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幕上大面積腦梗死（Large hemispheric infarction，LHI），也稱為惡性大腦中動脈梗死，是一類高致死、致殘性疾病。當臨床醫師試圖為LHI患者確定最合適的治療方案時，通常發現高質量的臨床研究數據極為稀少，當前的卒中指南無法為這些重癥患者的日常管理提供方法。 近期神經重癥監護協會（NCS）和德國神經重癥監護-急診醫學協會共同出臺了幕上大面積腦梗死管理的臨床循證指南，Torbey教授等在Neurocrical Care雜志上發布了該循證指南聲明。現將專家們提出的22項推薦意見歸納如下： a. 伴重度呼吸功能不全或神經系統功能惡化的LHI患者應當立即行氣管插管（強推薦、證據質量很低）； b. 即使在患者無法交流的情況下，符合如下條件應考慮拔管：能夠自主呼吸、口咽部無痰液堵塞、無需頻繁吸痰、存在咳嗽反射、未使用止痛、鎮靜藥（強推薦、證據質量很低）； c. 拔管失敗或插管7-14天后不能拔管的患者可考慮給予氣管切開（弱推薦，質量證據低）。 a. 不推薦預防性給予過度換氣（強推薦，證據質量很低）； b. 對有臨床腦疝癥狀的，推薦可短期給予過度換氣（弱推薦，證據質量很低）。 a. 大面積梗死患者出現疼痛、煩亂、焦慮，推薦給予止痛鎮靜（強推薦，很低級別證據）； b. 推薦最低強度鎮靜，盡可能早的終止鎮靜，避免生理學不穩定及給患者帶來不舒適感覺（強推薦，很低級別證據）； c. 反對每天常規進行喚醒試驗，有顱內壓危象的患者尤其需謹慎。監視大腦灌注壓和顱內壓以指導鎮靜治療，對于生理學不穩定或身體不適患者應取消或延期每天喚醒試驗（強推薦，很低質量證據）。 a. 大面積梗死早期，推薦行吞咽困難的篩選，患者停止鎮靜和機械通氣后需及時評估有無吞咽困難（弱推薦，很低質量證據）； b. 存在吞咽困難的大面積梗死患者需盡快使用鼻胃管（弱推薦，很低質量證據）； c. 推薦對于NIHSS評分較高和持續存在吞咽困難者在重癥監護室的1-3周內，應馬上與其家屬討論放置胃造口導管（PEG）（弱推薦，很低質量證據）。 a. 應避免低血糖或高血糖。采用胰島素治療，血糖控制目標為140 - 180 mg/dl（強推薦，很低質量證據）； b. 避免靜脈內輸注糖溶液（強推薦，很低質量證據）。 a. 血紅蛋白水平應維持在 7 g/dl 或以上（強推薦，很低質量證據）； b. 臨床醫生在制定患者最適血紅蛋白控制目標時，應考慮其特殊情況如手術計劃、血流動力學狀態、心臟缺血、活動性出血和動靜脈氧吸收障礙（弱推薦，很低質量證據）； c. 盡量減少血液樣本采集，避免貧血（弱推薦，很低質量證據）。 a. 對于沒有顱內壓增高證據的穩定患者，推薦早日活動以預防深靜脈血栓（強推薦，很低質量證據）； b. 所有進入重癥監護室和無法活動的大面積梗死患者均需預防深靜脈血栓形成（強推薦，很低質量證據）； c. 推薦間歇氣壓療法預防深靜脈血栓（強推薦，中等質量證據）； d. 推薦低分子肝素預防深靜脈血栓（強推薦，低質量證據）； e. 不推薦彈力襪預防深靜脈血栓（強推薦，中等質量證據）。 a. 推薦高血栓栓塞風險患者，大面積腦梗死后2-4周繼續口服抗凝藥治療（弱推薦，證據質量很低）； b. 早期口服抗凝治療需要在臨床風險評估的基礎上進行，且需參考其它診斷結果，如人工瓣膜、急性深靜脈血栓（acute DVT）、急性肺栓塞（acute PE）或經食管超聲心動圖（TEE）發現心內血栓（弱推薦，較低證據質量）； c. 如果無緊急手術指征，推薦未服用抗凝藥物的LHI伴房顫或血栓栓塞風險患者可使用阿司匹林（弱推薦，證據質量很低）。 