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【品牌名稱】中國臨床營養微論壇
中國臨床營養微論壇第24期 【本期主席】 謝雯霓 深圳市第三人民醫院：主治醫師、助理研究員。臨床醫學本科，英國倫敦大學國王學院營養學碩士。原任汕頭大學醫學院教務處學籍教材科副科長，全英教學資格授課教師，汕大醫學院第一附屬醫院營養科醫生，汕頭潮南民生醫院營養科副主任（汕大附一托管），現在深圳市第三人民醫院負責營養科工作。廣東省醫院協會醫院營養管理專業委員會副主任委員，廣東省保健協會營養保健專業委員會副主任委員。 【本期主題】 肝硬化患者肝性腦病的營養治療--爭議中的思考與實踐 【討論時間】 2014年5月20日 20：00~21：00 【討論提綱】 營養不良和肝性腦病是肝硬化最常見的并發癥，兩者對預后有決定性的作用。研究表明，早期進行干預可以延長壽命，改善生活質量，減少并發癥，提高肝移植成功率。2013年發表于《HEPATOLOGY》的《肝硬化患者肝性腦病的營養管理：ISHEN共識》（《共識》）詳細描述了肝性腦病的營養問題、客觀評價和肝性腦病患者的營養管理問題，并強調臨床醫生應認識肝硬化患者營養狀況的重要性，以及優化這些患者每日能量和蛋白質攝入的重要性。因此，有學者提出終末期肝病（ESLD）的營養問題的重要性甚至不亞于抗病毒、抗感染、保肝等藥物治療（段鐘平）。然而，2014年發表在《CURR OPIN GASTROENTEROL》期刊上的一項綜述提出：雖然營養不良與較差的臨床預后具有相關性，但是目前已有的證據表明，對肝病患者（酒精性肝炎、肝硬化、肝癌、肝手術、肝移植、阻塞性黃疸、丙型肝炎的抗病毒治療）進行輔助的營養支持（腸外或腸內營養，或營養補充劑）并不能改善臨床預后。這無疑讓人們對肝病，尤其是肝硬化肝性腦病的營養治療產生困惑，營養支持用還是不用？怎么用？如何衡量，如何管理讓患者最大受益？讓我們在爭議中思考，在實踐中總結經驗，在深入研究中獲得答案。 討論提綱： 1. 肝硬化、肝性腦病、肝衰竭、終末期肝病的定義和關系？(10分鐘) 2. 肝硬化肝性腦病患者有何營養問題？能否通過營養治療解決？（10分鐘） 3. 如何對肝硬化肝性腦病患者進行營養風險評估？有哪些營養狀態評估方法？請說說您在工作中的使用情況和經驗。（10分鐘） 4. 結合《指南》和《共識》，肝硬化肝性腦病的營養管理如何實施？（10分鐘） 5. 在您的工作中能否順利、有效實施肝硬化肝性腦病的營養治療？有何困難？（10分鐘） 6. (1) TheNutritional Management of Hepatic Encephalopathy in Patients With Cirrhosis: InternationalSociety for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism Consensus （《肝硬化患者肝性腦病的營養管理：ISHEN共識》）; (2) The evidence for the use of nutritional support in liverdisease 如果有興趣，請閱讀上面所列舉的《共識》和《綜述》，談談您對這兩篇文章的理解和感受。（10分鐘） 【主席總結】 一、肝硬化、肝性腦病、肝衰竭、終末期肝病的定義和關系？ 肝硬化(hepatic cirrhosis)一種由不同病因長期作用于肝臟引起的慢性、進行性、彌漫性肝病的終末階段，是在肝細胞廣泛壞死基礎上產生肝臟纖維組織彌漫性增生，并形成再生結節和假小葉，導致肝小葉正常結構和血液供應遭到破壞。（來源：王吉耀，八年制內科學第二版，2010年） 肝性腦病是一種由于急、慢性肝功能嚴重障礙或各種門靜脈-體循環分流（門-體分流）異常所致的，以代謝紊亂為基礎的、輕重程度不同的神經精神異常綜合征。（中國肝性腦病診治共識意見 2013年，重慶） 肝衰竭是多種因素引起的嚴重肝臟損害，導致其合成、解毒、排泄和生物轉化等功能發生嚴重障礙或失代償，出現以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現的一組臨床癥候群。（肝衰竭診治指南2012年版） 終末期肝病（end stage liver disease, ESLD)：到現在為止，終末期肝病還沒有很明確的定義。《中華肝臟病雜志》上賈繼東教授推薦的定義是：各種慢性肝臟損害所導致的肝病晚期階段，大致相當于失代償期肝硬化所致的慢性肝衰竭。
