚加木香、砂仁、地蛄螻、大腹皮等；夾熱加白 茅根、車前草；濕熱蘊結加黃芩、黃連、知母、大黃、板藍根、 山梔、虎杖、茵陳、枳實、厚樸、陳皮、砂仁；脾虛濕困加香砂 六君子湯、薏苡仁；肝腎陽虛加附子理中湯、濟生腎氣丸；便溏 加芡實、蓮子、扁豆或四神湯；肝腎陰虛加一貫煎、白茅根、冬 瓜皮、葫蘆瓢、車前草；鼻衄、齒衄加水牛角、茜草、生地；肝 脾大加土鱉蟲、水蛭、三棱、莪術、桃仁或大黃廑蟲丸；血白細 胞低重用黃芪、黃精、當歸；紅細胞、血小板低加鹿角膠、阿膠、 龜板、鱉甲等。頑固腹水用雙氫克尿塞25-50mg，安體舒通20- 40mg，均每日3次口服，用3-5曰，間隔3-5日；并補充血漿、 白蛋白、鮮血。有感染用抗生素。腹水消失后用復肝湯(含黨參、 黃芪、黃精、鱉甲、龜板、生地、丹參、桃仁、土鱉蟲、制大黃、 虎杖、郁金、白術、云苓、板藍根、茵陳。劑量酌情而定)，穩定 后以蜜丸鞏固。 10。豬苓湯加減治療肝硬化腹水：藥用豬苓，阿膠(烊兌) 各20g，茯苓25g，澤瀉、車前子(包煎)各15g。氣虛加白參、 黃芪、白術、大棗；血虛加白芍；陰虛加龜板、鱉甲、枸杞子； 陽虛加肉桂、干姜；血瘀加丹參、郁金。每日1劑水煎分4次 服。[湖南中醫雜志，1996，ts，：16] 11．豬苓湯加味治療干燥綜合征：用豬苓湯加天花粉、天仙 藤治療繼發性口眼干燥綜合征，8周為工個療程。其依據是本綜 合征屬中醫“燥證”范疇，病機以初傷胃津，繼灼腎液，兼夾濕 熱為特點，這種燥濕兼具的病機模式恰與豬苓湯相似。[中國醫藥 學報，1994，(6)：30] 12。豬苓湯治療流行性出血熱休克期報道：豬苓湯組，口服 豬苓、澤瀉、阿膠各30g，茯苓15g，適當補給不同濃度晶體液 和葡萄糖液．[中醫雜志，1982，c6，；34] 13。豬苓湯治頑固性嘔吐：陰傷而水熱互結，氣化不利則小 便不爽，津液不布則渴欲飲水。陰虛火旺，水火失濟，心腎不 交，則見心煩不得眠。若水邪下漬腸道，則可見下利；上千胃 腑，則可見嘔逆；上犯于肺，又可見咳。下利、嘔、咳皆因水邪 流竄所致，而主證則不離小便不利，渴欲飲水與心煩不得眠。 14．本方去澤瀉、阿膠、滑石，加白術，治“嘔吐而病膈 上，后思水者，解急與之，思火者，”名豬苓散．[金匱要略] 15.同名異方四首 (1)豬苓湯：豬苓、茯苓、滑石、澤瀉、升麻，治白痢。[沈 氏耳生書] (2)豬苓湯：豬苓、茯苓、白術各等份，為末，飲調方寸 匕，日三。治嘔吐而病在膈上，后思水解，急與之，思水者，此 湯主之．[赤水玄珠] (3)豬苓湯：豬苓、滑石、澤瀉、阿膠各等份，水煎．阿膠 烊化，食前溫服。治淋瀝。[濟生拔粹] (4)豬苓湯：豬苓、黃芩、炒大黃、梔子、樸硝各一兩，為 粗末，每服五錢匕，水煎，空腹服，治脾黃。 文蛤散 (方組、臨證參考用量)文蛤15g 研細末，服3~5g，以沸湯50ml沖化，每日 3次。 (功效)清表熱，行皮水。 (主治)潠灌之后，彌更益，肉上粟起，意欲飲水，反不渴， 脈弦細。 注：潠灌者，潠為之外澆冷水，灌為內飲冷水。潠灌乃古代 之物理療法。 (臨證加減) l．文蛤散治療消渴：曾使用治療消渴病的常規藥方，如人 參白虎湯、金匱腎氣丸等，效果不太理想。根據“吐后渴欲得水 而貪飲者，文蛤湯主之，兼主微風脈緊頭痛”之記載，又查閱 《本草綱目》關于文蛤的記述：“文蛤其味酸咸，斂肺止血，化 痰，止渴，收汗，其氣寒，能散熱毒瘡腫，其性收，能除泄痢濕 爛”。故大膽把文蛤湯試用于糖尿病患者，效果頗佳． 2。文蛤散的臨床應用：本方藥性咸寒，一一脾虛有寒，大便稀 溏者投之非宜。文蛤具有清熱生津，軟堅化結之功，咸能軟堅散 結，故用于癭瘤、瘰疬、痰核和其他無名腫毒等癥；寒能清熱利 濕止渴，故能療肺熱喘嗽，水腫脹滿，消渴和小便不利等癥。將 此方用于①消渴：渴飲水不止之消渴癥，病屬肺胃有熱而渴者。 ②痰熱咳喘：曾用貝母瓜蔞散加黛蛤散，治療嗆咳，干咳或咳痰 不爽，氣逆喘促，咽喉不利之急、慢性氣管炎，均能收到效果。 ③消痰核，治癭瘤：用于結節性甲狀腺腫等病，常配伍昆布、海 藻、海螵蛸、貝母等。 [張仲景藥法研究．北京：科學技術文獻出版社， 1984：460] 3．文蛤散加味的臨床應用：本方藥只一味，張仲景將其用 于消渴癥，現臨床常將其配瓜蔞、川貝母，以清化熱痰，故用于 熱咳、燥咳；伍昆布、海藻、海螵蛸、法半夏、浙貝母等，以消 痰核、瘰疬；配合豬苓、澤瀉、木通、滑石、茯苓、通草等，以 清熱利濕；加麥冬、花粉、石斛、蘆根等，以清熱生津止渴。[實 用經方集成．北京；人民衛生出版社，1996] ' ． 4．文蛤散加味治療咳喘：楊百蔸教授常將此方用于痰熱咳 喘，認為蛤粉具有軟堅化痰清熱之功，但很少單獨使用，常與清 肺化痰的瀉白散、清氣化痰丸、麻杏石甘湯、貝母瓜蔞散等聯合 使用，療效甚佳。[實用經方集成．北京：人民衛生出版社，1996：439] 第五節 陽明病兼變證的辨治(221--237) 一、陽明病攻下與多汗的辨證(221--224) [原文] 陽明病。脈浮而聚，咽燥口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒反惡熱，身重。若發 汗則躁，心憒憒，反譫語。若加溫針，必怵惕，煩躁不得眠。若下之。則胃中空 ． 虛，客氣動膈，心中懊儂，舌上胎者，梔子豉湯主之。(221) 肥梔子十四枚．擘 香豉四合．錦裹 上二味，以水四升，煮梔子取二升半，去滓，內豉，更煮取一升半，去滓。分二 服，溫進一服，得快吐者，止後服。 若渴欲飲水，口乾舌燥者，白虎加人參湯主之。(222) 知母六兩 石膏一斤，碎 甘草二兩。炙 粳米六合 人參三兩 上五味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，溫服一升， 日三服。 若脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。(223) 豬苓去皮 茯苓 澤瀉 阿膠 滑石碎，各一兩 上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，內阿膠烊消，溫服七合， 日三服。 陽明病，汗出多而渴者，不可輿豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯復利其小便故也。 (224) [詞解] (1)憒憒(kui潰)：<集韻)“心亂也”。形容心中煩亂不安之狀。 (2)怵惕(cho ti觸剔)：怵，恐也。惕。憂懼也。怵惕，即驚懼恐慌。 (3)客氣：指外邪，此處指熱邪。 (4)胎：即苔。 [提要] 陽明病，誤下后可能．出現的三種變證及豬苓湯的治禁。 [釋義] 本節四條原文描述了類似于陽明經腑同病的證候，不能用發汗、溫針及攻 下的方法治療。如誤用攻下法，則可能出現變證，如變為梔子豉湯證，或白虎加人參湯 證，或豬苓湯證等。證見發熱汗出，不惡寒，反惡熱，表示表證已罷，熱盛于里，邪熱 迫津汗出，無論陽明經證抑或腑證均可見此證候，這是陽明病的熱型，亦即陽明病外 證。同時見脈浮而緊，此脈浮是里熱外揚，多見于陽明經熱盛，脈緊是邪熱成實，或有 宿食積于腸胃，邪熱阻滯氣機，可見腹滿；由于肺與大腸相為表里，腸胃實結氣阻，則 肺氣為之不利，氣逆而喘。咽燥口苦乃因胃熱上炎。身重是陽明經熱盛，氣血流行不暢 而致。由此可見221條描述的是陽明經腑同病。本證不屬表證，故不能用汗法治療。誤 汗則徒傷津液，致熱邪更盛，熱擾心神，可見煩躁，心神不安，譫語。若誤用溫針，是 以熱治熱，犯實實之戒。若用攻下，其誤治后果比上述兩種要輕，蓋原有腑實證因攻下 而有所減；然原有陽明經熱尚未盡去，根據無形邪熱的輕重及主要侵犯的病變部位不 同，可產生不同的變證。 如熱邪隨攻下而大部分已去，郁熱留擾胸膈和胃，可見心中懊儂，舌上生苔，或 黃，或黃白相兼，治宜清宣郁熱，和胃除煩，用梔子豉湯。 