問題9：白芍的加減
狄特馬：在《傷寒論》是一些章節，比如第21 、 22 、112條、還有177條，這幾條中桂枝湯中去白芍，中間又提到有說是患者脈促，或者是焦躁不安，還有可能要出現驚狂，胸部可能出現不舒服。請問為什么要去白芍？
馮老：哈哈，這一個問題呀，他注意到了，還真是比我們國內的一些傷寒專家學習的都要深入吧。
婁莘杉；因為他非常喜愛這本書，他最喜歡這本書的。
馮老：胡希恕先生讀《傷寒論》要始終理會，什么叫始終理會呢？要前后聯系起來讀才能讀懂。所以說這個，就是體現在這一點。也就是說必須聯系一些條文來讀。
首先要看，本身也可以知道為什么要去芍藥，光從這一條上看，也可以知道的。因為21條它講的是什么？他接著20條講的嘛，就是下之后，這是傷寒太陽病應該是用發汗的方法治，但是有些大夫錯誤的治療，用下法。下法以后引邪入里了，引邪入里以后是不是這個病變了呢？就這個表是不是解了，是不是完全入里了？就看他證的變化。所以他這個病，這一條說什么？下之后，脈促胸滿者，用桂枝去芍藥湯主之。就是說下以后啊，病沒有完全入里，還有表，為什么？脈促！就說明它這個表還在，表證還在。
這種表不解還是桂枝湯證嗎？不是了！為什么？因為他是脈促了，不是脈浮了。什么叫脈促？這當然有各個注家解釋的不一樣，胡希恕認為，脈促就是這個脈關尺都沉，就寸脈微浮。這都是沉的，寸脈是浮的。
婁莘杉：寸脈是浮的。
馮老：對，這叫促脈。
為什么產生這種現象，這種脈呢？就是因為下之后，傷了人體的正氣津液，里虛了，里虛寒，造成了里虛寒證。所以這個脈就沉了，而且造成了沒有腹脹滿，里虛了，這種狀態下還有表，有胸滿，所以這種表再也不能用芍藥了，因為里虛寒嘛。為了解表，你用了這個涼藥這個表解不了了，所以要去掉芍藥。來用桂枝去芍藥湯來解表。
狄特馬： 就是說，有里虛寒，有白芍在的話，表就解不掉？
馮老：對，他里虛寒嘛。他還要解表嘛。
婁莘杉：表還在。還要解表。
馮老：表還在，還要解表，但是桂枝湯沒有里虛寒，所以這有里虛寒就不能用芍藥了，芍藥是牽制它解表了。
所以這個為什么去芍藥還可以聯系到一些加芍藥，為什么加芍藥？就可以知道芍藥的作用了。
所以《傷寒論》加芍藥的條文就是62條 ：“發汗后，身疼痛，脈沉者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之”。這是個加芍藥的，因為什么？他身疼痛。
婁莘杉：是桂枝加芍藥新加湯嗎？新加湯？
馮老：對，新加湯，加白芍因為有身痛。
還有一條就是279條，279條是什么病啊？因為原先應該是太陽病吧，應該是用發汗的辦法，但是用的是下法，
婁莘杉：醫生用錯了。
馮老：用的是下法，造成什么？造成了時腹痛，說這個情況下，所以加芍藥，用桂枝加芍藥湯。當然這一條還是屬太陰，實際上胡希恕先生解釋過，這個屬太陰，時腹自痛、腹滿痛它倆有點近似，這個腹滿痛啊是屬于芍藥湯證，加芍藥是因為他腹滿痛。芍藥是治療腹滿痛的，所以這一條是治療腹滿痛的，剛才62條治療身痛的，所以就說明什么？芍藥治療身痛和腹滿痛的，為什么加芍藥啊？就是它治療腹滿痛、身痛的。
婁莘杉：都可以，可以加進去。
馮老：所以說這就可以證明一下為什么去芍藥，因為他沒有芍藥湯證，所以21條是沒有芍藥湯證，因為里虛寒嘛，就不能用芍藥。里實熱的時候用芍藥，里實熱、腹滿痛的時候可以用芍藥。
他出現了腹滿痛，所以112條桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣，是吧，那個它為什么去芍藥啊？因為這個病人吶里面的虛寒痰飲比較重，痰飲要來化飲，用溫藥，用蜀漆，蜀漆就是常山苗啊，它是苦溫的，溫化寒飲的，你要用芍藥它不利于這個飲的化掉，所以要去掉。
