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隨著椎弓根釘棒系統(tǒng)的發(fā)展，椎弓根螺釘固定已經(jīng)成為胸椎術(shù)后維持胸椎穩(wěn)定性的一個(gè)主要方式。迄今為止，已經(jīng)有多種技術(shù)用于臨床，這些方法的主要目的是降低椎弓根螺釘?shù)闹冕旊y度，同時(shí)提高置釘?shù)木取＿@些方法包括術(shù)中使用 C 臂機(jī)、CT 三維重建輔助以及計(jì)算機(jī)導(dǎo)航等。 但是，射線暴露及其潛在的不良影響受到日益關(guān)注。因此，安全、可重復(fù)、可靠的徒手胸椎椎弓根螺釘置釘技術(shù)是一種理想的方法，這種方法能夠很好地減少外科醫(yī)師術(shù)中射線暴露、減少手術(shù)時(shí)間，并能簡化外科醫(yī)師的學(xué)習(xí)培訓(xùn)周期。 現(xiàn)有的徒手胸椎椎弓根螺釘置釘方法主要集中在進(jìn)釘點(diǎn)的選擇及螺釘傾角的變化，而且，沒有輔助方法來確定螺釘頭傾或尾傾的程度。 考慮到椎弓根螺釘置釘選點(diǎn)及傾角的多樣性，美國學(xué)者 Fennell 等認(rèn)為現(xiàn)有的胸椎椎弓根螺釘技術(shù)較為麻煩，不易學(xué)習(xí)和掌握。為此，他們采用統(tǒng)一進(jìn)釘點(diǎn)和螺釘軌跡的徒手胸椎椎弓根螺釘置入技術(shù)，并獲得了較好的臨床效果，其研究結(jié)果發(fā)表在最新一期的 J Neurosurg Spine 雜志上。 作者對接受胸椎椎弓根螺釘固定的 33 例患者的術(shù)后 CT 影像資料進(jìn)行了回顧性分析。所有病例均由高年資醫(yī)師 A.A.B 完成，所有椎弓根螺釘?shù)闹萌刖谥币曄峦瓿伞Ｗ倒葆斶M(jìn)釘點(diǎn)的選擇為：胸椎上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣與橫突交界區(qū)的尾端約 3mm 處（圖 1.），矢狀面螺釘軌跡 / 方向與椎體所在平面的生理曲線垂直，沿這一通道將螺釘直接置入。
圖 1. 進(jìn)釘點(diǎn)：胸椎上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣與橫突交界區(qū)的尾端約 3mm 處。 顯露成功后，以高速磨鉆去除標(biāo)識好的進(jìn)釘點(diǎn)處骨皮質(zhì)，參照術(shù)前 CT 掃描結(jié)果，以專用開路器沿椎弓根方向開路，直至適當(dāng)深度，以頭端為球形的椎弓根探子確認(rèn)通道安全后，選擇合適規(guī)格的椎弓根螺釘置入。術(shù)中無需使用椎弓根標(biāo)記（markers），先進(jìn)行穿刺進(jìn)針 10-15mm、而后探查、最后確定螺釘通道的常用做法是沒有必要的，而且會(huì)增加手術(shù)時(shí)間。 作者僅在手術(shù)定位及置釘完成后進(jìn)行正側(cè)位透視，所有患者術(shù)后均行 CT 掃描，并對所有位置滿意的螺釘?shù)钠骄鶅?nèi)傾角進(jìn)行測量，并由 2 名醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行評估，螺釘位于椎弓根外側(cè)超過 25% 視為穿破椎弓根壁。 結(jié)果共有 219 枚胸椎椎弓根螺釘?shù)玫皆u估，置釘準(zhǔn)確率為 96%。本研究需要植入胸椎椎弓根螺釘?shù)募怪膊“ǎ簞?chuàng)傷（61%）、感染（12%）、腫瘤（18%）、畸形（9%）(見圖 2)。 螺釘位置分布如下：T1：23 枚（10.5%）、T2: 27 枚（12.3%）、T3:11 枚（5%）、T4: 13 枚（5.9%）、T5: 10 枚（4.6%）、T6: 8 枚（3.7%）、T7: 15 枚（6.8%）、T8: 23 枚（10.5%）、T9: 23 枚（10.5%）、T10: 25 枚（11.4%）、T11: 19 枚（8.7%）、T12: 22 枚（10%）。 共有 9 枚（4.1%）螺釘穿破椎弓根外側(cè)壁（圖 4），無螺釘穿破椎弓根內(nèi)側(cè)壁。沒有螺釘從椎弓根上方或下方穿出，沒有神經(jīng)血管或內(nèi)固定相關(guān)的并發(fā)癥，沒有內(nèi)固定失敗而需要翻修。作者對術(shù)后椎弓根螺釘?shù)膬?nèi)傾角也進(jìn)行了測量，T1 及 T2 平均為 30°，T3-T12 平均為 20°（圖 5.）。
