|
本文原載于《中華神經醫學雜志》2016年第1期 內科治療相關問題 1．體位： 頭部抬高可促進靜脈回流并降低顱內壓，同時也降低腦灌注壓(cerebral perfusion pressure，CPP)。平臥位顱壓增高，但CPP也隨之增加。大多數LHI可取平臥位，但應注意預防誤吸；對伴有高顱壓者，可取頭高30°位(弱推薦，極低質量)。 2．呼吸道相關問題： LHI常伴有意識障礙、呼吸運動減弱、保護性反射減弱以及吞咽困難，易出現呼吸衰竭。機械通氣是肺臟功能支持治療的重要手段。(1)氣管插管：格拉斯哥昏迷評分(GCS)<10、呼吸衰竭、保護性反射減弱、顱內壓增高、梗死面積>2/3大腦中動脈供血區域、中線移位、肺水腫、肺炎以及擬手術患者，都是氣管插管的適應證。對于伴有呼吸功能不全或神經功能惡化者，應行氣管插管(強推薦，極低質量)。(2)氣管插管拔除：意識障礙和吞咽困難都可導致拔管困難，而再次插管卻可增加重癥監護病房(ICU)患者的致殘率和致死率。對于不能交流和配合動作的LHI患者，滿足如下條件就可以嘗試拔管：自主呼吸實驗成功、無流涎、無頻繁的吮吸動作、存在咳嗽反射且不耐受氣管插管、未使用鎮靜和鎮痛藥物(強推薦，極低質量)。(3)氣管切開：一項針對ICU患者的回顧性研究表明，氣管切開可以改善預后并減少機械通氣時間、ICU治療時間和治療費用[3]。對于拔除氣管插管失敗或7~14 d不能拔除氣管插管的LHI患者可以考慮氣管切開(弱推薦，極低質量)。(4)過度通氣：過度通氣曾用來收縮腦血管降低顱內壓。此法雖數分鐘就可起效，但維持時間短暫；另外，過度通氣可導致LHI患者血管收縮加重腦缺血，恢復至正常碳酸水平后還可促使血管反射性舒張并增加顱內壓。故不建議預防性過度換氣(強推薦，極低質量)，僅在出現腦疝時可以考慮短期使用以挽救生命(弱推薦，極低質量)。 3．鎮痛和鎮靜： LHI急性期如伴有疼痛、緊張和抽搐，則需鎮痛和鎮靜(強推薦，極低質量)。鎮痛和鎮靜還可降低顱壓，便于醫療操作或手術。但為了避免鎮痛鎮靜導致的低血壓、免疫抑制、血栓形成、延長昏迷和機械通氣時間、藥物不良反應等，建議在維持生理穩態和避免患者不適情況下，使用最低劑量的鎮靜藥物并盡早停藥(強推薦，極低質量)。 有學者認為喚醒試驗可減少部分ICU患者機械通氣時間并改善預后，但最近臨床對照試驗否定了上述結論。對伴有高顱壓的患者，此療法有導致嚴重顱內壓增高的可能。故不建議每日對LHI患者行喚醒試驗，特別對于易發生高顱壓危象者；可通過檢測顱內壓和CPP來指導鎮靜，如出現機體不適則應取消或推遲每日喚醒試驗(強推薦，極低質量)。 4．吞咽功能評估和腸內營養： 腦卒中急性期吞咽困難發生率為30%~50%。早期行吞咽功能評估(如gugging吞咽功能評估表)可有效降低肺炎發生率；吞咽激發試驗不需要患者主觀配合，用于不隨意吞咽功能篩查。內窺鏡吞咽實驗也不需要主觀配合，還可對吞咽困難確診并進行分類。光纖內鏡可用于嚴重吞咽困難且不能配合的患者，可靠性強。LHI患者停用鎮靜藥物、拔除氣管插管后應盡早行吞咽困難篩查(低推薦，極低質量)。 有研究表明，早期腸外營養可使伴有吞咽困難的營養不良腦卒中患者獲益；而伴有吞咽困難、腸外營養超過2周或不能耐受留置胃管的LHI患者可行經皮內鏡胃造瘺術(percutaneous endoscopic gastrostomy ，PEG)。指南建議應盡早給伴有吞咽困難的LHI患者鼻飼(低推薦，極低質量)；美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS)高評分且內鏡提示吞咽困難的LHI患者在ICU治療1~3周后，可以考慮行PEG(低推薦，極低質量)。 