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各位患者朋友：
大家好！隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和文化水平的提高，冠心病的發(fā)病率逐年增加，人們對冠心病的認(rèn)識也在逐漸加強(qiáng)。越來越多的治療手段，如藥物治療、支架植入、冠狀動脈旁路移植手術(shù)，甚至于一些非常規(guī)的治療手段，如激光打孔血運(yùn)重建、干細(xì)胞移植等也被越來越多的醫(yī)生和病人認(rèn)識和接受。但是，由于諸多原因，冠心病的防治在我國仍然并不規(guī)范，存在諸多的誤區(qū)，使得一些不需要治療的病例被過度治療，而需要治療的病例又得不到及時的診治，給社會和個人帶來較大的負(fù)擔(dān)和風(fēng)險。所以，普及冠心病的預(yù)防、治療和康復(fù)知識不僅必需，而且是必要的。
第一， 胸悶、胸痛都是冠心病嗎？
盡管冠心病的診斷和治療的病例數(shù)量在逐年增加，但并不是所有被診斷為冠心病，并進(jìn)行相關(guān)治療的病人都真的患有冠心病。這種情況在基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其普遍。由于缺乏必要的檢查設(shè)備，大多數(shù)基層醫(yī)院的醫(yī)生仍然依賴病人的臨床癥狀進(jìn)行診斷和治療。這讓一部分病人被無辜的扣上冠心病的帽子，并接受相應(yīng)的藥物治療。這種情況在處于40-55歲的中年婦女尤其多見。由于情緒等多方面的原因，在這部分病人尤其容易出現(xiàn)胸悶、胸痛、心前區(qū)不適等癥狀，也容易被當(dāng)做冠心病進(jìn)行診斷和治療。而在我們的臨床工作中，有相當(dāng)一部分被診斷為冠心病的病人，心血管冠脈造影的結(jié)果顯示為陰性，這在年輕的病人中間尤其多見。盡管說冠心病在近年來表現(xiàn)出越來越年輕化的趨勢，但仍然是以中老年為多見。
典型的胸悶、胸痛癥狀在作為早期發(fā)現(xiàn)冠心病方面是有用的，但僅憑此就進(jìn)行診斷和治療則是盲目和不科學(xué)的。首診醫(yī)師必需要考慮到患者是否存在罹患冠心病的危險因素。年齡、體重、飲食習(xí)慣、抽煙、飲酒等不良生活習(xí)慣和性格、家族史等方面都應(yīng)作為被考慮的范圍之內(nèi)，而合并有高血壓、高血脂、糖尿病等患者則更需要注意。排除這些危險因素的病人，則更需要從其他因素來考慮這些癥狀的出現(xiàn)，而不是簡單的診斷為冠心病，并進(jìn)行相應(yīng)的治療。
診斷冠心病最為直接和確切的手段就是冠狀動脈造影，這在很多的基層醫(yī)院還不能開展，也因?yàn)槠溆袆?chuàng)傷而讓部分病人產(chǎn)生猶豫。但冠脈造影作為診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，其地位在目前，乃至以后相當(dāng)長的時間還不能夠被替代。常規(guī)心電圖檢查、運(yùn)動心電圖和24小時動態(tài)心電圖檢查可以發(fā)現(xiàn)一部分冠心病人。多排螺旋CT檢查因?yàn)槟軌蚝芎玫倪M(jìn)行冠脈血管重建和無創(chuàng)性，被越來越多的醫(yī)生和患者推崇和青睞。盡管其有一定的假陽性率，但作為篩查的手段，確是一種不錯的選擇。
第二， 冠心病需要預(yù)防嗎？
雖然從治療的角度上講，藥物、支架和冠脈架橋等手段已經(jīng)非常成熟和有效，但需要指出的是，這些治療手段只是作為一種補(bǔ)救的措施，而并不是真正治愈了冠心病。盡管這聽起來讓人泄氣，但對于冠心病而言，最好的治療手段莫過于預(yù)防。尤其對于那些有高危因素的病人，早期的預(yù)防對于減少冠心病發(fā)病率是非常有利的。這些預(yù)防措施除了包括合理飲食、適量運(yùn)動、戒除煙酒等不良嗜好等外，還需要定期體檢，適時接受心血管醫(yī)師提供的藥物預(yù)防方案等。