了解他們的定義、診斷和各自的分期、分級、分型、分類，有助于了解疾病的嚴重程度，從而為營養治療提供臨床基礎。 絕大多數肝硬化患者在病程中的某些階段會出現不同程度的肝性腦病。失代償期肝硬化患者長發生肝性腦病，發生率至少為30%；而且隨著肝功能損害的加重，其發生率也增加，并提示預后不良。肝衰竭的慢加急（亞急性）肝衰竭和慢性肝衰竭也科出現肝硬化肝性腦病。所以，我們今天討論的內容主要存在于這四者的交集，總的來說就是慢性肝病患者終末期的營養問題。 二、肝硬化肝性腦病患者有何營養問題？能否通過營養治療解決？ 肝臟是機體營養物質代謝中心，肝損傷會引起糖、蛋白質和脂肪等代謝發生改變。 對于肝硬化患者而言，大量營養元素的利用受葡萄糖代謝受體損傷的影響，導致肝糖原合成和儲存減少。作為結果，機體產生類似于健康人體極度饑餓情況下發生的禁食反應，即早期過度脂肪分解的激活和儲備的動用、糖原分解向糖異生的轉換。糖異生是能量消耗的過程，肝硬化患者靜息能量消耗（REE）增加。 依賴糖異生維持內臟葡萄糖的輸出會導致蛋白水解，造成氨基酸額外損失，蛋白需求量和產氨的增加。 超重或肥胖肝硬化患者，仍可能存在營養不良。 能否通過營養治療解決？ 營養治療解決肝硬化肝性腦病患者營養不良的目的，除了解決營養狀態和輔助解決臨床問題，通過干預還可以延長壽命，改善生活質量，減少并發癥，提高肝移植成功率。很多研究表明，肝硬化營養不良具有相當高的發病率和死亡率。 然而，《The evidence for the use of nutritional support in liver disease》這篇綜述提出了營養干預不能改善臨床結局（死亡率、肝病的/感染的和術后的發病率,或其中的任何一種、生命質量、住院時間、住院費用）。 但文中提出了多種多樣的營養干預對體重和氮平衡有明顯好處。因此對這種不一致提出質疑，營養不良與臨床不良結局是否有因果關系？ 三、如何對肝硬化肝性腦病患者進行營養風險評估？有哪些營養狀態評估方法？請說說您在工作中的使用情況和經驗。 主要營養評估方法有：SGA，NRS2002，RFH-NPT
以上流程圖出自：The Nutritional Management of Hepatic Encephalopathy in Patients With Cirrhosis: International Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism Consensus （《肝硬化患者肝性腦病的營養管理：ISHEN共識》） 有哪些營養狀態評估方法？ 對于已存在明顯惡病質的患者，營養不良的診斷并不困難，但對于癥狀和臨床指標不明顯、病情進展隱匿的患者，體重減輕易被腹水和外周水腫所掩蓋，需要全面客觀的評估才能做出診斷。 目前仍無營養不良診斷的“金標準”，SGA、人體測量學參數（中臂肌圍、三頭肌皮膚皺褶、肌酐身高指數）和握力（handgrip strength，HG）測定是評估蛋白質營養不良最有用的指標，應結合生化指標綜合評價。 四、結合《指南》和《共識》，肝硬化肝性腦病的營養管理如何實施？
以上表格出自：The Nutritional Management of Hepatic Encephalopathy in Patients With Cirrhosis: International Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism Consensus （《重視肝硬化患者肝性腦病的營養管理：ISHEN共識介紹》） 五、在您的工作中能否順利、有效實施肝硬化肝性腦病的營養治療？有何困難？ 肝硬化肝性腦病患者出現食欲減退，一些醫源性因素，如為避免肝性腦病給予低蛋白飲食，因進行各種檢查和操作需要禁食而使患者不能規律進餐等，使營養物質攝入不足，可加重營養不良；肝功能受損時，營養物質合成和吸收障礙。指南提到的相對高熱量和高蛋白的飲食在臨床工作中實施有困難，這與以往我們所獲得的知識和經驗有很大不同，需要我們進一步實踐。應該視乎患者病情、肝性腦病的類型和West-Haven分級來制定營養治療計劃。 