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?每天一期，陪伴中醫人成長。這是中醫最多的微信平臺——中醫書友會乙未年二月三十第594期內容。新書友可點擊上方藍色小字快速關注。 作者/董振華 ⊙ 編輯/王超 ⊙ 校對/麥子、黨衛閣 導讀：本文是小編此次給大家整理的祝諶予治療糖尿病經驗的第二篇文章，名師高徒，清清楚楚，不愧是全國中醫藥繼承工作的優秀論文。點擊底部閱讀原文查看《祝諶予：中醫藥治療糠尿病》，回復“糖尿病”可查看中醫書友會給大家編校的“糖尿病”文全5篇。
祝諶予治療糖尿病經驗舉要 祝諶予老師從事臨床與教學工作六十年，素以倡言中西醫結合著稱，更以擅治糖尿病見長。祝師根據中醫學理論，繼承施今墨先生之經驗，在研究中醫藥治療糖尿病的過程中不斷有所發展和創新，茲就筆者隨師學習所得，介紹如下。 闡發病機，辨證結合辨病 糖尿病屬于中醫消渴、消癉病證的范疇，目前多數醫家臨床仍按消渴對其進行辨治。祝師強調既要明確中醫的證，又要明確西醫的病，病人雖有三消癥狀，但血糖、尿糖檢查正常者，并不一定是糖尿病，如尿崩癥、甲狀腺機能亢進等疾病；亦有已確診為糖尿病而無三消表現者，如老年性糖尿病、隱性糖尿病，往往于健康查體或出現合并癥就診時才被發現，所以糖尿病屬于消渴病范疇但不等同于消渴病，二者不能混淆，必須辨證與辨病相結合。 祝師診治糖尿病，在運用傳統望、聞、問、切等宏觀辨證方法的同時，常結合血糖、尿糖、酮體、血液流變性測定等微觀檢測指標，盡可能掌握定性和定量資料，以便了解疾病的病因、病機、病位等情況，這樣綜合分析，有利于進行辨證分型，增強遣方用藥的針對性。在治療過程中對上述各項實驗室指標定期復查，能判斷病情的進退趨勢，一俟主觀癥狀消除，血糖、尿糖檢查仍然偏高，則重用經藥理研究證實有降糖作用的中藥，側重于辨病治療。 《靈樞·五變篇》云：“五臟皆柔弱者，善病消癉”。祝師認為，糖尿病發病除與素體陰虧、稟賦不足的體質有關外，其致病因素是綜合性的，尤其以嗜啖酒醇、喜食膏腴和精神過度緊張三者居多。初起積熱傷陰，燥熱熾盛，雖有上、中、下三消之分，基本病位在腎，因腎藏精、主水，為全身陰液之根本。 祝師臨床觀察到，絕大多數非胰島素依賴型糖尿病人具有乏力神疲，少氣懶言，不耐勞累，易患感冒，舌體胖大或齒痕，舌質淡暗，脈虛無力的氣虛見證。推究其理，或因陰虛日久，無以化氣；或因脾虛不運，水谷精微直趨膀胱，隨尿液滲漏于外，既傷陰津，又耗元氣，造成氣陰兩傷，脾腎俱虧的病理變化。若治療、調攝失宜，隨病程之延續，則陰損及陽、氣虛血瘀，終至陰陽俱損、五臟受累，發生晚期多種合并癥。因此，祝師治療本病，不獨執滋陰清熱一法，而是把握氣陰兩傷、脾腎俱虧、絡脈瘀阻之基本病機，以益氣養陰、培補脾腎、活血化瘀為治療大法，隨證變通，取效滿意。 對藥組方，重視培補脾腎 祝師通過長期大量的臨床觀察，系統總結了糖尿病的中醫辨證分型。他提出傳統的三消辨證分型方法不適于糖尿病病情，主張用陰陽、臟腑、氣血辨證合參，將本病分為5型進行辨證論治： ①氣陰兩虛型，治宜益氣養陰，兼予活血，方用自擬降糖對藥方（生黃芪、大生地、蒼術、元參、葛根、丹參）； ②陰虛火旺型，治宜滋陰降火，方用一貫煎加味（北沙參、麥冬、枸杞子、生地、當歸、川楝子、黃芩、黃連）； ③燥熱入血型，治宜清熱涼血，兼予益氣養陰，方用溫清飲加味（黃芩、黃連、黃柏、山梔、川芎、當歸、生地、白芍、生黃芪、蒼術、元參）； ④陰陽俱虛型，治宜溫陽育陰、益氣生津，方用桂附地黃湯加味（炮附片、肉桂、生地、熟地、山萸肉、懷山藥、丹皮、茯苓、澤瀉、生黃芪、蒼術、元參）； ⑤瘀血阻絡型，治宜活血化瘀、益氣養陰，方用自擬降糖活血方（廣木香、當歸、益母草、赤芍、川芎、丹參、葛根、蒼術、元參、生地、生黃芪）。 由于陰陽互根，氣血相關，陰可及陽，陽可及陰，氣病延血，血病礙氣，臨床所見糖尿病單純、簡單的類型少，交錯復合的類型多，所以辨證分為5型并不是絕對的，尤其是氣陰兩傷、血瘀不活貫穿于疾病的始終，故祝師常把降糖對藥方做為基本方加減化裁。 