養(yǎng)成良好的飲食和生活習(xí)慣看上去很不值得一提，但卻是最容易被忽略的，也是最不容易做到的，但它卻是最有效的。很多人寧愿忍受吃藥和手術(shù)帶來的痛苦，卻不愿改變已有的生活習(xí)慣。但研究證實(shí)，只要你用心去做，這些習(xí)慣只需要一個月的時間就有可能養(yǎng)成，并逐漸變得固定和自然。在中國，絕大多數(shù)人認(rèn)為只有生病了，才需要去看醫(yī)生，這種觀念卻讓很多人失去了早期發(fā)現(xiàn)，早期預(yù)防，早期治療的機(jī)會。每年去看一次心血管醫(yī)生，并接受相應(yīng)的體檢對預(yù)防冠心病的發(fā)生是有用的，尤其是具有危險因素的人。阿司匹林作為冠心病的預(yù)防用藥在歐美國家很流行，但何時開始使用需要專科醫(yī)師的建議。對于肥胖，高血壓，糖尿病和有家族史的患者，50歲左右做一次冠狀動脈造影或者64排冠脈螺旋CT是必要的，其他的人在60歲左右時也應(yīng)該做相關(guān)的檢查，盡管可能沒有任何癥狀。
第三， 冠心病都需要介入或者架橋手術(shù)治療嗎？
藥物、介入支架和冠脈架橋手術(shù)被形象的喻為冠心病治療的三駕馬車。冠脈支架植入，由于其創(chuàng)傷小，又能實(shí)現(xiàn)再血管化，被心血管醫(yī)生和冠心病人所親睞和推崇。而冠脈架橋也因?yàn)槠淇梢詫?shí)現(xiàn)最大程度的再血管化和很高的遠(yuǎn)期通暢率，也被作為冠心病治療的主要手段之一。但是否所有的冠心病人都需要接受支架或外科手術(shù)治療呢？顯然不是，由于冠脈系統(tǒng)有很強(qiáng)的儲備功能，只要冠狀動脈狹窄程度不超過75%，即便是在運(yùn)動狀態(tài)下，患者也不會出現(xiàn)臨床癥狀。而且無論是支架植入還是冠脈架橋，也都是在幾支主要的血管上進(jìn)行，其他次要的分支血管則不需要處理。狹窄程度低于50%的血管不需要植入支架，因?yàn)闊o論是裸支架還是藥物涂層支架在近期都有一定的再狹窄率，遠(yuǎn)期再狹窄率則更高。
盡管心血管內(nèi)科醫(yī)師和外科醫(yī)師在哪些病人需要支架植入或者是冠脈架橋的問題上爭論不休。但有一點(diǎn)是肯定的，兩種治療方案都各有優(yōu)勢和不足，只有在嚴(yán)格選擇各自適應(yīng)癥的基礎(chǔ)上，才能使病人花最小的代價，獲得最大的收益。否則，即便是創(chuàng)傷再小，病人非但不能獲益，反而會付出更高的代價。目前，普遍公認(rèn)的是，支架植入只在創(chuàng)傷小，痛苦小等方面比較有優(yōu)勢。但其對有些病例不能充分的再血管化和較高的近遠(yuǎn)期再狹窄率是其不能避開的短板。對左主干和前降支等血管，即便是最新的藥物涂層支架，6個月的再狹窄率也在10%左右，而三年通暢率在50%左右，五年通暢率則更低。這意味著，進(jìn)行支架植入的病人在3-5年以后將不得不再次面臨手術(shù)的問題。而對于冠脈架橋來說，創(chuàng)傷大，住院時間長是其最大的不足，但充分的再血管化和較高的遠(yuǎn)期通暢率是其最大的優(yōu)勢所在。冠脈架橋可以實(shí)現(xiàn)完全的再血管化，而橋血管的遠(yuǎn)期通暢率則更是讓支架望其項(xiàng)背。乳內(nèi)血管橋10年通暢率在90%，其他動脈血管橋10年通暢率也在70%以上，即便是大隱靜脈橋，也可以達(dá)到50%以上的5年通暢率。
目前，國內(nèi)外比較公認(rèn)的是，單支，或者雙支局限性狹窄病變（左主干病變或前降支近段或者相當(dāng)于左主干病變的除外）是內(nèi)科植入支架的適應(yīng)癥；而三支及以上的多支病變，彌漫性病變，左主干病變或者相當(dāng)于左主干病變，合并糖尿病，支架植入后再狹窄，合并有其他心內(nèi)畸形需外科手術(shù)的病人則需要進(jìn)行冠脈搭橋手術(shù)。
第四， 冠脈支架植入或者冠脈架橋手術(shù)后就萬事大吉了嗎？
很多冠心病患者下了極大的決心行冠脈支架植入或者冠脈架橋手術(shù)，并認(rèn)為根本的問題似乎是已經(jīng)解決。但需要指出的是，無論是支架植入還是冠脈架橋手術(shù)，都只能解決已經(jīng)出現(xiàn)的冠脈狹窄問題。隨著病情的進(jìn)展，以前沒有出現(xiàn)，或者出現(xiàn)較輕的部位仍有可能再次出現(xiàn)狹窄。而且，無論是支架植入后出現(xiàn)再狹窄的問題，還是架橋手術(shù)后出現(xiàn)的橋血管狹窄、堵塞的問題，都是心血管醫(yī)師不能回避的問題。所以，每一個手術(shù)后的病人都應(yīng)該做好冠心病的預(yù)防工作，改變不良的生活習(xí)慣，堅持口服抗血小板藥物、調(diào)脂藥等進(jìn)行長期的治療。