若攻下后腑實雖去，然陽明經熱亢盛，熱傷氣分，耗損津液，癥見口渴欲飲， 口 干，舌燥，伴有身大熱，汗大出，脈洪大，治宜用白虎加人參湯，大清里熱，益氣生 津。 若攻下后，邪熱減而未盡，余熱阻礙氣機，致三焦氣化失司，水氣停留，證屬水熱 互結，陰液受損，癥見發熱脈浮，口渴欲飲，小便不利，宜用豬苓湯清熱利水，滋陰潤 燥。 224條指出了豬苓湯的使用禁忌。豬苓湯雖有清熱養陰作用，但利水功能是主要 的，因此，凡不屬水熱互結，即沒有水氣內停，只是表現為熱盛迫津汗出，熱耗津液之 口渴、小便不利者，不能誤用豬苓湯。豬苓湯證和白虎加人參湯證病機上均存在里有熱 邪，陰津受損的情況，但豬苓湯證邪熱不如白虎加人參湯證重，因此，發熱、汗出、口 渴的程度較輕。從口渴一癥的表現上看，亦有區別，白虎加人參湯證多為外感熱病急性 階段，以津液的急性受損為主，表現為大煩渴不解， 口舌干燥，而豬苓湯證多為外感病 后期，病勢較緩，多表現為口渴欲飲或口渴不欲多飲，舌紅少苔等。此外，里熱亢盛所 致的小便不利，表現為小便短赤，豬苓湯證的小便不利多伴浮腫等停水癥狀。 豬苓湯證與五苓散證均屬病邪與水氣互結，三焦氣化失司，均見小便不利， 口渴， 發熱，脈浮等癥，然五苓散證為寒邪寒證，可兼表未解，由于一部分寒邪入里，影響膀 胱氣化，水氣內停，故五苓散證口渴乃因氣化失司，津不上承所致，表現為口渴或渴不 欲飲，或水入則吐。豬苓湯證為熱邪熱證，且有傷陰，多見于外感病后期，一般不兼表 證。 [選注] 成無己：脈浮發熱，為邪在表；咽燥口苦，為熱在經；脈緊腹滿而喘，汗出，不惡 寒，反惡熱，身重，為邪在里。此表里俱有邪，猶當和解之。若發汗攻表，表熱雖除， 而內熱益甚，故躁而憒憒，反譫語，憒憒者，心亂。經日：榮氣微者，加燒針則血不 行，更發熱而躁煩。此表里有熱，若加燒針，則損動陰氣，故怵惕煩躁不得眠也；若 下，里熱雖去，則胃中空虛，表中客邪之氣乘虛陷于上焦，煩動于膈，使心中懊儂而不 了了也。舌上胎黃者，熱氣客于胃中；舌上胎白，知熱氣客于胸中，與梔子豉湯，以吐 胸中之邪。 此(指223條一筆者注)下后，客熱客于下焦者也，邪氣自表入里，客于下焦，三 焦俱帶熱也。脈浮發熱者，上焦熱也；渴欲飲水者，中焦熱也；小便不利者，邪客下 焦，津液不得下通也。與豬苓湯利小便，以瀉下焦之熱也。((注解傷寒論。辨陽明病脈 證并治)) 柯韻伯：脈證與陽明中風同。彼以惡寒，故名中風，此反惡熱，故名陽明病。陽明 主肌肉，熱甚無津液以和之，則肉不和，故身重，此陽明半表半里證也。邪已入腹，不 在營衛之間，脈雖浮，不可為在表而發汗；脈雖緊，不可以身重而加溫針；胃家初實， 尚未燥硬，不可以喘滿惡熱而攻下，若妄下之，則腎液虛，故躁；心液亡，故昏昧而憒 憒；胃無津液，故大便燥硬而譫語也。若謬加溫針，是以火濟火，故心恐懼而怵惕。土 水皆因火侮，故煩躁而不得眠也。陽明中風，病在氣分，不可妄下。此既見胃實之證， 下之亦不為過，但胃中以下而空虛，喘滿、汗出、惡熱、身重等證或罷，而邪之客上焦 者，必不因下除，故動膈而心中懊儂不安也。病在陽明，以妄汗為重，妄下為輕。舌上 苔句，頂上四段來，不惡、反惡，皆由心主；憒憒、怵惕、懊儂之象，皆心病所致，故 當以舌驗之。舌為心之外候，心熱之微甚，與苔之厚薄，色之淺深，為可征也。 上條根首條(指221條一筆者注)諸證，此條又根上文(指222條一筆者注)飲水 來。連用五“若”字，見仲景設法御病之詳，梔子豉湯所不及者，白虎湯繼之，白虎湯 不及者，豬苓湯繼之，此陽明起手三法。所以然者，總為胃家惜津液，既不肯令胃燥， 亦不肯令水浸入胃。((傷寒來蘇集．傷寒論注．陽明脈證)) 錢天來：舌上苔，……當是邪初入里，胃邪未實，其色猶未至于黃黑焦紫，必是舌 中微黃耳。(<傷寒溯源集。陽明上篇>) 汪苓友：此條病，(指223條一筆者注)，本接前第一條白虎加人參湯證，而伸言之 也。