降糖對藥方由生黃芪30g，生地30g，蒼術15g，元參30g，丹參30g，葛根15g共3組對藥構成。方中生黃芪配生地降尿糖，是取生黃芪的補中益氣、升陽、固腠理與生地的滋陰涼血、補腎固精之作用，防止飲食精微漏泄，使尿糖轉為陰性。蒼術配元參降血糖系施今墨先生之經驗，一般認為治消渴病，不宜用辛燥之蒼術，施今墨云：“用蒼術治糖尿病是取其‘斂脾精，止漏濁’的作用，蒼術雖燥，但伍元參之潤，可展其長而制其短”。上述兩組對藥，黃芪益氣，生地養陰；黃芪、蒼術補氣健脾，生地、元參滋陰固腎。總以脾腎為重點，從先后天二臟入手扶正培本，降低血糖、尿糖確有實效。葛根配丹參活血化瘀、祛瘀生新、降低血糖則為祝師近年研究糖尿病用藥配伍經驗所得；糖尿病患者多瘀，血液呈濃、粘、聚狀態，流動不暢，葛根伍用丹參生津止渴，通脈活血，使氣血流暢，提高降糖療效。3組對藥相伍，益氣養陰治其本，活血化瘀治其標，相輔相成，標本兼顧，且經藥理研究均有降低血糖之功效。 祝師應用本方，每根據病情不同，加減用藥。如：尿糖不降加天花粉20g，烏梅10g；血糖不降加人參白虎湯；饑餓感明顯加玉竹15g，熟地30g；烘熱陣作加黃芩10g，黃連5g；上身燥熱，下肢發涼加黃連5g，桂枝10g；尿酮體陽性加黃芩10g，黃連5g，茯芩15g；皮膚瘙癢加白蒺藜10g，地膚子15g；下身瘙癢加知母10g，黃柏10g或苦參10g；心悸加菖蒲10g，遠志10g；失眠加女貞子10g，首烏藤15g；大便溏薄去生地，加熟地30g，白術15g；陽痿不舉加仙茅10g，仙靈脾10g，肉蓯蓉15g，甚或加大蜈蚣2條；腰痛加川斷15g，桑寄生20g，枸杞子10g；兩膝酸軟無力加千年健15g、金狗脊15g。病人若經湯藥治療數月，達到空腹血糖基本正常，24小時尿糖陰性時，則改配水丸堅持長期服用，鞏固療效。 自出機杼，首創活血化瘀 自古以來，在有關消渴病或糖尿病的諸文獻中，從未發現應用活血化瘀法治療本病的記載。祝師通過研究發現，糖尿病發展到一定程度，尤其是合并有慢性血管、神經病變時或者長期使用胰島素注射治療者常常伴有瘀血表現，諸如肢體疼痛、麻木，皮膚青紫，心前區疼痛、痛處固定不移，面部晦暗，半身不遂，婦女閉經或經量稀少，黑紫血塊，舌質淡暗，舌邊有瘀斑或瘀點，舌下絡脈青紫、怒張等等，祝師最先提出采用活血化瘀法，開創治療糖尿病的新途徑。 現代醫學研究經病理解剖發現，部分糖尿病人胰腺血管存在著閉塞不通現象。約70%的糖尿病病人死于心、腦血管并發癥，由于動脈粥樣斑點的形成，血管壁增厚，管腔狹窄，再加上血液流變性異常，血粘度增高，血小板和紅細胞聚集性增強，造成血栓形成，血流緩慢，血液瘀滯和微循環障礙，均說明糖尿病血瘀證是有其病理生理學基礎的。 祝師認為，糖尿病血瘀證主要由氣陰兩虛導致。氣為血帥，血為氣母，氣虛推動無力，血行不暢，緩慢澀滯，而成瘀血，即所謂“氣虛濁留”。陰虛火旺，煎熬津液，津虧液少則血液粘稠不暢亦可成瘀，即所謂“陰虛血滯”。瘀血形成后又可阻滯氣機，津液失于敷布，加重糖尿病病情而出現多種并發癥：瘀阻于心脈可致胸痹心痛；瘀阻于腦絡則成中風偏枯；瘀阻于肢體則麻木、刺痛，甚至脫疽；瘀阻于目絡，可致視瞻昏渺；瘀阻腎絡則尿閉水腫。 治療糖尿病瘀血證，祝師用自擬降糖活血方：廣木香10g，當歸10g，益母草30g，赤芍15g，川芎10g，丹參30g，葛根15g，蒼術15g，元參30g，生地30g，生黃芪30g。方中生黃芪、生地、蒼術、元參益氣陰、補脾腎以治本，俾氣陰旺則血行暢；丹參、葛根、當歸、川芎、赤芍、益母草、廣木香活血行氣，逐瘀生新以治標，共奏氣陰雙補、活血降糖之功。本方治療氣陰兩虛兼瘀血型糖尿病，不僅能消除或改善臨床癥狀，降低血糖、尿糖，而且可以糾正異常的血液流變性指標，預防和減少合并癥的發生。 祝師強調，使用活血化瘀法必須辨證，氣血相關，不可分離。