里虛寒，寒飲，是飲重，不光是里虛寒，21條飲不重，所以他沒用蜀漆，去了芍藥的。這個里虛寒的有飲多，所以用了蜀漆了。
22條是跟21條它是一條，后世分成兩條了，它是什么意思啊？就是說，有了桂枝去芍藥湯證的基礎上又見了脈微，這缺了個字，應該是脈微、身惡寒，就是脈也微，身上也寒，這種情況下出現的少陰。是表的陰證所以要加附子了，還是不應該加芍藥，而是加附子。
因為這樣前后聯系來看，可以知道為什么加芍藥，為什么去芍藥。這樣再連起看，再讀28條就知道了，28條應該是去桂還是去芍藥啊？你懂了這個自然就讀懂了。所以28條應該是什么？原文是去桂加茯苓白術，所以為什么說是應該去桂枝，不應該是去芍藥，因為他里頭有腹滿痛嘛，腹微痛嘛，心下滿微痛啊，所以這有芍藥證，所以他不應該去芍藥，應該去桂枝。
狄特馬：謝謝！我好多好多問題要問，問題越問越多。
馮老：對，越問越多，這就對了，實際上說胡希恕先生說沒有考慮好，是因為越想問題越多，好像這個問題解決了，下面的問題還很多。好，休息一會兒。
問題10：黃連湯
狄特馬：呃，我們接著就剛剛這個話，剛剛這個題目，可能還有一點點腦子里冒出來的問題。
狄特馬：黃連湯。
馮老：黃連阿膠湯，是吧？
婁莘杉：173條，黃連湯。
狄特馬： 173條，不是黃連湯嗎?它是去黃芩加了桂枝嘛，這里為什么加桂枝哦？我以前也問過我遇到的其他的一些老師，他們的解釋是：里面有腹痛。前面我們講到了，腹痛的鎮痛不是用白芍嗎，那么這里為什么是加桂枝呢？
馮老：恩，這個加桂枝啊，實際上還是半表半里吧，還偏于有表證的關系啊。所以柴胡桂枝干姜湯里頭有桂枝，它是小柴胡，小柴胡湯沒有桂枝，它加了桂枝。為什么?因為那個148條就是說“頭汗出，微惡寒”這是表啊，還沒有完全解。有一點表證，但是這主要癥狀還是半表半里，在這半表半里，治療半表半里用柴胡劑呀，所以用一點桂枝啊，是起解表作用。就是這個方子，黃連湯啊，基本上也屬于治療厥陰病的，治療上熱下寒的。上熱下寒的半表半里的陰證——厥陰病。但是它這個表證還比較明顯一點，所以就用桂枝了，實際是這樣。嗯，用桂枝還是在解表。現在主要癥狀還是半表半里的陰證，厥陰病。
婁莘杉：厥陰病，上熱下寒的陰證。
馮老：對，這個桂枝，這就是始終理會了。烏梅丸里用桂枝干什么？烏梅丸里面也有桂枝，所以說，我總結的，還是結合的148條，它有表證。再一個，就是說，這個半表半里，我聯系到胡希恕先生講過，這個半表半里，邪無直接出路，它不像表，發汗就完了；里，吐、下，這邪有直接的出路，半表半里沒有。
婁莘杉：沒有直接出路。
馮老：它是借道，就是靠著人體的各個（臟器）功能、作用，借道從哪出啊，從表出、從里出，它其實就是這么個概念。我覺著有道理。
婁莘杉：這是胡老師提出來的？
馮老：胡老師提出來的。我覺得桂枝起什么作用？它就是一個引導的作用，啊，從半表半里出，引邪出表，就是這么個道理。引邪出表。
婁莘杉：引邪出表。
馮老：引邪出表，它跟烏梅丸是一樣的道理。柴胡桂枝干姜湯，這三個方子，都有桂枝啊。
婁莘杉：想不出來從哪里開始講了，不然我都不知道前面，忘了前面，想知道后面了。在黃連湯中用桂枝，是表證還有。
馮老：講的太多了。對，這就行了。
婁莘杉：小柴胡就是沒有桂枝。半表半里的陰證，烏梅丸、柴胡桂枝干姜湯，都有桂枝，（對狄特馬）聽得懂嗎？
馮老：所以好多人說中醫沒有理論，不講病因病機。實際中醫有病因病機，它這個病因病機就是六經八綱。所以，中醫治病啊，就是從表，發汗；里嘛，用吐、下；半表半里，用和，啊。所以和法啊，什么叫和法呀？胡希恕先生做了個解釋，邪沒有直接出路，借助于諸臟腑的功能，推邪外出。啊，是這么個道理。所以這個桂枝呢，起一個引邪外出的作用。