成注云，此亦“下后邪熱客于下焦之證”，陽明病誤下，胃中空虛，上焦受傷，與 下焦何與?蓋下后則胃中津液亡，而燥渴欲飲水。但渴未甚而與之水，水不能消，積于 下焦，小便因而不利。其脈浮者，非風邪在表之脈浮，乃熱邪傷氣之脈浮也。夫熱傷陽 明血分則潮熱，熱傷陽明氣分，仍發熱。故與豬苓湯，以專清里熱，利小便，而脈浮發 熱自愈，此又陽明病利小便之一法也。或曰渴欲飲水，與白虎湯證相同，且也白虎湯 證，亦未嘗云小便利，茲何因其小便不利，即改用豬苓湯也?余答云：白虎湯證即有小 便不利者，但病人汗出多，水氣得以外泄，今觀下條云：汗出多，不可與豬苓湯，乃知 此證其汗亦少，汗與尿俱無，則所飲之水，安得不停?故用豬苓湯上以潤燥渴，下以利 濕熱也。或又問云：病人既停水濕，何以猶見燥渴?余又答云：今人病熱，大渴引飲， 飲愈多，則渴愈甚。所飲之水既多，一時小便豈能盡去，況人既病熱，則氣必偏勝，水 自趨下，火自炎上，此即是水濕停而燥渴之征。(<傷寒論辨證廣注。辨陽明病脈證并治 法)) 陸淵雷：經文“渴者”下，當有“雖小便不利”五字，言小便不利之由于汗多胃燥 者，不可與豬苓湯。蓋豬苓湯之主證為小便不利或淋瀝，雖不渴亦可用。若無此五字， 似渴為豬苓湯之主證矣。((傷寒論今釋．陽明篇)) [評述] 歷代醫家對本節四條原文的闡述各有見解，成氏、柯氏解釋了本證的病 理，治療上不宜用發汗、溫針及攻下，柯氏提出的“病在陽明以妄汗為重，妄下為輕” 的論點，頗合臨床實際。柯氏云：“總為胃家惜津液，即不肯令胃燥，亦不肯令水漬入 胃”乃發前人所未發，啟迪后學。汪氏論及豬苓湯證與白虎湯證的鑒別頗有見地，然豬 苓湯證停水乃因口渴飲水過多所致，似不妥貼。成氏謂豬苓湯證“三焦俱帶熱”，“邪客 下焦”于理于實尚屑可取。陸氏對224條補出“渴”下當有“雖小便不利”五字，對明 確豬苓湯證主癥及與陽明里熱亢盛證的鑒別，大有裨益，可資借鑒。 [治法] 清熱利水養陰。 [方藥] 豬苓湯方。 [方義] 豬苓湯中豬苓、茯苓、澤瀉、滑石均有利水功能，其中豬苓、茯苓甘平， 淡滲利水，澤瀉、滑石性寒利水而兼有清熱作用，阿膠養陰潤燥，因此本方以利水為 主，兼能清熱養陰。此種宣通氣機不用溫藥，而以利水為主的方式，對于停水兼里熱傷 陰證尤宜，使利水而不傷津液，養陰而不滯膩，清熱而無寒凝之弊。 [方論選] (醫宗金鑒>引趙羽皇云：蓋傷寒表虛，最忌亡陽，而里虛又患亡陰。亡陰者，亡 腎中之陰與胃家之津液也。故陰虛之人，不但大便不可輕動，即小水亦忌下通，倘陰虛 過于滲利，則津液反致耗竭。方中阿膠質膏，養陰而潤燥；滑石性滑，去熱而利水。佐 以二苓之滲泄，既疏濁熱而不留其壅瘀，亦潤真陰而不苦其枯燥，是利水而不傷陰之善 劑也。故利水之法于太陽而用五苓者，以太陽職司寒水，故加桂以溫之，是暖腎以行水 也。于陽明、少陰而用豬苓者，以二經兩關津液，特用阿膠滑石以滋之，是滋養無形以 行有形也。利水雖同，寒溫迥別，惟明者知之。(<醫宗金鑒．訂正仲景全書．傷寒論注。 辨陽明病脈證并治)) 柯韻伯：……二苓不根不苗，成于太空元氣，用以交合心腎，通虛無氤氳之氣也。 阿膠味厚，乃氣血之屬，是精不足者，補之以味也。澤瀉氣味輕清，能引水氣上升，滑 石體質重墜，能引火氣下降，水升火降，得既濟之理矣。且豬苓阿膠，黑色通腎，理少 陰之本。茯苓滑石白色通肺，滋少陰之源。澤瀉、阿膠咸先入腎，培少陰之體。二苓、 滑石淡滲膀胱，利少陰之用，皆滋陰益氣之品，是君火之下，陰精承之也。以此滋陰利 水而升津，諸證自平矣。(<傷寒來蘇集．傷寒附翼．豬苓湯)) [點評] 趙氏論本方與五苓散之功效異同及相應主治病證的區別，頗為允當。柯氏 釋本方不僅能利水，且能使津升火降，交合心腎有獨到之處。 [臨床應用] (1)張仲景對本方的應用 1)用于陽明病下之后水熱互結兼傷陰證，見223條。 2)用于少陰病余熱傷陰，水氣停留者，見319條。 3)(金匱要略。消渴小便不利淋病)，用本方治口渴，小便不利者。 (2)后世醫家對本方的應用 1)<類聚方廣義>用本方治小便不利或淋瀝，渴欲飲水者。 2)(皇漢醫學)用本方治療淋證，全身水腫，氣腫等。 3)(醫方集解)用本方通治濕熱黃疸口渴，溺赤。 (3)現代應用 1)泌尿系統：谷氏等統計分析了古今中外醫案119例，說明豬苓湯主要用于內傷 雜病患者的治療，絕大多數為泌尿系統疾病，如腎炎、腎盂腎炎、膀胱炎、前列腺炎、 尿道炎等。張氏報導用豬苓湯治療尿頻急、尿道澀痛伴發熱， 口渴，腰酸痛的急性 泌尿系感染，辨證屬陽明熱邪，深入少陰，陰虛停水，服湯3劑而愈。又治腎結石癥見 小便頻少，舌紅，脈細數，服豬苓湯5劑而愈。何氏介紹用豬苓湯治療腎盂腎炎多 年，急性發作，尿頻尿急，發熱口渴，舌燥質紅，脈細數，5劑后諸恙悉除，說明豬苓 湯疏泄熱邪水濕之氣，并能滋養其真陰，故令熱除渴止而愈。 2)呼吸系統：感冒發熱，多日不愈，則外邪易化熱入里，與水互結，導致濕熱留 困，并傷及陰液，用豬苓湯可獲良效。張氏報導治療一感冒發熱惡寒患者，二周不愈， 出現少腹里急，小便短赤，舌紅苔薄黃，用豬苓湯加連翹、蘆根2劑熱退尿暢。李氏 治療一患者因受雨淋后發熱頭痛，多日不退，邪熱傷陰并內傳下焦，出現小便黃短，舌 紅苔黃，脈浮滑，用豬苓湯加丹皮、地骨皮1劑后汗出熱退大半，再守方加麥冬、沙參 3劑而愈(5)。 3)消化系統：濕熱內停腸胃致泄瀉，病延不愈則傷陰，豬苓湯清熱利濕養陰，于 證相合，故療效頗佳。李氏治一患兒泄瀉如水， 日 10余次，7天不愈，納呆，精神差， 舌光絳無苔，脈弦細數，用豬苓湯加味，3劑癥除而愈。張氏用豬苓湯加黨參治療小 兒腸炎，泄瀉日十余次，口渴引飲，尿少而黃，舌紅，苔黃膩，脈沉細數，證屬氣陰兩 虛，水熱偏滲后陰，服湯2劑尿量增多，糞轉干，原方加扁豆、谷芽，續進2劑，病即 霍然。 4)傳染病：王氏報導用豬苓湯加味治療絲蟲病乳糜血尿10例，其辨治要點是：病 程短，尿血鮮紅者為熱盛；伴有血絲或血塊，排尿阻塞為挾瘀；病程長， 日久不愈，尿 血淡紅為虛。其治療皆以豬苓湯為基礎方，屬熱者佐以清熱涼血止血；挾瘀者佐以活血 化瘀止血；病久轉虛者，佐以健脾腎，固攝統血。10例患者服藥后均獲臨床治愈，服 藥最少者6劑，最多者21劑，平均服藥8劑。王氏認為治療乳糜血尿，是取豬苓湯利 水滋陰，清熱止血之功，加入萆蘚、黃柏、篇蓄、瞿麥等，以助二苓、澤瀉之清熱利 尿；配以生地、仙鶴草、白茅根等，以助阿膠滋陰涼血止血，故豬苓湯加味治療效果較 好。張氏用豬苓湯加生地、小薊、梔子炭治療鉤端螺旋體病后遺癥尿血患者，癥見 尿血，莖中不適，少腹脹滿，按之痛，舌紅苔薄黃，脈細數，服藥5劑，血止而愈。 (4)醫案選錄 1)尿濁。趙x×，女，64歲。3年前曾患慢性腎盂腎炎。5天前，曾腰部酸痛， 小便混濁如米泔水，有時夾有小血塊，服西藥不見好轉。現仍腰酸腿軟，尿頻不疼，尿 液混濁乳白，易沉淀，雜有小血塊，頭昏耳鳴，五心煩熱，口干欲飲，飲不解渴，舌質 晦淡而紅，苔薄黃而膩，脈沉細而數。綜上脈證，斷為腎陰虧虛，陰虛有熱，水氣內停 之證。擬滋陰、清熱、利水法，宗豬苓湯。處方：豬苓30g、茯苓30g、澤瀉30g、滑 石30g、阿膠30g(烊化，沖)，3劑。藥后諸癥大見好轉，復診3次，共服上方18劑 而愈。追訪一年未見復發。((北京中醫雜志)1990；(5)：41) 2)乳糜血尿。房x x，女，60歲。血尿，如洗肉水色，有時挾有血絲、血塊，小 便不暢一月余。實驗室檢查，小便外觀色紅，蛋白(+++)，白細胞(++)，紅細胞 (++++)，乳糜尿試驗陽性；血中查到微絲蚴，擬診為絲蟲病乳糜血尿。據其血尿無 痛，伴有煩熱口渴，頭暈，腰酸，乏力，脈細數，舌紅苔薄等癥狀，證屬熱邪蘊結下 焦，熱傷血絡，真陰耗傷之尿血證，治以滋陰清熱利尿，涼血止血，方用加味豬苓湯， 服藥3劑，尿中血絲、血塊明顯減少；繼服3劑，小便變為清白，偶爾帶有血絲，宗上 方繼服3劑，小便清晰如常，尿檢及乳糜尿試驗均轉陰性。