圖 2. 植入胸椎椎弓根螺釘?shù)募膊》植紙D。
圖 4. 舉例：超過椎弓根外 25% 即為外側(cè)壁穿破。
圖 5.CT 橫斷面顯示上胸椎（T2）及下胸椎（T12）椎弓根螺釘在橫斷面上的傾角。 作者討論如下：對于退變、腫瘤、創(chuàng)傷和畸形等胸腰椎疾病，椎弓根螺釘固定是目前首選的內(nèi)固定方式。然而，對外科醫(yī)師而言，如何安全地植入椎弓根螺釘仍然是一個(gè)重大的挑戰(zhàn)，尤其是胸椎。在這一區(qū)域，由于椎弓根較小，而且形態(tài)變化較大，因而增加了螺釘植入位置不佳的風(fēng)險(xiǎn)。螺釘植入位置不佳會(huì)造成神經(jīng)、血管及重要臟器損傷等嚴(yán)重的臨床后果。 為了能夠成功地置入胸椎椎弓根根螺釘，術(shù)中透視和立體定位技術(shù)是常用的輔助方法，而這些方法的應(yīng)用無一例外會(huì)延長手術(shù)時(shí)間，并增加手術(shù)醫(yī)師和患者射線暴露的機(jī)會(huì)。 射線暴露具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對職業(yè)生涯要做大量手術(shù)的外科醫(yī)師而言。與徒手置釘相比，透視引導(dǎo)下進(jìn)行置釘?shù)臏?zhǔn)確性相對較高。需要指出的是，徒手技術(shù)置釘時(shí)容易發(fā)生椎弓根內(nèi)側(cè)壁穿破，而 CT 引導(dǎo)下置釘易發(fā)生椎弓根外側(cè)壁穿破。 由于術(shù)中透視或?qū)Ш綍?huì)延長手術(shù)時(shí)間、增加射線暴露的風(fēng)險(xiǎn)，因而徒手置釘技術(shù)就顯得尤為重要。Kim 和 Lenke 等是最早對徒手胸椎椎弓根螺釘技術(shù)進(jìn)行了研究的學(xué)者之一，他們認(rèn)為，首先確定胸椎的上關(guān)節(jié)突基底部，然后采用分步法完成椎弓根螺釘?shù)闹萌搿?/p> Modi 等將同樣的進(jìn)釘點(diǎn)應(yīng)用于脊柱側(cè)彎患者。但是，這些研究均無一例外地依靠術(shù)者根據(jù)探查時(shí)的觸覺反饋來確定螺釘通道的內(nèi)外傾角及頭尾傾角。然而，觸覺反饋往往容易出現(xiàn)錯(cuò)誤。 通常將上關(guān)節(jié)突基底部作為椎弓螺釘?shù)淖罴堰M(jìn)釘點(diǎn)，而螺釘通道的內(nèi)外側(cè)傾角和頭尾傾角往往還受外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的影響。許多外科醫(yī)師建議將橫突作為置釘?shù)慕馄蕵?biāo)志，但 McCormack 等研究發(fā)現(xiàn)，與腰椎不同的是，橫突并不是植入胸椎椎弓根螺釘?shù)目煽繕?biāo)志。 另外，這些研究并沒有提出可靠的方法來確定矢狀面通道的軌跡或內(nèi)傾角的大小。作者的置釘技術(shù)與這些技術(shù)相比的另外一個(gè)不同點(diǎn)是，沒有反復(fù)使用椎弓根探子。 Parker 等最近發(fā)表了一篇關(guān)于徒手椎弓根螺釘研究的大宗病例報(bào)道，作者在進(jìn)行大量的椎弓根螺釘徒手操作后，發(fā)現(xiàn)置釘?shù)氖д`率很低，因此他們認(rèn)為，在大的臨床中心，徒手椎弓根螺釘技術(shù)是安全可靠的。對于這以結(jié)論，作者完全同意。作者的研究結(jié)果雖然有些不同，但同樣是一個(gè)非常有效的方法。 作者確定了一個(gè)特定的進(jìn)釘點(diǎn)，該進(jìn)釘點(diǎn)適用于整個(gè)胸椎，僅僅依靠上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣與橫突的交界區(qū)而定，并不依賴觀察復(fù)雜三角關(guān)系。