婁莘杉：引邪外出。
馮老：嗯。
婁莘杉：他是講經方還是講中醫啊？
馮老：中醫，經方啊。
婁莘杉：經方，應該講經方哈。
馮老：對，這就是，也是，好長時間我們也不太理解。后來結合臨床，結合原文，前后聯系啊，就是認為這么個道理，哈哈。
狄特馬：大柴胡湯用大黃，就是引邪出去？
馮老：大柴胡湯，屬于少陽陽明合病，它已經有里證了。
婁莘杉：就是少陽陽明？
馮老：對。
狄特馬：我就想到這樣一個圖片，（用大黃把積滯排出去）。
問題11：皮膚病與胃腸病
狄特馬:我有一個病人，覺得病情比較復雜，而且癥狀很多，也很會變化，病情一直跟著變。這個人呢，他主要是皮膚病，但是呢，同時又有消化系統的疾病，有皮膚病的時候呢，曾經用柴胡湯，用了以后呢，好像皮膚得到改善了，可是呢？又出現了消化系統的（癥狀），比如說大便軟啊、小便黃啊，等一些癥狀，就用理中湯等，消化系統又得到改善了，但是皮膚病又出來了。就這樣，好像貓抓老鼠一樣，在后面一直追著它跑，它哪里來了，他去抓它，哪里又跳出來一定的東西，所以這樣的，好像病情一直在變化，他們好像變什么樣，我們在后面還要跟著他走。對于這樣一種情況，您一般會有什么方法啊？比如說是怎么解決的？
馮老：因為你說的是皮膚病，有里、有那個消化系統的病，哎，這個常見的，因為這個我們在門診、臨床，經常碰到的，皮膚病出現那個消化道癥狀，所以這個里頭，因為皮膚的病灶是在表，啊，有的這個皮膚病是表證，但有的呀就是里證。你看這個薏苡附子敗醬散，他就是一個里證嘛，他治療皮膚病嘛，皮膚肌膚甲錯，這種痂癩這種病啊，他用薏苡附子敗醬嘛。所以，雖然病灶在表，但是他那證呢，中醫證他是在里。你先翻譯，翻譯一下吧！
薏苡附子敗醬散治的是里證，它這個病灶是在表，但是它是個里證。
說皮膚病有在表的，是指的什么啊?有癢的厲害一般我們說在表，我們用桂枝加荊防、麻黃連翹赤小豆或者桂枝麻黃各半湯這一類的來解表治療。
這是完全在表的，但是有的時候合并里證，有口干了，有口干屬于有熱了，有陽明了，這就有里證了，里屬于陽明，這是太陽、陽明合病，所以這就在這個解表的里頭啊，要加些治陽明的藥，我們用什么啊？一般說桂枝加荊防、桂枝湯加荊防，再加什么？生苡仁，治療他的口干啊什么的，這是合并里證了。
還有呢，就是說也可能又有熱，里頭又有熱，又有太陰，又有寒，下邊有寒，上邊有熱，那就是說桂枝湯加荊防有合用那個薏苡附子敗醬散都有這種可能。
還有啊，就是這個病灶是在表，皮膚病啊是在表，但是他出現的癥狀呢，都是半表半里的證。你看有口苦咽干，這個臉上長一些濕疹吶、痤瘡啊這一類的，有上熱，而且有大便稀呀、拉肚子啊這些，有下寒。所以這就是半表半里的陰證了，我們經常的用甘草瀉心湯之類的治療。也就是厥陰病。
如果是又有表證，癢也比較明顯，又有那個半表半里的陰證，也有甘草瀉心湯證。所以又有那個表證，那我們可以就是加荊防啊治表，利用甘草瀉心湯治半表半里，就合在一起治療。
所以，當然有些病啊，他是對癥治療就好了，但是有些病啊，它是比較頑固，好得慢一點。還有這個治療，還是先辨六經，繼辨方證，還是這樣治的。只要辨證準確了以后，它的療效就好一些。
狄特馬：我前面講的那個病人比較有意思，他好像覺得應該有里寒證的，因為他用黃連、黃芩，他就腹瀉了，用附子理中丸這一類的話，他就會好一點，他就里面很冷。
馮老：對，因為他是里虛寒嘛，用黃連、黃芩他當然不行了。
狄特馬：從您剛講到這里，學到了很多很多！
（錄音：陶有強；文字整理：張凱旋、李想、李彥超、葛玉蓮、季云潤、劉宇霞、徐前威、董兆程、黃延民、黃建澤、徐金花、 劉建磊、朱夢龍；校對：李衛建、朱宏光）
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