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仲景方證相對觀的臨床體會
方以藥成，證即證候。證候是癥狀寒熱虛實屬性的歸類。方證相對是中醫臨床要因證用藥，達到藥方與證侯完全相符。因證用藥，藥證相符也是中醫方證相對觀的具體體現。近代中醫界有經方派與時方派之爭，我想無論何派方證相對也是中醫處方用藥的準繩。在仲景《傷寒論雜病論》處處體現方證相對，藥證相符的無懈可擊性。如317條“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛、或干嘔、或咽痛、或利止脈不出者，通脈四逆湯主之”“……面色赤者，加蔥九莖，腹中痛，去蔥加芍藥二兩，嘔者，加生姜三兩，咽痛者，去芍藥加桔梗一兩，利止脈不止者，去桔梗加人參二兩，病皆與方相應者，乃服之”。主要癥狀下利清谷與身反不惡寒，用通脈四逆湯溫陽驅寒通脈，與或然癥對應“或然藥”的藥證相符是針對不同的兼癥隨時調整處方，最終達到方證相對、藥證相符。最后的一句“病皆與方相應者，乃服之”是張仲景《傷寒雜病論》畫龍點睛之筆，證明了仲景時刻不忘方證相對的原則性。 再看桂枝湯，12條“太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發，陽弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”。服用桂枝湯需服熱稀粥，古今醫家多認為熱粥是助汗之用，我想沒有哪么簡單，白開水不也可助汗嗎？陽浮而陰弱即邪氣強而正氣弱，本條汗出是因正氣弱在表衛氣匱乏不能固攝汗孔所致。營衛之氣俱弱，營衛之氣化源于水谷精氣，筆者認為熱稀粥是補中氣益營衛而設，宗《內經》“五谷為養”，飴糖就是米粥加麥芽發酵而成，仲景的小建中湯用飴糖可為佐證。大棗味甘入脾胃，《本經》“ 補少氣少津液。” 96條“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔者，或胸中煩而不嘔……或咳者，小柴胡湯主之。”小柴胡湯方除了柴胡，炙甘草外，余藥都可因兼癥而去之不用。柴胡是針對少陽郁滯而設，主要解決往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食這個主要癥狀。炙甘草重用三兩是補脾胃強內，防止病邪傳入太陰。小柴胡湯的或然證有7個，難道臨床遇到小柴胡湯少陽病就沒有兼咽痛嗎？小青龍湯、真武湯都有或然證，這也正說明仲景是以發展變化的眼光看待疾病，其審疾識證的精細入微，處方用藥的靈活多變，真令我輩嘆為觀止！從另一方面可以看出仲景通達藥性而不注重方劑，方無定體、藥有定性，方隨證侯及各種癥狀而立，而藥的性味是靜止不變的，所以我認為學藥重于學方，特別是死背方劑的人拿方套證與臨床有何益處？但藥的配伍原則蘊含方劑中，在方中體會藥性是學藥的最高境界！ 如35條“太陽病，頭痛、發熱、身疼、腰痛骨節疼痛、惡風無汗而喘者，麻黃湯主之”。若不喘，麻黃湯中杏仁可去之，麻黃桂枝甘草不一樣疏散風寒嗎？18條“喘家作，桂枝加厚樸杏子佳”，小青龍湯的或然證“若喘者去麻黃加杏仁”佐證了杏仁在方中只有平喘作用。若太陽病傷寒鼻鳴而不喘，鼻鳴較重，若麻黃湯去杏仁加辛夷或蔥白，是不是更能提高療效嗎？記得02年冬季，因受風寒我四肢酸痛，無汗，鼻寒而流涕，我開了麻黃湯原方，服了一劑，四肢酸痛好轉，但鼻塞較重，通不過氣來，我就用辛夷15、蔥白20、麻黃6、甘草3、桂枝10，水煎服，服后鼻塞明顯減輕，二劑，徹底全愈。04年臘月因受風寒而四肢酸痛惡寒，我用麻黃15、桂枝10、炙甘草5，水煎服后一時辰身見微汗惡寒體痛消失，若是以前肯定使用杏仁以麻黃湯原方套之。今年冬天四九，我的一位親友因感冒風寒、咳嗽、流鼻涕，在門診輸了4天阿奇霉素、口服甘草片，咳嗽雖止，但鼻流清水、鼻塞較重，乃求我開付中藥，我告她先不用喝藥，用蔥白5根與土豆燉湯吃,次日來我診所告曰,服后鼻塞好多了,此方真靈！ 04年3月我表姨類風關在盤錦久治不好，后來表哥告其母，很多醫生都說治不好，只能吃止痛藥維持，此乃“不死的癌癥”，從此表姨躊躇度日。7月在表姐的挽扶下，坐車來到我家，見表姨手指腫脹不能伸直，疼痛靠吃雙氯滅痛，大小便要人陪同，我還從沒接診過如此重的痹癥，但信心實足，安慰她類風關不好治但有希望，因得病時間較短。診脈沉弱，舌淡苔白滑，疼痛陰雨天重加劇，手指、腳趾關節腫脹望之明顯，此乃陽虛寒濕痹證，擬溫陽散寒化濕之劑。炙甘草15、干姜15、炮附片15、肉桂30、細辛10、白術15、防風15、獨活15。 水煎服，一周后明顯減輕，從吃藥一直沒吃止疼藥，腫也漸消，二周后，手指以上翹，而且能掰黃瓜，三診后，原方加仙靈脾，當歸，以善后。回家后表哥及表姐見其療效甚好，囑在多吃幾付，以鞏固，就這樣服用一月余徹底全愈。而且愈后鞋大以不能穿，因腳趾腫全消。此方看著平常，能有如此效果不就是藥證相符嗎？附片、細辛、肉桂、干姜、大辛大熱溫陽散寒，通絡止痛，白術燥濕消腫、獨活、防風化濕消腫，炙甘草調和諸藥，干姜治痹證今已不常用，但《本經》云“逐風寒濕痹”，《珍珠囊》“發諸經寒邪”，故而用之。05年我縣楊樹村任艷靜女士類風濕關節炎，生活不能自理的情況下也是在仲景方證相對觀指導下，藥隨證轉治療3個月而痊愈。 我縣三中韓X春老師尿頻、眼皮與下肢浮腫，形體肥胖，胸悶。脈按沉細，證屬少陰心腎陽虛，氣化不利。用肉桂、甘草、黃芪、炮附子、麻黃、茯苓僅僅6味藥水煎服，半個月后取得顯著療效。此方因證自擬，無經驗可循，但沒離藥證相符的準繩，故得效明顯。漢代距今已有2000余年，但張仲景的《傷寒雜病論》仍是古中醫理論的“金礦”，怎么“開采”需要醫家的智慧！ 筆者每年都研讀仲景醫書，探秘仲景用藥心法。覺得這樣讀仲景書能走出套方套藥的誤區，離一人一方境界近些。有些名醫說經方藥物不可加減，也有的說經方藥量比例不能變，否則療效不好，我想是沒有用好，出于我們自己的原因吧！ 此文筆者2005作，一共寫了5篇文章，春節后給何紹奇老師香港回京過年時審閱，恩師讀后寫下了“辯證論治”四個字。是呀，真正的“中醫”只有一個，那就是“辯證論治”！禪宗虛云長老走后留下一個字“戒”，佛家以“戒”為師，醫家以“辯”為師。 2012年 12月7日 張雷修訂 |
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