(<中國農村醫學)1990；(3)： 33) 3)石淋。何x x，男，37歲。一年來，因患陽痿常服金匱腎氣丸等壯陽藥。兩周 前突然左腰疼痛，順輸尿管向尿道放散，少腹拘急，尿意頻數，點滴不利。診為腎結 石。刻診腰酸痛，腿軟乏力，小便頻少，尿色赤如濃茶，尿道不疼，心煩不得眠。舌質 暗紅苔滑，脈沉細而弦。選用豬苓湯為主治。處方：豬苓30g、茯苓30g、澤瀉30g、 滑石30g、阿膠30g(烊化，沖)，6劑。服藥5劑時，尿下黃豆大結石一枚，諸癥消 失，舌質尚紅，脈象細數，給予豬苓湯合六味地黃湯6劑，服后無他不適，陽痿亦愈， 迄今未復發。(<北京中醫雜志}1990；(5)：41) 4)咳血。李某，男，30歲。1993年8月28日就診。患者1月前左側陰囊生一癰 瘡，大如雞蛋，曾經治療，瘡潰后有所好轉，但又出現胸痛、咳血癥狀，經服清肺止血 方，仍咳血不止，且伴發熱。刻見：潮熱，咳血痰稠，呼吸氣短， 口渴引飲，小便黃 短，舌質紅絳，苔黃，脈弦。放射科檢查：胸肺未見異常。血液檢查：紅細胞4．3 x 工0”／L，白細胞10．5 x 1012L，血紅蛋白135g／L。診為濕毒下注，邪熱上涌，肺絡受 傷，陰分受損。以上病下取為法，宜清熱利水，育陰止血。方用豬苓湯加茅根：豬苓 15g，茯苓15g，澤瀉15g，阿膠20g(另烊化)，滑石30g，茅根15g。服藥1劑，咳血 減半。連服3劑，諸癥悉除。按：患者因濕毒下注，形成陰囊癰腫，雖潰流膿，而邪毒 未清，初用藥不當，引起熱毒上沖，波及上焦，傷及肺絡，故咳血不止。病位在下，病 勢向上，故以上病下取為法，根據濕、熱、毒、動血、傷陰之病理特點，選用豬苓湯治 之。((國醫論壇)1995；(4)：15) 5)泄瀉。梁某，男，4歲。患兒瀉清水樣大便7天，曾先后服藿香正氣丸、抗菌 素等，但泄瀉不止。癥見泄瀉如水樣， 日10余次，納呆，精神倦怠，無淚多啼，舌光 絳無苔，脈弦細數。查血象、大便均正常。證屬濕熱泄瀉傷陰。治宜清熱除濕，育陰止 瀉。方用豬苓湯加牡蠣：豬苓15g，阿膠13g(另烊化)，茯苓12g，澤瀉12g，滑石 20g，牡蠣20g。1劑后瀉減，舌上津回。守方加麥冬12g，五味子3g，太子參12g。連 服3劑，諸癥俱除。按：患兒泄瀉不止，觀精神困倦，無淚多啼，舌絳無苔等癥，此乃 濕熱泄瀉傷陰之特點。急宜用扶陰化氣、分利小便的豬苓湯，并加牡蠣以攝陰氣。陰虧 而利小便，是根據氣化的關系而設，陰傷則不化，致水濕潴留，而真陰不生。而扶陰利 水則能祛其水濕，使氣化得復，津液得回，則泄瀉自止。(<國醫論壇)1995；(4)：15) [按語] <傷寒論)中豬苓湯主要用于外感熱病經治療后余熱留擾，氣化失司，水 熱互結，陰液受損的病證，后世醫家宗仲景之法，大都用于小便不利或淋瀝， 口渴欲飲 的證候。現代臨床除用治外感病外，還用于內傷雜病，凡辨證屬于水熱互結，兼有陰傷 者，可用豬苓湯治療，其臨床表現以小便不利，渴，嘔，心煩，咳，不眠等為主，與 (傷寒論)中豬苓湯證的表現一致，同時現代臨床醫家還用于伴有尿血，腰酸痛者，因 對此種病證，豬苓湯確可起到清熱利水，止血養陰的療效。豬苓湯證的舌質多為舌紅、 舌絳，苔少或無，或薄黃，或黃膩。脈多細數，或兼弦、沉、滑等。 臨床運用豬苓湯一般均守原方，豬苓湯雖藥僅五味，然用藥精當，配伍嚴密，本方 通過利水而使熱孤，對于濕熱膠結病證，起到滲濕于熱下的效果。方中阿膠填精補腎 陰，能使腎臟恢復其主水制水功能，且有止血作用，為醫家所看重。 [現代研究] (1)豬苓湯的利尿作用：原中琉璃子等對豬苓湯、五苓散、柴苓湯的利尿作用進行 研究，并以其對成長期大白鼠的生長和水、電解質代謝的影響為中心進行研究，觀察服 用各種利尿劑的24小時尿量及鈉的排泄量，發現中藥也具有與西藥同樣或更強的利尿 作用，特別是豬苓湯的利尿作用顯著。從實驗中可看到豬苓湯不破壞水鹽平衡而有 利尿作用L8j。