乳腺癌新輔助治療臨床指南

1.1 一般適合臨床Ⅱ、Ⅲ期的乳腺癌患者

⑴ 臨床分期為ⅢA(不含T3、N1、M0)、ⅢB、ⅢC期。

⑵ 臨床分期為ⅡA、ⅡB、ⅢA(僅T3、N1、M0)期，對希望縮小腫塊、降期保乳的患者，也可考慮新輔助治療。

1.2 對隱匿性乳腺癌行新輔助治療的可行性

對不可手術的隱匿性乳腺癌行新輔助治療是可行的。其中隱匿性乳腺癌定義為腋窩淋巴結轉移為首發癥狀，而乳房未能檢出原發灶的乳腺癌，在排除其他部位原發腫瘤后，盡管臨床體檢和現有的影像學檢查均不能發現乳房腫塊，甚至術后病理也未查及乳腺內的原發病灶，但還是可以診斷為這是一類特殊類型的乳腺癌。

⑴ 未經組織病理學確診的乳腺癌。推薦進行組織病理學診斷，并獲得ER、PR、HER-2及Ki-67等免疫組織化學指標，不推薦將細胞學作為病理診斷標準。

⑵ 妊娠早期女性為絕對禁忌。而妊娠中后期女性患者應慎重選擇化療，為相對禁忌，國外有成功應用的個案報道。

⑶ 年老體弱且伴有嚴重心、肺等器質性病變，預期無法耐受化療者。

⑷ 原位癌成分太多造成無法確認浸潤性癌的大小或無法臨床評估療效者需謹慎使用。

⑴ 新輔助治療的定義：未發現遠處轉移的乳腺癌患者，在計劃中的手術治療或手術加放療的局部治療前，以全身系統性治療作為乳腺癌的第一步治療。乳腺癌的新輔助治療包括新輔助化療、新輔助靶向治療及新輔助內分泌治療。基于目前循證醫學的證據，相同方案和療程的新輔助治療的療效和輔助治療的療效是一樣的，但可以使部分不能保乳的患者獲得保乳的機會，部分不可手術的患者獲得手術的機會；但是一部分患者(小于5%)在新輔助化療的過程中可能出現進展，甚至喪失手術的機會。

⑵ 新輔助治療的意義：① 新輔助治療是局部晚期乳腺癌或炎性乳腺癌的規范療法，可以使腫瘤降期以利于手術，或變不能手術為能手術；② 若能達到pCR，則預示較好的遠期效果；③ 對于腫瘤較大且有保乳意愿的患者可以提高保乳率。

⑶ 部分乳腺癌對新輔助治療初始治療方案不敏感：若2個周期化療后腫瘤無變化或反而增大時，應根據實際情況考慮是否需要更換化療方案或采用其他療法。

⑷ 接受有效的新輔助治療之后，即便臨床上腫瘤完全消失，也必須接受既定的后續治療，包括手術治療，并根據手術前后病理結果決定進一步輔助治療的方案。

4.1 治療前準備

⑴ 病灶基線體檢。精確測量乳腺原發灶和腋窩淋巴結的最長徑(多個腫塊時取其最長徑之和)。

⑵ 基線影像學評估。乳房超聲、乳腺X線下腫瘤的最長徑(建議采用MRI評估)。

⑶ 血常規、肝腎功能、心電圖、胸片及肝臟超聲檢查。局部晚期乳腺癌或炎性乳腺癌患者還需加做全身骨掃描、胸部CT。既往有心臟病史的患者建議行必要的心功能檢查(如心超測LVEF)。

⑷ 治療前必須對乳腺原發灶行空芯針活檢(或真空輔助活檢)，診斷為浸潤性癌或原位癌(可能存在組織學低估)同時伴有細針穿刺證實的同側腋窩淋巴結轉移，明確組織學診斷及免疫組織化學檢查(隱匿性乳腺癌除外)。

⑸ 腫大的區域淋巴結是否為乳腺癌轉移， 應通過穿刺獲得病理證實。

⑹ 育齡婦女應妊娠試驗陰性并囑避孕。

⑺ 告知化療的不良反應，簽署化療知情同意書。

⑻ 需要在原發灶內放置標記物，或對腫瘤表面皮膚進行標記，為治療后續手術范圍提供原發灶依據。

⑼ 推薦在新輔助治療前對臨床淋巴結陰性的患者進行腋窩前哨淋巴結活檢，可以為后續的手術和全身治療提供更多的信息。對新輔助化療后SLN活檢的安全性和價值目前仍存在爭議— 可能會降低部分患者的腋窩淋巴結清掃率。