5．抗血栓治療： 臨床試驗表明，腦梗死患者發病7~10 d時深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)形成發生率為11.4%，25~30 d發生率降至3.1%[4]。對血流動力學穩定且不伴有高顱壓的LHI患者應鼓勵早期肢體活動以預防DVT形成(強推薦，極低質量)；而不能活動的患者應持續行預防性治療(強推薦，極低質量)。短彈力襪可促使DVT形成；長彈力襪不能預防DVT形成，卻有致皮膚潰瘍、壞死、下肢缺血的風險；使用間歇充氣加壓裝置可有效預防DVT形成。因此，不推薦使用彈力襪預防LHI患者DVT形成(強推薦，中等質量)，推薦使用間歇充氣加壓裝置預防DVT形成(強推薦，極低質量)。皮下注射普通肝素可以預防急性腦梗死患者DVT形成，但有致出血的風險；低分子肝素療效優于普通肝素，也比較安全，推薦低分子肝素預防LHI患者DVT形成(強推薦，低質量)。 6．抗凝治療： 伴有房顫的腦梗死患者即使接受了低分子肝素治療，仍有8.5％的患者在發病14 d內癥狀會繼續進展[5]。因此，有發生血栓形成傾向的LHI患者(例如房顫或人工瓣膜置入術后)，發病2~4周可以考慮口服抗凝藥物(低推薦，極低質量)。由于抗凝治療有致腦出血的風險，因此早期抗凝需要依據臨床風險評估和相關實驗室檢查(例如人工瓣膜置入術后、急性DVT形成、急性肺栓塞、食管超聲心動圖證實心內血栓形成)(低推薦，極低質量)。伴有房顫的腦梗死患者口服阿司匹林效果雖不如華法林，但相對安全可靠。對伴有房顫或其他血栓形成傾向的LHI患者，近期不考慮手術時，可口服阿司匹林(低推薦，極低質量)。 7．血壓控制： 遲發性腦梗死、大腦前或后動脈梗死都可導致神經功能惡化，故應避免低血壓。指南建議對無繼發腦出血的LHI患者應保持平均動脈壓>85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，收縮壓<220 mmHg(強推薦，低質量)。腦梗死患者血壓不平穩預示梗死面積增大、臨床惡化，故LHI患者在鎮靜、氣管插管或手術時，應注意維持血壓平穩，尤其在發病早期，更應當避免血壓波動(低推薦，極低質量)。 8．藥物治療： (1)脫水藥物：甘油可以降低腦梗死患者顱內壓，但療效不確定，甘露醇和高滲鹽水比較安全。伴有腦水腫的LHI患者，可使用甘露醇和高滲鹽水(強推薦，中等質量)。依據滲透壓間隙(不是血漿滲透壓)來指導甘露醇使用劑量和治療間歇(弱推薦，低質量)；依據血漿滲透壓和血鈉水平指導高滲鹽水應用(強推薦，中等質量)。伴有急性腎功能障礙的患者慎用甘露醇(強推薦，中等質量)。高滲鹽水可增加血容量，伴有心衰、肝硬化的患者慎用(強推薦，高質量)。(2)糖皮質激素：糖皮質激素不能改善LHI患者的預后，不推薦使用糖皮質激素防治腦水腫(強推薦，低質量)。(3)巴比妥類藥物：巴比妥類藥物曾用來治療頑固性腦水腫。但前瞻性研究表明，巴比妥類鎮靜藥物不能緩解LHI高顱壓癥狀，卻可導致低血壓。不推薦LHI患者使用巴比妥類藥物(強推薦，低質量)。 9．其他合并癥處理： (1)血紅蛋白：理論上，血氧對缺血腦組織的預后起決定性作用；臨床中，給顱腦外傷和蛛網膜下腔出血患者輸注紅細胞可促進神經功能恢復。指南建議將LHI患者血紅蛋白濃度維持在0.07 g/mL以上(強推薦，極低質量)；同時還要兼顧手術計劃、血流動力學、心肌缺血、活動性出血和血氧攝取障礙等因素(弱推薦，極低質量)；另外，盡可能減少抽血化驗的次數以減少醫源性貧血(弱推薦，極低質量)。