所有的支架植入術(shù)后的病人，都應(yīng)口服波利維至1年到1年半，并終生服用阿司匹林。盡管一部分病人因?yàn)榻?jīng)濟(jì)的原因很難堅持，但醫(yī)師必需要告訴病人，足療程服用對減少出現(xiàn)再狹窄的意義。支架植入術(shù)后3-5年的病人應(yīng)常規(guī)復(fù)查冠脈造影，以判斷是否出現(xiàn)再狹窄，并進(jìn)行相應(yīng)的處理。冠脈架橋術(shù)后的病人，應(yīng)常規(guī)口服阿司匹林和其他治療冠心病的藥物。
第五， 冠脈架橋手術(shù)風(fēng)險大嗎？
在絕大多數(shù)病人眼里，外科手術(shù)因?yàn)槠鋭?chuàng)傷大，刀口長就認(rèn)為其風(fēng)險也大。但無論是支架植入還是冠脈架橋手術(shù)，其治療風(fēng)險主要與病變血管范圍、術(shù)前心功能狀態(tài)、各臟器功能和再血管化程度有關(guān)系。目前，即便是包括那些術(shù)前心功能差，病變范圍廣泛的高危病人在內(nèi)，冠脈架橋手術(shù)總的成功率在98%左右。對多支血管病變來說，冠脈架橋來再血管化的程度要比單純的支架植入要高得多。能否完全的再血管化對病人的圍手術(shù)期風(fēng)險和近遠(yuǎn)期效果是至關(guān)重要的。尤其是對于年輕的病人，全動脈冠脈搭橋手術(shù)有著較高的遠(yuǎn)期通暢率。
冠狀動脈架橋術(shù)開始于上個世紀(jì)六十年代，在我國雖然起步較晚，但發(fā)展迅速。體外循環(huán)下心臟停跳冠脈搭橋手術(shù)和非體外循環(huán)下心臟不停跳冠脈搭橋手術(shù)在國內(nèi)各大醫(yī)院相繼開展。不僅對一般病人來說，手術(shù)的成功率和安全性較高，就是對一些心功能差，有嚴(yán)重合并癥的患者，也是其挽救生命的唯一方法。
第六， 支架植入后冠脈再狹窄還可以做架橋手術(shù)嗎？
冠心病經(jīng)皮血管成形術(shù)后有一定的再狹窄率的，尤其是早期進(jìn)行的單純的球囊擴(kuò)張和植入金屬裸支架的病人，相當(dāng)一部分病人都面臨著再狹窄的問題。對這些術(shù)后出現(xiàn)再狹窄的病人，大部分需要進(jìn)行冠脈架橋手術(shù)。尤其是合并有前降支或左主干病變的多支病變的患者，進(jìn)行冠脈架橋手術(shù)是其最優(yōu)的選擇。所以，患者一旦再次出現(xiàn)冠心病癥狀，應(yīng)及早找醫(yī)生就診，以免出現(xiàn)心肌梗塞、猝死等心血管意外的發(fā)生。
第七， 冬春季節(jié)冠心病人需要注意什么？
冬春季節(jié)，天氣寒冷，氣溫變化迅速，易患呼吸道疾病，這個季節(jié)往往是心臟病人發(fā)病的高危時節(jié)。尤其是臨近春節(jié)，飲食不節(jié)制，不按時休息等因素，尤其容易誘發(fā)心血管疾病，特別是導(dǎo)致急性心肌梗塞。所以，在這個季節(jié)，心臟病人應(yīng)做好保暖、節(jié)制飲食、注意休息，冠心病人不宜在冬季天寒時進(jìn)行晨練，而應(yīng)在天氣變暖后進(jìn)行適量運(yùn)動。若出現(xiàn)不適時應(yīng)及時就醫(yī)。
王宏山，副主任醫(yī)師，副教授，心外科副主任。擅長各種心血管疾病的診斷、治療及術(shù)后處理，尤其是停跳下或不停跳下冠脈搭橋手術(shù)，胸腔鏡下心臟手術(shù)，并能完成腋下小切口心臟手術(shù)。獨(dú)立完成停跳下冠脈搭橋手術(shù)和不停跳下冠脈搭橋手術(shù)200余例，在冠心病的外科治療方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。 |
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