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由于鉑類藥物及白蛋白紫杉醇的加入，三陰性乳腺癌新輔助化療后的pCR率可達(dá)到55%，可否兩者聯(lián)合進(jìn)一步提高pCR比率值得期待。HER-2陽性乳腺癌新輔助化療聯(lián)合雙靶向抗HER-2治療后pCR率可高達(dá)75%；對于具有PIK3CA突變的HER-2+/HR+乳腺癌亞型患者，不含化療藥物的雙靶向新輔助治療也獲得了較高的pCR率。三陰性及HER-2陽性乳腺癌腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞（TIL）有助于選擇高pCR比率的患者，但其具體臨床應(yīng)用尚需進(jìn)一步的研究。
pCR是高侵襲性乳腺癌亞型的強(qiáng)力預(yù)后指標(biāo)，該型患者新輔助化療后未達(dá)到pCR，應(yīng)接受術(shù)后進(jìn)一步的全身治療。 盡管整體上pCR率提升與遠(yuǎn)期生存的相關(guān)性差強(qiáng)人意，但對于三陰性乳腺癌患者、接受抗HER-2靶向治療及劑量密集化療患者，pCR仍可能是可靠的替代指標(biāo)。 新藥研發(fā)中，需要pCR的大幅提升以提示其可能的生存獲益。 患者選擇 激素受體陽性乳腺癌患者新輔助內(nèi)分泌治療與新輔助化療具有相似的臨床有效率和pCR率；通過術(shù)前評估化療獲益很小的患者，可以采用新輔助內(nèi)分泌治療。共識專家推崇新輔助內(nèi)分泌治療是絕經(jīng)后、激素受體陽性乳腺癌患者的合理治療；Luminal A-like亞型患者降期保乳應(yīng)首選新輔助內(nèi)分泌治療而非新輔助化療。 新輔助治療時間 此前的臨床實(shí)踐中新輔助內(nèi)分泌治療的時間一般為3~4個月，目前更傾向于4~8個月或持續(xù)使用至最大的臨床獲益。 替代終點(diǎn)指標(biāo) Ki67是新輔助內(nèi)分泌治療有效的替代終點(diǎn)指標(biāo)，可以預(yù)測新輔助內(nèi)分泌治療療效，將無效患者及時分流接受其他治療，并用于鑒別內(nèi)分泌治療耐藥指標(biāo)及機(jī)制。 乳腺癌的個體化治療之路起于保乳手術(shù)，興于分類全身治療和腋窩前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（SLNB）。新輔助治療后降期保乳、保腋窩治療乃至乳腺及區(qū)域淋巴結(jié)放療的適應(yīng)證及靶區(qū)規(guī)劃是基于全身治療對局部區(qū)域控制的療效和腫瘤負(fù)荷（初始及降期后），將進(jìn)一步推動乳腺癌的個體化、精準(zhǔn)化治療。 新輔助化療的主要臨床目的即為降期保乳，可以增加保乳手術(shù)的比例、改善保乳美容效果。與初始即適合接受保乳手術(shù)者相比，新輔助化療降期后保乳患者具有較高（但臨床可接受）的同側(cè)乳房復(fù)發(fā)率；但綜合分析顯示新輔助化療降期保乳治療后同側(cè)乳房復(fù)發(fā)的主要相關(guān)因素為接受新輔助化療降期患者的初始原發(fā)腫瘤較大，而非新輔助化療后降期保乳手術(shù)本身。據(jù)此，共識專家認(rèn)為新輔助化療后保乳手術(shù)范圍應(yīng)依據(jù)降期后腫瘤范圍、而非初始腫瘤大小。 臨床腋淋巴結(jié)陰性乳腺癌患者SLNB替代腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（ALND）已獲得循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持和相關(guān)指南共識的推薦，前哨淋巴結(jié)（SLN）陰性乃至適合條件的SLN 1~2個陽性患者均可安全地避免ALND及其相關(guān)并發(fā)癥，顯著改善了患者的生活質(zhì)量。乳腺癌新輔助化療可使1/3的腋淋巴結(jié)陽性患者降期為腋淋巴結(jié)陰性，如何將SLNB的臨床獲益外推至這部分腋窩降期患者，是個體化和精準(zhǔn)化治療在乳腺癌腋窩處理的進(jìn)一步探索。 本次大會對乳腺癌新輔助治療及降期后的乳腺局部（保乳手術(shù)）和區(qū)域處理（SLNB及放療）給予了充分關(guān)注。歐洲腫瘤所的Galimberti教授對新輔助治療后SLNB的可行性進(jìn)行了大會報(bào)告，包括新輔助治療后SLNB的回顧性和前瞻性隨機(jī)研究結(jié)果，并首次報(bào)告了歐洲腫瘤所新輔助治療后SLN陰性患者避免ALND的單中心單臂研究的可喜結(jié)果。總體來看，對于臨床腋淋巴結(jié)陰性患者，新輔助治療前后進(jìn)行SLNB都是可行的，具有相似的成功率和準(zhǔn)確性。新輔助治療后進(jìn)行SLNB更受推崇，患者可以更多地接受新輔助治療的腋窩降期獲益，避免ALND及其并發(fā)癥。 對于臨床腋淋巴結(jié)陽性患者，新輔助治療臨床腋窩降期后SLNB的總體假陰性率仍難以滿足臨床要求，盡管采用雙示蹤劑、檢出3個及以上SLN、新輔助治療前腋窩陽性淋巴結(jié)標(biāo)記、術(shù)前腋窩超聲評估等技術(shù)的聯(lián)合使用可以有效降低假陰性率至10%以下。此外，新輔助治療后殘留的陽性淋巴結(jié)的生物學(xué)特性與未接受新輔助治療患者不同，其對化療耐受、對放療耐受的可能性也較大，可能具有更高的復(fù)發(fā)風(fēng)險。更為重要的是，目前尚缺乏新輔助治療后SLN陰性患者SLNB替代ALND的隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果。因此，對該部分患者SLNB的臨床研究應(yīng)該鼓勵和支持，但其替代ALND的臨床實(shí)踐應(yīng)該慎重。 作為個體化和精準(zhǔn)化治療的進(jìn)一步探索，新輔助治療后SLNB充分利用了全身治療對乳腺癌局部區(qū)域控制的獲益，新輔助治療后腋窩降期患者SLNB替代ALND應(yīng)具有光明的前景。中國學(xué)者在該領(lǐng)域已有單中心的可喜研究結(jié)果，期待中國該領(lǐng)域的前瞻性、多中心、隨機(jī)研究結(jié)果。 來源：“腫瘤瞭望”微信 |
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