股骨遠端鎖定鋼板微創固定失敗的病例分析

微創固定和早期活動是骨折治療常規術式之一，但其技術上的錯誤和誤區比較常見。這種手術有一系列原則，包括內固定的力學方面和植入過程。如果不嚴格遵守這些原則，將發生對線不良或早期固定失敗等并發癥。本文作者分析了四個臨床失敗病例，自于一組60多例的病例系列，均發生在股骨遠端關節外骨折鎖定鋼板微創治療之后。通過這四個失敗病例，解釋了一些鎖定鋼板和微創技術需要遵循的原則：關節外骨折長鋼板微創入路，鎖定螺釘和空置釘孔應交替排列，雙皮質螺釘固定；鎖定釘應靠近復雜骨折線，而遠離簡單骨折。骨折疏松，肥胖導致閑置器械的使用，關節內骨折，骨折線位置分布和醫生經驗都會對微創技術造成一定的局限性。

這是一例股骨髁上骨折，患者82歲女性。術后拍片顯示大于10°的外翻畸形。骨干部分的鋼板與股骨外側皮質平行。但骺端鎖定螺釘與關節線不平行。在這個病例中，由于復位不充分，鋼板在骨骺端的位置不良，導致的直接結果就是螺釘在骨骺端的位置不良。醫生沒有應用骺端螺釘應與關節線平行的原則，進而沒有發現到這種錯誤的復位不足。

這也是一例股骨遠端髁上骨折，患者為79歲老年女性，有粗隆間骨折髓內釘治療史。術后拍片顯示骺端螺釘與關節線平行，但鋼板骨干部分與股骨外側皮質不平行。結果導致大于10°的外翻畸形。像病例1一樣，這兩個平行原則一定要結合應用，一方面骺端螺釘要平行于關節線。另一方面，鋼板要平行于骨干外側皮質。

例75歲女性，膝關節假體周圍復雜骨折，按照SOFCOT分型為B1型，如圖3。遠端骨骺固定包括6枚鎖定螺釘，而近端骨干利用4枚緊密排列的鎖定螺釘固定。骨干和骨骺端之間的骨折區域有兩枚鎖定螺釘固定，螺釘沒有穩定把持住骨皮質。前后位片顯示冠狀面上骨折對線良好。側位片顯示鋼板并沒有與骨干對齊，因為最近端的兩顆螺釘與后側皮質相切。因此這兩顆螺釘的把持力受到了閑置。6周后早期失敗發生，兩枚螺釘疲勞斷裂和一枚螺釘牽出。翻修手術拆除了鋼板并植入逆行髓內釘，結局良好。

在這例病例中，骨骺端固定過密，產生了一個過于堅強的區域。4枚螺釘就足夠了。同樣的，近端固定的四顆螺釘之間沒留有空隙，固定區域產生過度堅強。而近端兩枚相切的螺釘沒有起到力學效果。而骨折區中間的兩顆螺釘也并不穩定。

85歲女性，假體周圍C型復雜骨折。第三骨塊的存在使微創操作困難。遠端固定包括5枚鎖定螺釘，近端骨塊由5枚緊密排列的螺釘固定。兩端固定之間留下8個釘孔空置。術后影像顯示鋼板與外側皮質平行，但骺端螺釘與關節線不平行，呈不恰當的內翻位置。8周后固定失敗，鋼板斷裂發生在近端固定下方的第一個空釘孔處。翻修手術是用來標準的外側入路，自體骨植骨并防止股骨髁鎖定加壓鋼板，兩個月內不負重，最終5個月后愈合。

類似于第3個病例，鋼板兩端固定過于堅強，導致中間部分應力增加。疲勞斷裂的原因是該部位彎曲力矩過高。中間兩顆螺釘之間的空隙其實還可以使固定部分更加靠近復雜骨折區域（近端螺釘應靠近復雜骨折的骨折端）。

從上述病例可以看出，理解并掌握這種具有獨特生物力學的新型內置物是十分必要的。病例中所用的鋼板都帶有股骨遠端的解剖塑性的。為了充分利用這種解剖設計的優勢，鋼板的干骺端部分要放在正確的位置，同時骺端螺釘要平行于關節線。植入鎖定螺釘之前，鋼板應平行于外側皮質（病例1,2,4）。

病例3和病例4揭示了鎖定鋼板應該遵循的3個原則：第一個螺釘的位置與骨折類型相關，在復雜骨折（長斜型，長螺旋型和粉碎型骨折）中應靠近骨折區域。而在簡單骨折中，第一顆螺釘應遠離骨折端，從而避免骨折部位應力集中，并讓應力更多的通過鋼板傳遞。另一原則是應該交替空置螺釘孔來分散螺釘的排布。第三個原則是螺釘的數量，下肢骨折每側3到4個分散排布的螺釘就足夠了。

其他限制微創鎖定鋼板技術的因素還包括：骨質較差以至于不能使用一些較方便的復位手段。腿圍過大（肥胖）會閑置LISS器械的使用。骨折本身也可能是限制因素，例如關節內骨折禁忌使用微創手術；橫行骨折難以實施微創入路；骨折長度的限制：鋼板長度必須保證每側預留5個釘孔可以植入螺釘。假體的存在本身并不是微創技術的限制，但假體的存在和剩余可用的骨質范圍一定要加以考慮，其他原則與普通無假體存在的情況相同。此外，與骨皮質相切或者處于骨折區域之間的螺釘是無效的。大家應該注意當螺釘鎖入鋼板后，任何能感覺可能潛在的問題都有導致螺釘把持力丟失的可能性。

鎖定鋼板微創技術需要技術和經驗，并且需要很好的理解這些力學原則和適應癥，并在術前計劃時加以回顧。