油田正樹等在應用水負荷大鼠的急性實驗中，發現豬苓湯在大量水負荷 的條件下，在用量低時，初期見利尿作用，在少量水負荷條件下，難以呈現利尿作用。 由此可見豬苓湯在水滯狀態時服用有利尿作用，另外以大劑量應用見排尿量減少，可見 豬苓湯的藥效可能存在著有效的用量范圍。 (2)豬苓湯的排石作用：小林信之等經實驗結果顯示豬苓湯使用大劑量組自排率相 應增高，尤其在15g用量組。在全部病例組中，不僅結石位于上部的排石，而且整個7 例均排石，因而作者認為，這個用量不僅僅是沒有副作用，而且電極板通電法與豬苓湯 大劑量并用的方法，對于誘發排出輸尿管結石也是有效的。用豬苓湯5g／日無效，增量 至lOg／Et、15g／日即可見效。 (3)豬苓湯對慢性腎功不全的影響：原中琉璃子等給慢性腎功不全大白鼠投與豬苓 湯得到如下結論：①慢性腎功不全大白鼠電解質代謝紊亂，血漿K、Mg濃度升高，Ca 濃度下降，臟器中Na、K、Ca、Mg、Zn升高；②豬苓湯增加這些離子從尿中排泄，推 定有抑制細胞內液和外液中這些電解質濃度升高的作用。 五、豬苓湯證(319) [原文] 少陰病，下利六七日，數而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。(319) 豬苓去皮 茯苓 阿膠 澤瀉 滑石各一兩 上五味，以水四升，先煮四物，取二升，去滓，內阿膠烊盡，溫服七合， 日三服。 [提要] 少陰陰虛有熱，水氣不利的證治。 [釋義] 本條少陰下利，伴見咳而嘔渴、心煩、不得眠，則當屬少陰熱化之證。而 和豬苓湯清熱滋陰利水，結合223條“若脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主 之。”是證當有“小便不利”之癥，其病機為少陰陰虛有熱，水氣不利。水氣不利，偏 滲大腸，則下利；水氣上逆，犯肺則咳，犯胃則嘔；水熱互結，津不上承，加之陰液虛 少，故見口渴；陰虛則內熱，虛熱上擾，故見心煩不得眠；濕熱內停，水氣不化，故小 便短赤而不利。 豬苓湯證，一見于陽明病篇(即223條)，一見于少陰篇(即本條)，其敘證不同， 其發病過程亦不同，陽明病的豬苓湯證，是陽明熱證誤下后的變證之一，陽明熱證誤下 后，熱不能除，而津液受傷，熱與水結，蓄于下焦，因而出現陰津損傷水熱互結之證， 劉渡舟說： “陽明熱證誤下之后，熱邪深入下焦。腎與膀胱居于下焦而為水臟、水腑， 熱灼腎陰，傷其陰精，而使膀胱氣化不利，水氣內停，水熱因而互結，故見‘小便不 利’和‘渴欲飲水’之證。熱邪盛于外則‘脈浮發熱，。此為陰虛水停，水熱互結于下 焦，治者用豬苓湯育陰清熱利水。否則徒清熱則不能救其津，獨養陰又不能行其水。” 少陰病之豬苓湯證是腎陰虛而有熱，且亦水熱互結于下焦，影響了水液代謝，以致水蓄 不行，其見證分析已于[釋義]中介紹，可見其總的病機是相同的，故都用豬苓湯清熱滋 陰利水。 下利、心煩、口渴之癥亦可見于陽虛陰盛之證，如282條中也有這些見癥，但其證 屬陽虛寒盛，故雖有心煩而仍但欲寐，并且小便清長，是以論中指出： “小便色白者， 少陰病形悉具，小便白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也。”本證心煩卻不得 眠，且小便短赤不利，是以彼證屬寒而此證屬熱。 本證的咳嘔下利與316條真武湯證相似，而且都是水氣為患，但真武湯證是陽虛寒 盛而兼水氣不利，伴見四肢沉重疼痛等癥，本證是陰虛有熱而水氣不利，伴見心煩不得 眠等癥，有同有異只要抓住其病機的異同，結合其他見癥，臨床是不難鑒別的。 本證的心煩不得眠雖與黃連阿膠湯證相似，但黃連阿膠湯證陰虛有熱而心腎不交， 不兼水氣，且邪熱與陰虛均較重；本證以水氣不利為主，熱勢較輕，陰虛亦不嚴重，若 陰虛較甚，豬苓湯滲利之劑則有傷陰之弊，論中“汗出多而渴者，不可與豬苓湯” (224)的禁例就是由此而設，故其見癥除心煩不得眠外，更兼咳而嘔渴、小便不利 等。 [選注] 成無己：下利不渴者，里寒也。經曰， 自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也。此 下利嘔渴，知非里寒，心煩不得眠，知協熱也。與豬苓湯滲泄小便，分別水谷。(<注解 傷寒論．辨少陰病脈證并治)) 張隱庵：本篇論少陰下利，皆主土寒水泄，陽氣虛微，此言下利六七日，則陰盡而 陽復。咳者肺主皮毛，而里邪外出也；嘔渴心煩者，少陰合心主之神而來復于陽也，不 得眠者，因于煩也。凡此皆為陽熱下利，故以豬苓湯主之。((傷寒論集注。辨少陰病脈 證并治)) V醫宗金鑒)：下利則邪并于下矣，其嘔而且咳何也?蓋以六七日，渴而心煩不眠， 則傳邪之上客者又盛，渴則必恣飲，多飲必停水，是邪熱既不能解，而水蓄之證復作 也。熱邪傳陷之下利，非陰寒吐利并作之可比。嘔而渴者，蓋先嘔后渴為邪欲解，先渴 后嘔多為水停，又有水寒射肺為咳之可兼察乎!以是知必有挾飲于內耳。((醫宗金鑒。 訂正仲景全書．傷寒論注．辨少陰病脈證并治>) 汪苓友：按上方(指豬苓湯)乃治陽明病，熱渴引飲，小便不利之劑。上條病亦借 用之，何也?蓋陽明病，發熱，渴欲飲水，小便不利者，乃水熱相結而不行；茲則少陰 病，下利，咳而嘔渴，心煩不得眠者，亦水熱搏結而不行也。病名雖異，而病源則同， 故仲景法，同用豬苓湯主之，不過是清熱利水，兼潤燥滋陰之義。(<傷寒論辨證廣注。 辨少陰病脈證并治法)) 方有執：下利固乃陰寒盛而水無制。六七日咳而嘔渴，心煩不得眠者，水寒相搏， 蓄積不行，內悶而不寧也。豬苓湯者，滲利以分清其水谷二道也，二道清則利無有不止 者，利止，則嘔渴心煩，不待治而自愈矣。((傷寒論條辨．辨少陰病脈證并治)) 劉渡舟：豬苓湯證與真武湯證，皆有下利，咳，嘔，小便不利等證。然豬苓湯證屑 陰虛生熱，水熱互結，而真武湯證則屬陽衰不能制水，為水邪泛濫之證，當注意鑒別。 豬苓湯證、黃連阿膠湯證、梔子豉湯證雖都有心煩不眠一證，但豬苓湯證屬少陰陰虛生 熱，水熱互結，故其證伴有咳而嘔渴，小便不利，舌紅苔滑，脈細數而弦。黃連阿膠湯 屬腎水不足，不能上濟于心，心火上炎，陰虛火旺之證，故其證伴有口燥咽干，小便短 赤，舌質紅絳，苔凈而光，脈細數；梔子豉湯證則屬郁熱留擾于胸膈，可見反復顛倒， 心中懊儂等證。((傷寒論講解。辨少陰病脈證并治第十一)) 陳亦人：關于豬苓湯證，少陰病篇所載的臨床表現與陽明病篇的內容不同，但陰虛 有熱，水氣不利的病機是一致的，所以都用豬苓湯清熱滋陰利水。(<傷寒論求是．少陰 病篇)) 程昭寰：豬苓湯證與五苓散證相鑒別，雖然都與水氣泛濫有關。從臨床上看，兩證 都有發熱、小便不利、渴欲飲水之證。但五苓散偏于風寒在太陽膀胱水府，豬苓湯偏于 陽明少陰，不惡寒。趙羽皇在比較兩方時作了很好的總結：“仲景豬苓一湯，以行陽明 少陰兩經水熱，然其旨全在益陰，不專利水，……是利水而不傷陰之圣劑也。故利水之 法，于太陽用五苓者，以太陽職司寒水，故以桂溫之，是暖腎以行水。于陽明少陰用豬 苓者，以二經兩關津液，特以阿膠滑石以潤之，是滋養無形以行有形也。利水雖同，寒 溫迥異，惟明者知之”。可謂要語不繁，切中肯綮。(<傷寒心悟。辨少陰病脈證并治)) [評述] 諸注多以本證為陰虛有熱而水氣不利作釋，惟方氏以陰寒甚而水無所制作 釋，豬苓湯乃表熱滋陰利水之劑，果如方氏所說，何以能用豬苓湯治之，與五苓湯證、 真武湯證亦將混淆不清，可見方氏之說不妥。劉氏將豬苓湯證與真武湯證、黃連阿膠湯 證、梔子豉湯證等相較，有利于辨證。程氏更將豬苓湯證與五苓散證相較，引趙羽皇氏 “利水雖同，寒溫迥異”，真是切中肯綮。 [治法] 清熱滋陰利水 [方藥] 豬苓湯方(參見陽明病篇) |
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來自： 學中醫書館 > 《傷寒論藥方研究及醫案》
