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今年1月，北京協和醫院舉行首屆在培住院醫師年度結構化臨床考核。圖為考核現場。（王澤攝） 從醫學生到醫生 即使在醫學院校門門功課優秀，畢業后未必成為合格的醫生。學好臨床基本功也是必修課 每天早上7點開始，查房、寫病歷、討論、學習，下午收新病人，還要在當天將病人的入院病歷寫完，一天忙得團團轉，直到深夜。參加住院醫師規范化培訓時，北京協和醫院內科總住院醫師張路一周7天最長工作過110小時。 北京協和醫院在我國率先建立了嚴格、規范的住院醫師培養制度，被譽為“通向醫學大師的必由之路”。老協和實行住院醫師必須“住在醫院里”，在上級醫師指導下對所管病人實行“全面全程負責”。如今，雖然受到各種各樣客觀條件的限制，但醫院千方百計保持著這項制度的“原汁原味”。參加完住院醫師培訓，通過激烈的競爭才能當上總住院醫師。總住院醫師的嚴酷競爭遴選是協和住院醫師培養制度的重要一環。 從醫學生到醫生，是一個質的飛躍。即使在醫學院校門門功課優秀，畢業后未必成為合格的醫生。沒有經歷過臨床的磨礪，很難具備獨立診斷和處理病人的能力。 “查房、整理檢查結果、接收病人、問詢談心，讓一個醫學院剛畢業的學生經歷一遍很有必要。看書再多也沒有用，必須親自見一見，做一做。否則，直接讓他出診，是對病人的不負責。”張路說。 3年的培訓讓張路決策更加自信。深夜2點，一位因產后發熱、血小板降低的患者，住院期間出現了神智障礙、呼吸困難。當時值班室資歷最高的就是張路。根據臨床經驗，他認為病人需要進行血漿置換，請示主治醫師后開始治療，病人轉危為安。 北京市從2005年起全面開展住院醫師規范化培訓，協和是首批參加單位。2014年，國家衛生計生委在全國范圍內推行住院醫師規范化培訓，協和是首批基地，正在爭取作為全國的示范基地。 整形美容外科副主任醫師龍笑，2005年畢業于北京協和醫科大學，成為北京市全面開展住院醫師規范化培訓的首批學員。一位是即將上學但臉頰有瘢痕的小女孩，另一位是手上有瘢痕無法動彈的手藝人，龍笑分別為他們設計完全不同的治療方案。這是她經過3年臨床實踐才學會的本領，光看教科書是學不到的。 現代醫學先驅張孝騫教授提出，醫學生在畢業之后必須“有一個扎扎實實的住院醫師培養階段”，這樣才能“學好臨床基本功，鍛煉觀察能力，養成全面觀點，掌握臨床思維方法”。 以臨床能力為導向 培養臨床能力不是考知識，而是考崗位勝任力；不是考記住了什么，而是考掌握了什么 從進院培訓伊始，無論原來教育背景如何，統一“清零”，視為同一起點。2006年，急診科副主任醫師劉繼海第一次擔任住院醫師培訓班主任，連著帶教了三級學生。班主任會根據每位住院醫師的考核成績，制定其需要強化的弱項，實施個性化培養，不讓任何一位醫師掉隊。 協和在國內率先開展客觀結構化臨床考核。比如內科在住院醫師進入臨床前設計了一次測試，從接診病人、病歷書寫、臨床操作、醫患溝通、臨床教學、輔助檢查判讀等環節全面考察住院醫師的臨床勝任力，來保證協和醫院內科住院醫師培訓的最低質量。 協和急診科為每個年級的住院醫師都配置了一名班主任，職稱至少為主治醫師以上，統籌負責住院醫師日常工作、學習、培訓、考核及職業素養教育，聚餐、出游、球賽等課外活動飽含著協和特有的人文關懷，幫助不同教育、社會背景的住院醫師盡快融入協和。協和住院醫師規范化培訓以臨床能力為導向，將交班、病歷修改等必備技能巧妙地融入，潛移默化地培養住院醫師。 龍笑說，在校醫學生掌握的是針對各種疾病指南式的治療方法。熟練地將治療方法運用到患者身上，這才是臨床能力。 培養臨床能力不是考知識，而是考崗位勝任力；不是考記住了什么，而是考掌握了什么。以急診科為例，包括心肺復蘇技能在內共23項臨床能力，作為必備技能貫穿于住院醫師3年的培訓周期，每項技能通過考核才能畢業。劉繼海說：“像小孩子學走路一樣，一步步循序漸進地培養。專業知識講授、強調模擬教學的技能培訓、上級醫師指導下的臨床實踐、獨立行醫四步階梯教學法，幫助住院醫師安全、穩步地提升臨床技能。” 住院醫師培訓多體現在言傳身教上。藺晨在規范化培訓的第一年，院長趙玉沛教授親自帶領大家在病房查房。由于胰腺病人剛做完手術，體征及各項指標需仔細觀察，以配合術后恢復與照料。藺晨匯報病人體征指標時，竟發現趙玉沛將病人3天前的數據都脫口而出爛熟于心！