(2)血糖：高血糖和低血糖都可增加急性腦梗死患者的致死致殘率。對神經重癥監護病房(neurological intensive care unit，NICU)系統回顧發現，嚴格控制血糖并不能使患者獲益，卻容易發生低血糖而增加死亡率[6]?？捎靡葝u素將LHI患者血糖控制在1.4~1.8 mg/mL(7.8~10.0 mmol/L)之間(強推薦，極低質量)，不建議靜脈使用糖水制劑(強推薦，極低質量)。(3)體溫：低溫可降低LHI患者顱內壓，對非計劃手術的LHI患者可考慮低溫治療(弱推薦，低質量)，將體溫控制在33~36 ℃，持續24~72 h(弱推薦，低質量)，但應保持體核正常溫度(弱推薦，極低質量)。另外，應注意低溫可以導致肺炎、凝血障礙等不良反應，而復溫時有顱內壓增高的風險。 外科手術指征、手術時機和手術方式 LHI常并發腦水腫、高顱壓甚至腦疝形成，單純內科治療預后往往很差，積極的外科手術常常能挽救患者生命。自從Scarcella首先提出了去骨瓣減壓術(hemicraniectomy，DHC)以來，許多研究已表明DHC可以顯著降低LHI患者死亡率，提高生存率，因此DHC應作為LHI備選方案之一，而不必考慮年齡因素(強推薦，高質量)以及病變是否位于優勢半球(強推薦，低質量)。 1．手術指征和手術時機： DHC手術指征和時機目前尚未達成共識。由于不是所有LHI患者都會出現嚴重的腦組織移位或腦疝，故預防性DHC可能會導致過度醫療；而患者出現神經功能惡化、中線結構移位、環池受壓甚至腦疝時再手術可能延誤病情。有研究將60歲以內LHI患者發病48 h內行DHC手術與內科治療進行對照發現，DHC可顯著降低LHI患者死亡率(死亡率分別為22％和71%)，但2組幸存患者的神經功能預后無明顯差別[7]。還有人將LHI發病24 h以內和24 h以外行DHC進行對照，發現24 h內行DHC可降低死亡率，且發病6月和12月以后的神經功能恢復也明顯改善[8]。Dlashaw等[9]認為，患者接受內科治療后神經功能障礙仍進行性加重，應在腦疝前行DHC手術；Koadziolka和Fazl[10]認為，當患者出現腦疝癥狀即單側瞳孔擴大、對光反射消失時，應該盡早手術；徐鋒等[11]認為，CT提示大面積腦梗死和水腫，中線結構側移≥5 mm可作為手術指征之一；AHA/ASA建議腦水腫加重患者意識水平進行性下降時應行DHC手術[1]。該指南建議，為達到較好的臨床預后，應在LHI發病后24~48 h且腦疝發生前行DHC(強推薦，中等質量)。對于60歲以上的高齡患者，DHC在降低死亡率同時常伴有嚴重神經功能障礙，因此，是否行DHC還應尊重患者本人及其家屬的意愿(強推薦，中等質量)。 2．手術方式： 去除骨瓣<12 cm可增加并發癥，一般推薦骨瓣≥12 cm，有人建議>13~14 cm，甚至達上矢狀竇，還有人建議切除顳肌以最大程度減壓。其他相關問題(如骨瓣的保存、顱骨修補時機、自體骨或人工骨的選擇)還缺乏臨床研究。指南推薦骨瓣至少12 cm，而更大的骨瓣14~16 cm可能提示更好的預后(強推薦，中等質量)。DHC手術需要敞開硬腦膜以充分減壓，但是否需要使用自體筋膜或人工硬腦膜減張修補還存在爭議，切除梗死顳葉組織的臨床療效也不肯定。因此，只在特殊情況下才考慮切除梗死腦組織、減張修補硬腦膜或切除顳肌(低推薦，低質量)。 3．倫理學問題： DHC可以降低LHI患者死亡率，但幸存者常常伴有嚴重的神經功能障礙。由于對生活質量的理解還存在社會文化背景差異，故是否行DHC還應充分考慮患者本人及其家屬的意愿(低推薦，低質量)。 參考文獻（略） |
|
|