而且，作者在本研究中提出了簡單的、具體量化的內(nèi)傾角參數(shù)，以此來彌補(bǔ)外科醫(yī)師的個(gè)人偏好。 盡管椎弓根壁的總體突破率非常低，但在 Parker 等的研究中，椎弓根內(nèi)側(cè)壁穿破者占 1/3，其中有 2 例出現(xiàn)明顯的下肢肌力減退。作者選擇的進(jìn)釘點(diǎn)比較靠外，這樣可以顯著降低椎弓根內(nèi)側(cè)壁穿破的機(jī)率。 椎弓根矢狀面技術(shù)則依靠椎弓根開路器確定，開路器開路時(shí)與椎體所在平面的生理彎曲面相垂直（圖 6），這在術(shù)中比相應(yīng)椎體的上終板更容易在直視下確定，而且對脊柱后凸畸形患者而言效果更佳。最后，作者在本技術(shù)的實(shí)際應(yīng)用中沒有使用椎弓根標(biāo)記進(jìn)行定位，避免了額外進(jìn)行透視和因此造成的手術(shù)時(shí)間延長。 置釘完成后，作者通過正位和側(cè)位片確定螺釘位置是否滿意。在實(shí)際操作中，必須取出螺釘或重新置釘?shù)那闆r也極為少見。通常情況下，作者在完成椎弓根開口、開路之后，在置入螺釘之前就能發(fā)現(xiàn)椎弓根壁有無穿破及通道方向是否有誤。
圖 6. 徒手椎弓根螺釘統(tǒng)一進(jìn)針點(diǎn)及螺釘通道的操作示意圖。 通過本研究，作者總結(jié)了徒手胸椎椎弓根螺釘?shù)某醪浇?jīng)驗(yàn)，該技術(shù)采用統(tǒng)一的進(jìn)釘點(diǎn)，統(tǒng)一的橫斷面和矢狀面螺釘軌跡。有些學(xué)者會(huì)認(rèn)為，上胸椎最佳的進(jìn)釘點(diǎn)應(yīng)該更接近頭端。 作者的經(jīng)驗(yàn)是，只要螺釘?shù)念^尾端與椎體所在平面的生理曲線保持垂直（圖 7.），那么作者所推薦的進(jìn)釘方法在這一區(qū)域仍然有效。選擇這一偏尾端的進(jìn)釘點(diǎn)的優(yōu)勢是可以不需對下胸椎的進(jìn)釘點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整（圖 8.）。作者的目的是簡化胸椎椎弓根螺釘?shù)闹冕敺椒ǎ趯?shí)現(xiàn)安全有效置釘?shù)幕A(chǔ)上，減少置釘方法的多樣性。 方法的變異性降低可以使徒手椎弓根螺釘技術(shù)更加容易學(xué)習(xí)和掌握。目前，該技術(shù)已經(jīng)獲得了初步成功，但該方法在脊柱側(cè)彎和翻修病例中的有效像仍待進(jìn)一步研究確定。
圖 7. 上胸椎矢狀面 CT 掃描（T4）對比傳統(tǒng)進(jìn)針點(diǎn)、解剖軌跡（虛線箭頭）和更偏向尾端進(jìn)針點(diǎn)、垂直軌跡（實(shí)線箭頭）。盡管進(jìn)釘點(diǎn)不佳，但椎弓根螺釘通道仍較滿意。
圖 8.CT 及 X 線平片提示徒手椎弓根螺釘技術(shù)的可行性，胸椎椎弓根位置滿意。 由于脊柱外科 / 神經(jīng)外科醫(yī)師在復(fù)雜性胸椎內(nèi)固定和畸形病例中的作用更大，因此，掌握快速有效的胸椎椎弓根螺釘置釘技術(shù)是非常必要的，這樣才能有限的時(shí)間內(nèi)盡快完成手術(shù)。而且，微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展使得作者暴露在電離輻射環(huán)境中的機(jī)率大大增加，因此，在開放性手術(shù)中，有必要減少透視機(jī)的使用。 作者討論后認(rèn)為：對于胸椎所有節(jié)段而言，采用統(tǒng)一進(jìn)釘點(diǎn)和矢狀面螺釘通道這一方法進(jìn)行徒手置釘是可行的。雖然該技術(shù)在嚴(yán)重脊柱側(cè)彎疾病中還沒有得到驗(yàn)證，但在本研究中，采用該方法置釘時(shí)，所有胸椎節(jié)段均不需要對進(jìn)釘點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整。盡管其他技術(shù)應(yīng)用廣泛且效果滿意，但作者所推薦的置釘技術(shù)更加容易學(xué)習(xí)和掌握。 |
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