專家講堂 | 你真的明白精神分裂癥嗎？（二）

作者：顏文偉教授（轉(zhuǎn)載已經(jīng)取得原作者授權(quán)）

　　罹患了精神分裂癥，必須抓緊時機(jī)進(jìn)行治療。首次發(fā)病是最關(guān)鍵的時刻，應(yīng)該先請有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行確診，隨即讓患者服用抗精神病藥物，此時藥物治療的效果最好。一般說，在2年之內(nèi)，疾病容易治療；2年以后，就較難取得好的效果，甚至就此拖延成慢性。如果還沒有確診（請查看DSM-5的診斷標(biāo)準(zhǔn)）的話，就不應(yīng)該隨隨便便地應(yīng)用抗精神病藥，例如阿立哌唑、喹硫平等等在廣告上被描述得似乎‘萬能’的藥物。否則，劑量不足，治不好病，但卻把癥狀‘掩蓋’了，使以后‘接手’的醫(yī)生無所適從。切記！

　　治療精神分裂癥的藥物有很多種，以前國內(nèi)最常用的是1950-1960年代上市的第一代抗精神病藥（或稱經(jīng)典抗精神病藥），如氯丙嗪、奮乃靜、三氟拉嗪、和氟哌啶醇。

　　這些抗精神病藥的共同特點(diǎn)是：阻斷多巴胺受體，使信息不會往下亂傳，精神癥狀便逐步好轉(zhuǎn)。

　　我們可以想象，人腦中有很多神經(jīng)細(xì)胞和多巴胺受體需要加以阻斷，所以服用的抗精神病藥，一定要達(dá)到足夠的劑量才能起到治療作用。如果劑量太小，就不足以阻斷那么多的受體，即使服用幾年，也難以達(dá)到治療效果，也就是說，這并不是一般人所想象的；正好相反，“時間”并不能產(chǎn)生“療效”。

　　此外，我們也應(yīng)該清晰地認(rèn)識到，在藥物進(jìn)入人體后，就會在血液中形成它自己的血濃度；只有血濃度達(dá)到一定高度、藥物才會產(chǎn)生療效。每種藥物只形成它自己的血濃度。甲藥的血濃度，絕對不可能‘疊加’到乙藥的血濃度上面。所以，如果單用甲藥、療效不夠理想的話，絕對不應(yīng)該把甲藥的劑量減半，再加用半量的乙藥。這卻卻是近年常見的錯誤做法，必須予以糾正。就像內(nèi)科醫(yī)生在應(yīng)用抗菌素治療感染時，發(fā)現(xiàn)單用青霉素效果不夠理想的話，必然在足量青霉素的基礎(chǔ)上、再加足量的其他抗菌素；絕對不會把青霉素減半，再合用半量的其他抗菌素。

　　氯丙嗪的治療量大概是每天300至600毫克；奮乃靜是每天20至40毫克。由于這些藥物都有一定的副作用，所以藥量只得逐步增加，直至見效或達(dá)到上述治療劑量為止。但是，與此同時，它們還會阻斷腦內(nèi)錐體外系統(tǒng)（負(fù)責(zé)肌肉動作的協(xié)調(diào)功能）的多巴胺傳遞，大約20-50%病例會出現(xiàn)‘錐外副反應(yīng)’，顯得動作遲緩、雙手發(fā)抖、或坐立不安、心神不定（稱為‘靜坐不能’），此時就要加用苯海索（安坦）。由于錐外副反應(yīng)在入睡后會自動消失，所以沒有必要在臨睡時服用苯海索。此外，有少數(shù)病人在長期（往往是數(shù)年）用藥后有可能出現(xiàn)‘遲發(fā)性運(yùn)動障（TD）’，表現(xiàn)為臉面、唇舌和手足的不自主扭動，（注意：絕不是震顫；震顫抖動是常見的錐外副反應(yīng)，不是TD）這是一種比較嚴(yán)重的副反應(yīng)，很難治療，往往會遺留終身。

　　一般說，氯丙嗪等藥物的療效都不相上下，所以，如果在氯丙嗪的療效不夠理想時，就沒有必要再換奮乃靜或合并應(yīng)用了。總的說來，氯丙嗪或奮乃靜的療效并不十分理想，病人往往不能徹底康復(fù)。氟哌啶醇的療效并不錯，但是錐外副反應(yīng)比較嚴(yán)重，近年已較少應(yīng)用。氟哌啶醇是世界公認(rèn)的‘標(biāo)準(zhǔn)’抗精神病藥，療效不錯，但是錐外副反應(yīng)比較多一些。舒必利是又一種抗精神病藥，雖然錐外副反應(yīng)較少，但是口服后吸收不規(guī)則，所以有的病人效果好，有的病人不見效。此外，舒必利對于月經(jīng)的影響是第一代抗精神病藥中最多見的。