六、（1）The Nutritional Management of Hepatic Encephalopathy in Patients With Cirrhosis: International Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism Consensus （《肝硬化患者肝性腦病的營養管理：ISHEN共識》）（2）The evidence for the use of nutritional support in liver disease.如果有興趣，請閱讀上面所列舉的《共識》和《綜述》，談談您對這兩篇文章的理解和感受。 第一篇文章我們前面有提到相關內容。 第二篇文章是一篇綜述，文章要點是： 1．40個RCT試驗中的絕大多數無法證明對肝病患者使用營養支持能改善臨床結局； 2.雖然偶爾有些個別研究的特別報道或一些經過meta分析的試驗聲稱有效，但有可能是因為方法學的偏倚而非治療真正有效。 3.口服補充支鏈氨基酸（BCAA）可改善肝硬化患者的肝性腦病，尤其是單獨使用而不是混合的營養配方。（在系統綜述中，8個試驗中有7個不是研究BCAAs營養干預本身，而是將BCAAs作為藥物使用。） 4.有一項低偏倚的試驗發現，對接受非手術治療的肝細胞癌患者使用營養補充會增加死亡率。 肝硬化肝性腦病的營養治療，多年來有很多的爭議，直到去年經國際肝性腦病和氮質代謝學會充分討論后，達成了關于肝硬化肝性腦病患者營養問題的初步共識（《ISHEN共識》）。該共識詳細描述了肝性腦病的營養問題、客觀評價和肝性腦病患者的營養管理問題，并提出了今后該領域臨床和基礎研究的方向。但目前臨床醫生對肝硬化及肝性腦病患者的營養問題認識和重視不夠，國內在此方面的研究也比較少，其實正可以為我們接下來的實踐和研究提供了機會。無論是《ISHEN共識》還是《綜述》作者的觀點是：我們需要更多低風險偏倚的RCTs研究，來證明各種營養干預的有效性，這也將是我們接下來的方向----在實踐和研究中平衡肝硬化肝性腦病的營養治療，使患者從中受益。 主要參考文獻： 1.中國中西醫結合學會消化系統疾病專業委員會，2011 肝硬化中西醫結合診療共識.中國中西醫結合消化雜志，2011；31(8)：277-9. 2. 2013 中國肝性腦病診治共識意見（2013年，重慶）.中華消化雜志，2013；33（9）：581-92. 3.肝衰竭診治指南（2012年版），中華臨床感染病雜志,2012；5(6)：321-327. 4.Piero Amodio, Chantal Bemeur,et al. The Nutritional Management of Hepatic Encephalopathy in patients With Cirrhosis: International Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism Consensus. Hepatology. 2013, 58(1):325-336. 5.薛冉， 孟慶華, 2013 ISHEN 肝硬化患者肝性腦病營養管理共識解讀.中國醫學前沿雜志（電子版）.2013;(7):66-70. 6.汪茂榮.重視肝硬化患者肝性腦病的營養管理--ISHEN共識介紹.臨床肝膽病雜志,2013,29(9):649-651. 7.郭會敏,周莉,等.北京地區住院肝病患者營養風險的狀況. 中華肝臟病雜志.2013,21(9). 8. Koretz RL.The evidence for the use of nutritional support in liver disease.Curr Opin Gastroenterol. 2014;30(2):208-14. 9.Plauth M, Cabré E te al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: hepatology.Clin Nutr. 2009 Aug;28(4):436-44. 10.M. Plauth,et al.ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Liver disease.Clinical Nutrition (2006) 25, 285–294. |
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