4.2常用的含蒽環類和紫杉類藥物的聯合化療方案及注意事項

HER-2陽性患者建議加用曲妥珠單抗以增加pCR率，拉帕替尼在新輔助抗HER-2治療中有一定價值。

聯合化療方案包括：

⑴ 以蒽環類為主的化療方案，如CAF、FAC、AC、CEF和FEC方案(C：環磷酰胺；A： 多柔比星，或用同等劑量的吡柔比星；E：表柔比星；F：氟尿嘧啶)。

⑵ 蒽環類與紫杉類聯合方案，如A(E)T、TAC(T：多西他賽)。

⑶ 蒽環類與紫杉類序貫方案，如AC→P或AC→T(P：紫杉醇)。

⑷ 其他化療方案，如PC(C：卡鉑)。

注意事項包括：

⑴ 新輔助治療方案應包括紫杉類和(或)蒽環類藥物，HER-2陽性者應加用抗HER-2的藥物。

⑵ 絕經后激素受體強陽性的患者可考慮單用內分泌治療，推薦使用芳香化酶抑制劑。新輔助內分泌治療應持續5~8個月或至最佳療效。

⑶ 在門診病歷和住院病史中須記錄患者當時的身高、體質量及體表面積，并給出藥物的每平方米體表面積的劑量強度。一般推薦首次給藥劑量不得低于推薦劑量的85%，后續給藥劑量應根據患者的具體情況和初始治療后的不良反應，可以1次下調20%~25%。每個新輔助化療方案僅允許劑量下調2次。

⑷ 在治療有反應或疾病穩定的患者中，推薦手術前用完所有的既定周期數。

⑸ pCR和早期乳腺癌長期預后相關性較強的是TNBC和HER-2陽性型。

4.3 療效評估及治療的療程

⑴ 建議在治療第1個周期的最后1天，亦即計劃第2個周期治療之前，進行細致的體檢，初步了解治療后的反應，如果腫瘤明確增大，要考慮早期進展的可能。

⑵ 一般情況下，建議在治療第2個周期末，即計劃第3個周期之前全面評估療效。新輔助治療前后的檢查手段應該一致，評價結果按照RECIST標準分為完全緩解、部分緩解、疾病穩定和疾病進展。

⑶ 根據新輔助治療中療效評估結果決定隨后的新輔助治療方案，疾病穩定的患者建議更改治療方案重新進入評價程序，或改變總體治療計劃，改用手術、放療或其他全身治療措施。

⑷ 對完全緩解或部分緩解的患者，目前推薦完成既定的新輔助治療療程，即便腫瘤退縮明顯，也應完成原計劃療程(除非不能耐受)， 避免因治療有效而臨時中斷新輔助治療、立即手術的情況。專家推薦對新輔助化療患者在術前即完成輔助化療的總療程數(如6或8個周期)， 術后可不再化療。

⑸ 根據新輔助治療結束后的療效評估結果決定隨后的輔助化療方案，對未達到pCR 的患者，特別是三陰性乳腺癌患者，可追加適當的輔助化療。

5.1 手術分類

⑴ 乳房手術：手術可根據個體情況選擇保留乳房或全乳切除。

⑵ 腋窩淋巴結手術：新輔助治療前的SLN 為陰性，新輔助治療后可免去腋窩淋巴結評估。新輔助治療前，腋窩淋巴結穿刺證實為轉移或SLN有轉移，需行ALND。大多數中國專家不建議對新輔助化療前腋窩淋巴結穿刺證實為轉移、通過治療降期后行SLNB為陰性的患者免于腋窩清掃。

5.2 新輔助治療后病理檢查及病理學療效判定

⑴ pCR的定義有兩種：① 一般是指乳腺原發灶中找不到惡性腫瘤的組織學證據，或僅存原位癌成份；② 嚴格意義上是指乳腺原發灶和轉移的區域淋巴結均達到pCR。

⑵ pCR的確定應當由病理醫師完成，但臨床醫師有責任協助病理醫師找到原病灶部位， 經過多點取材檢查后，才能確定pCR。

⑶ 殘存腫瘤的組織學分型、分級，ER、PR及HER-2等免疫組織化學結果可供參考。無論是術前還是術后獲得的病理資料，只要出現1 次ER、PR或HER-2陽性，就可以給予相應的內分泌治療或曲妥珠單抗治療。

5.3 術后輔助治療

⑴ 術后輔助化療：目前尚有爭議。一般可以根據術前化療的周期數、療效及術后病理檢查結果而再繼續選擇相同化療方案，或更換新的化療方案或不輔助化療，鑒于目前尚無足夠證據，因此無法統一。一般新輔助化療加輔助化療的總周期數為6~8個周期。若新輔助化療時已經完成了所有的輔助化療周期，可考慮不再使用化療。

⑵ 術后輔助放療：推薦根據化療前的腫瘤臨床分期來決定是否需要輔助放療及放療范圍。放療范圍包括全胸壁和鎖骨上和鎖骨下范圍，臨床上內乳淋巴結有累及或臨床上高度懷疑內乳淋巴結可能會累及的需行內乳區放療。

⑶ 輔助內分泌治療、輔助分子靶向治療： 參見乳腺癌術后輔助全身治療臨床指南。新輔助加輔助曲妥珠單抗的總治療時間為1年。