氣虛血瘀則益氣活血；氣滯血瘀宜行氣活血；陰虛血瘀則養陰活血。如祝師治糖尿病并發中風偏癱常用補陽還五湯加味，并發高血壓常用血府逐瘀湯加味，合并肝硬化、肝脾腫大常用膈下逐瘀湯加味等等，皆不脫離辨證論治的原則。 標本兼顧，探索合并癥的防治 糖尿病中晚期產生的血管、神經慢性合并癥是使病人致死致殘的主要原因，至今仍缺乏有效的防治措施。祝師認為糖尿病的慢性合并癥屬本虛標實之證：氣陰兩傷、脾腎陽虛、陰陽兩虛為本；瘀血阻絡、痰濁不化、水濕不運等為標；治療宜標本兼顧，常用降糖對藥方化裁治之。 合并心血管病變，癥見胸悶刺痛、心悸氣短者加冠心II號方（川芎、丹參、赤芍、紅花、羌活）或生脈散（菖蒲10g，郁金10g，羌活10g，菊花10g。） 合并腦血管病變，癥見半身不遂、舌蹇語澀者，氣虛血瘀加補陽還五湯；氣滯血瘀加血府逐瘀湯，再加生蒲黃、白術、豨簽草、雞血藤等通絡之品。 合并糖尿病腎病，多為脾腎不足，陰陽兩虛，挾有瘀血。蛋白尿重用生黃芪50g，再加懷山藥10g，益母草30g，川斷15g，白花蛇舌草30g；鏡下血尿加生荷葉10g，生側柏葉10g，生艾葉10g，生地榆30g；肢腫尿少加車前草30g，旱蓮草15g，川萆薢15g，石葦15g，防己10g，茯苓20g。 合并下肢閉塞性脈管炎，癥見患肢脹痛、皮色及趾甲青紫、末梢發涼者加蘇木10g，劉寄奴10g，雞血藤30g，地龍10g，紅花10g，桂枝10g，當歸15g。 合并視網膜病變，視物模糊、視力下降者加川芎10g，白芷10g，菊花10g，青葙子10g，谷精草10g，草決明30g；眼底出血加茺蔚子10g，大、小薊各15g，或云南白藥每服1/8瓶，每日2次。 合并周圍神經病變，癥見肢體麻木、刺痛或灼痛，四末不溫者以自擬四藤一仙湯（雞血藤30g，鉤藤15g，海風藤15g，絡石藤15g，威靈仙10g）加豨薟草20g，桑枝30g，木瓜10g。 合并糖尿病性腹瀉，癥見大便溏瀉、腹脹腸鳴、喜溫喜按者用熟地易生地，再加蘇梗、藿梗各10g，白芷10g，生薏仁30g，訶子肉10g，肉豆蔻10g，健脾行氣，燥濕止瀉。 附：病案舉例 1.楊某，女，60歲，退休工人。1992年4月2日初診。發現糖尿病2月，3月27日查空腹血糖332mg%，午餐后2小時血糖497mg%，尿糖（ + + + + ）。現癥：口干思飲，易饑，尿頻量多，腰酸膝軟，控制飲食每日300g。舌淡暗，脈細滑。辨證屬氣陰兩傷，脾腎不足，燥熱熾盛。治以益氣養陰，培補脾腎，清熱潤燥。降糖對藥方加黃芩10g，黃連5g，花粉20g，枸杞子10g，桑寄生20g，雞血藤30g。服藥20劑，諸癥明顯減輕，但是血糖、尿糖復查未降。守方再服1月，6月2日查空腹血糖168mg%，午餐后2小時血糖134mg%。以上方加減，隔日1劑，連服3月，9月4日查空腹血糖111mg%，午餐后2小時血糖128mg%，尿糖（一）。就診期間一直未服降糖西藥，療效滿意。 2.王某，女，33歲，工人。1991年9月21日初診。確診為胰島素依賴型糖尿病6年，因反復發生酮癥酸中毒而注射胰島素。近查空腹血糖362mg%，現“三多”癥狀明顯，視物模糊，乏力腿軟，大便干結，兩三日一解。月經量少，色黑，10天方凈。每日用胰島素總量48U。舌紅，苔薄白，脈細弦。證屬氣陰兩傷，兼有燥熱瘀血，治以益氣養陰，清熱活血，方用降糖對藥方加川斷15g，菟絲子10g，知母10g，黃柏10g，杭菊花10g，谷精草10g，黃芩10g，黃連5g，花粉20g，枸杞子10g。服藥48劑，“三多”癥狀減輕，體力增加，空腹血糖321mg%，改用降糖活血方加菊花10g，谷精草10g，草決明30g，再服2月。藥后“三多”癥狀消失，胰島素用量減至每日40U，空腹血糖175mg%。以后治療過程中血糖基本波動于200mg%左右，未發生酮癥酸中毒，病情穩定，并能參加一般勞動。 |
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