藺晨當時很震撼，在這樣的熏陶下，藺晨更加注意掌握病人的情況。有時她一天中會對病人進行四五次查房，挨個逐床詢問。如此頻繁的查房和詢問次數，讓進修醫生驚嘆。 協和最讓人留戀的是老師的教學熱情和濃厚的學習氛圍，老師不需要正襟危坐地授課，任何地方都可以答疑解惑、討論分享。消化內科醫生鄭威揚說：“只要你愿意學，總有人肯教你。”深夜1點做完手術后，主治醫師趁熱打鐵帶見習醫生討論手術要點；高年資醫生借午飯時間“開小灶”，給住院醫師傳授經驗…… 藺晨印象特別深刻的是，在住院醫師培訓的第一個月，主治醫師堅持一份一份地看完病歷并認真批注，指導修改病例，直到晚上11點才回家。在協和醫院，只要肯鉆、肯學，就有學不完的知識和技能。 協和學術活動常年保持在300次以上。藺晨經常在餐廳宣傳欄上摘抄自己有興趣的醫學講座并前往聆聽，參與病歷評比，動物手術模擬比賽、技能大賽，不斷地接觸臨床，發現問題解決問題。 大輪轉避免“管狀視野” 設置準入機制與退回機制，篩選掉態度不端正、混日子、走形式的住院醫師 為了讓住院醫師打好廣博的基礎，有一個寬的專業技能基底，協和至今仍然保留大內科、大外科的二級學科學系建制，協和的住院醫師要在二級學科所下屬的各三級學科進行全面輪轉，打下扎實的臨床功底，在此基礎上進行跨科輪轉。通過這樣的培養，住院醫師具有全面的知識結構和整體的臨床思維，避免因過早專科化導致的“管狀視野”，避免頭痛醫頭、腳痛醫腳，這既是醫療質量的重要保證，也是人才培養的重要舉措。 張路拿出一張排班表，內科名下有消化、呼吸、血液等10余個亞專科。培訓期間，他在每個科室至少待兩個月。內科疾病較別的科室更加復雜，并以老年患者居多，全科培訓讓張路打破“專科醫生只會診斷本科疾病”的局限。他家有多位醫生，遇到醫學問題時，他是大家首先求助的對象，因為他是家中唯一接受過全科培訓的醫生。 龍笑回憶起自己當住院醫師值夜班的情景。最初的數個夜班，年資高的醫生陪她一起在值班室守到天亮。她說：“當時我以為他們工作忙，熬夜加班。當我經歷完那個階段后，才明白老師們是特意留下陪我，給我精神上的鼓勵。” 對年輕醫生實施嚴格培養，與其說是一種制度，不如說是一種信念。在協和看來，不只是培養合格醫生，而是培養優秀人才，培養醫學精英。協和醫院設置了準入機制與退回機制，篩選掉態度不端正、混日子、走形式的住院醫師。 一項好的傳統和做法，難免受到時代背景和客觀條件的制約，比如，臨床醫學高度專科化對培養全面思維人才的挑戰，醫患信任缺失的背景下如何規避醫療風險與責任等，如何保護教師隊伍的教學熱情和積極性等。近年來，協和對現有的住院醫師培訓體系、教育管理制度、績效考核等進行了一系列改革創新，就是為了給予好傳統一個重要支撐。 “三基三嚴”是學習上重視基礎理論、基本知識和基本技能，在工作中強調嚴肅的態度、嚴格的要求和嚴密的方法。這是協和住院醫師培養的精髓，也是協和的立院之本。“從去年起，醫院組織住院醫師的圖霸爭鋒賽、病歷匯報大賽，將交接班、床旁教學等日常工作情景融入到比賽中，極大地激發了青年住院醫師的學習熱情。”曾任內科總住院醫師的鄭威揚說。 延伸閱讀 協和醫生成長路徑 1921年北京協和醫院建院之初，就按照美國醫學教育改革的成功典范——約翰·霍普金斯模式，在中國率先建立與國際接軌的住院醫師培訓制度。 醫院堅持統一的住院醫生培訓標準，即使在國外著名實驗室做得很有成就的副教授，回到協和，想當臨床醫生，仍要從收病人、寫病歷做起，補上住院醫師培訓這一課。在協和近百年的發展史中，培養造就了以張孝騫、林巧稚、曾憲九、黃家駟為代表的醫學大師和眾多中國現代醫學的領軍人物，并向全國輸送了大批精英人才，被譽為中國現代醫學的圣殿和醫學大師的搖籃。總結協和人才培養的經驗，其中最重要的一條就是建立并堅持了住院醫師培訓制度。 協和的大夫都是“熏”出來的。協和有著優良的傳統，通過院史館、病歷展、出版醫學大家傳記等形式進行傳統教育和實踐教育，讓青年醫師體悟協和“忠于科學的事業精神和忠于人民的奉獻精神”，時刻提醒年輕人“醫生為病人開出的第一張處方是關愛”。濃郁的學術氛圍、厚重的文化傳統、嚴格的制度要求、老師的言傳身教、全院的關心愛護，使住院醫師在協和這座熔爐里砥礪品質迅速成長。 原標題：名醫不是速成品（聚焦·住院醫師制度追蹤②）
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