a. 推薦臨床醫師根據現行缺血性卒中血壓管理規范診治LHI患者，無出血轉換者其平均動脈壓水平應維持在85 mmHg以上，收縮壓維持在220 mmHg以下（強推薦，證據質量低）； b. 避免血壓大幅波動，尤其是在LHI治療早期（弱推薦，證據質量低）。 a. 不建議使用類固醇藥物治療LHI患者的腦水腫（強推薦，證據質量低）。 a. 由于風險高于獲益，不建議給予LHI患者巴比妥類藥物（強推薦，證據質量低）。 a. 無法進行手術的患者，可行低溫治療（弱推薦，證據質量低）； b. 如果考慮給予低溫治療，建議體溫維持在33-36℃，時間控制在24-72小時內（弱推薦，證據質量低）； c. 建議保持正常的核心體溫（弱推薦，證據質量很低）。 a. 建議大部分LHI患者采取水平臥位。然而對于顱內壓增高的患者，建議床頭抬高30°（弱推薦，證據質量很低）。 a. 臨床存在腦水腫依據時，推薦使用甘露醇和高滲鹽水治療腦水腫和組織改變（強推薦，證據質量中等）； b. 建議使用滲透壓間隙而非血漿滲透壓來指導甘露醇應用劑量和治療持續時間（弱推薦，證據質量低）； c. 高滲鹽水劑量應當由血漿滲透壓和血鈉決定（強推薦，證據質量中等）； d. 急性腎損傷患者慎用甘露醇（強推薦，證據質量中等）； e. 對容量超負荷狀態的LHI患者（如心衰、肝硬化等）慎用高滲鹽水，因其可增加血管內容量（強推薦，證據質量高）。 a. 推薦早期行CT和MRI預測大面積腦梗死后惡性水腫的發生（強推薦，證據質量低）。 a. 若患者狀況不穩定，無法轉移出ICU進行神經影像檢查，推薦使用經顱彩色多普勒超聲（TCCS）作為預測惡性病程的補充性試驗或基礎試驗（弱推薦，證據質量低）。 a. 推薦腦干聽覺誘發電位（BAEP）作為補救性檢查，在梗死第一個24小時內預測惡性病程，尤其是患者狀況不穩定、無法轉移出ICU行神經影像學檢查的情況下（弱推薦，證據質量很低）。 a. 推薦在卒中后第一個24小時內進行腦電圖檢查，協助預測LHI臨床進程（弱推薦，證據質量很低）； b. 推薦持續和定量腦電圖監測，其有望成為一種評估LHI預后的非侵入性檢測技術（弱推薦，證據質量很低）。 a. 侵入性多模式監測未經充分研究，因此無法成為LHI常規管理的推薦措施（弱推薦，證據質量低）。 a. 無論患者年齡多大，均推薦將減壓偏側顱骨切除術（DHC）作為潛在的治療措施以提高LHI生存率（強推薦，證據質量高）； b. 對于60歲以上患者，需考慮患者和家人的意愿，因為在該年齡段DHC雖可降低死亡率，卻有遺留嚴重殘疾的可能； c. 目前尚無足夠證據反對優勢半球大面積梗死患者行DHC治療（強推薦，證據質量低）； d. 為達到最佳神經系統功能預后，推薦在腦梗死發病24-48小時內和腦疝癥狀出現前行DHC（強推薦，證據質量中等）； e. DHC切口最小直徑為12cm，直徑 14cm-16cm者預后更佳（強推薦，證據質量中等）； f. 腦葉切除術和硬腦膜成形術僅在個體化治療方案中考慮（弱推薦，證據質量低）； g. 建議顳葉肌肉切除僅在個體化治療方案中考慮（弱推薦，證據質量低）。 a. 考慮到患者生存率和今后獨立生活能力，應由患者和家屬決定是否采取DHC治療（弱推薦，證據質量低）。 a. 建議今后的研究將Qol作為評估LHI患者預后的指標（弱推薦，證據質量低）。 LHI患者臨床表現復雜多變，盡管如此，這些臨床指南仍然可作為治療LHI患者的路標；需要注意的是，使用指南時還需考慮到地區和資源。專家們鼓勵在實施指南推薦意見時，臨床醫生應認真考慮證據間的細微差別，以更好的服務患者。 |
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