　　氯氮平，是1970年代上市的，療效勝過氯丙嗪等品種。有些原來未能奏效的病例，在換用氯氮平后，或有可能迅速緩解。但是氯氮平的副作用不少，使用時應(yīng)該注意：

　　（1）氯氮平基本上沒有錐外副反應(yīng)，或可不并用苯海索（安坦）；

　　（2）氯氮平的嗜睡反應(yīng)在剛開始時較重，經(jīng)過數(shù)周適應(yīng)以后，會自行減輕。

　　（3）氯氮平劑量較大時會增加口涎分泌，甚至在睡覺時從口角流出，雖對身體并無大礙，但是很難減輕或消除，因此往往很難處理。

　　（4）少數(shù)病人在服用氯氮平后會出現(xiàn)白細(xì)胞減少的現(xiàn)象，嚴(yán)重者甚至招致死亡，所以必須在服藥期間按時檢驗(yàn)白細(xì)胞數(shù)；在初服階段，應(yīng)該每周檢查一次，以后改為每二周一次，再改為每月一次。一般說，在服藥半年或一年后未曾出現(xiàn)白細(xì)胞減少的，那么在以后的年月里，出現(xiàn)的可能性就不大。

　　（5）部分病人（至少在15%以上）在服用氯氮平后會出現(xiàn)強(qiáng)迫癥狀，不要誤以為是病情加重；此時只得換用其他藥物。氯氮平的治療量一般為每日300—500毫克。由于上述眾多副作用，實(shí)際應(yīng)用時，往往未能達(dá)到治療劑量，所以療效不夠理想，此時只得加用對抗強(qiáng)迫的氟西汀，或換用其他藥物。

　　（6）氯氮平對心臟功能有一定影響；臨床上少數(shù)病例在治療過程中猝死，就可能與氯氮平有關(guān)。氯氮平的治療量一般為每日300—500毫克。由于上述眾多副作用，在實(shí)際應(yīng)用時，往往未能加到治療劑量，所以療效就不夠理想。

　　1980年代，從氯氮平的藥理機(jī)理出發(fā)，研制成了一些新藥。前一時期，曾把它們稱為‘非典型抗精神病藥’（近年改稱為‘第二代抗精神病藥’），我認(rèn)為其特點(diǎn)有三：

　　1）療效似較第一代藥更好，尤其陰性癥狀；

　　2）錐外副反應(yīng)較少，不會產(chǎn)生TD；

　　3）較少增高催乳素，對月經(jīng)影響較少。但是，經(jīng)過較長期應(yīng)用后發(fā)現(xiàn)，就整組而言（除個別品種外），其療效也并不見得比第一代藥更好，錐外副反應(yīng)不見得更少。

　　利培酮是其中最早上市的一個，療效雖稍較好，但是副作用并不像廣告所宣傳的那么少，不少病人在服藥后也會出現(xiàn)錐外副反應(yīng)，都需要并用安坦；在應(yīng)用利培酮的病例中，也曾出現(xiàn)過多例TD。因?yàn)樗鼤罅吭黾哟呷樗氐姆置冢赡苁强咕癫∷幹睿慌∪嗽谟盟幒螅司拧霈F(xiàn)閉經(jīng)。臨床應(yīng)用結(jié)果表明，利培酮的治療效果往往不夠徹底，一旦減量，癥狀便又復(fù)燃。

　　氨磺必利是舒必利的后代，但是療效遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過舒必利。因?yàn)樗c舒必利相似，較難透過血腦屏障，所以服用的劑量必須較大，才能奏效。一般應(yīng)該在3到4天內(nèi)加到每天1200毫克。美國也有“門戶之見”，所以一直沒有批準(zhǔn)氨磺必利在美銷售；其實(shí)氨磺必利在歐洲已經(jīng)應(yīng)用了十幾年，療效卓著。

　　根據(jù)美國精神衛(wèi)生研究所（Leucht,S，Davis,JM）的薈萃分析研究，只有氨磺必利、奧氮平、和氯氮平的療效、比標(biāo)準(zhǔn)抗精神病藥（氟哌啶醇或氯丙嗪）更好。利培酮僅只與之相當(dāng)，不見得更好。