“傷寒第一方”的小秘密？ 很多人不知道

桂枝湯怎樣才叫“原方原藥”？先說“芍藥”，由于漢代沒有芍藥的栽培品以及白芍的加工技術，張仲景所用的“芍藥”只能是“赤芍”而非“白芍”，假若應用“白芍”之桂枝湯，當屬于桂枝湯的“變方”，功效略有不同。筆者在《傷寒解外方證原意·桂枝湯方義在宣衛降營》一文中指出，張仲景運用芍藥在于“通降營血”，使中焦營氣通往下焦，配桂枝以宣通上焦衛氣，桂、芍相配實際上在于通行營衛，使三焦營衛宣降得復。運用“白芍”的桂枝湯，因白芍苦味，較赤芍“通降”力減弱，其味酸而重在補益，故此后世一般解釋桂枝湯中白芍作用為“斂陰”，實際上是指白芍具有補益功效。

至于“桂枝”，嚴格地說，桂枝湯中的“桂”當為“桂心”，即是肉桂去掉外層粗皮（故此原書中桂枝的藥后注說“去皮”），剩下內層的肉質部分。有說由于外層栓皮性寒，故此需要除掉，簡言之栓皮并非藥用部位，不當摻雜。可是，假若按此要求，在現代臨床則難以開出處方，由于肉桂有多種不同規格，例如企邊桂、官桂、桂皮、紫油桂、清化桂、板桂等，實際上現在肉桂的質量參差，假如在處方上開出一味“肉桂”，到不同藥店買到的飲片不同，臨床療效難以把握，因此筆者不主張以肉桂原藥使用于臨床。

由于肉桂與桂枝均是來自同一植物，兩者藥性基本相同，均是“辛溫”，故筆者認為即使以現在的桂枝入藥，亦有相近療效。另外，使用桂枝需注意桂枝的粗細，假若是“嫩桂枝”，或稱為“桂枝尖”，即桂枝枝條最尖端幼細的部分，其中間木質最少，皮部最多，為桂枝藥性最為集中的部分，質量最佳，價格較貴；假若選用桂枝的飲片較大，則反映所用的部位為枝條接近樹干的較粗部分，木質較多，皮部較少，價格較廉，藥性亦相對偏弱，需要增大劑量才能夠獲得同樣效果。除了看使用部分的粗細外，亦要考慮藥物存放時間對于藥性的影響，假若藥物存放時間過久導致桂枝的氣味散失，即使是嫩桂枝亦可無效。臨床飲片的優質與否，必須依靠口嘗辨別。

桂枝湯中用生姜，由于藥店多不備鮮藥，需要囑咐患者自行到市場購買，結果往往質量難以控制。某些中醫院的藥房中，代煎中藥不備生姜，卻用干姜代替，此舉顯然不妥，干姜與生姜功效截然不同，張仲景加減一藥即另名新方。傳統藥房使用生姜會將“嫩芽”去掉不用，而生姜“皮”必須保留，只需洗凈即可。生姜具有藥用與食用的品種區別，食用的品種稱為“柴姜”，姜內的纖維絲條較多，稱為“柴性”較強；藥用的稱為“粉姜”，姜肉較嫩，較少纖維絲條，辛味較濃。故此一般菜市場所買到的生姜，功效一般較差。所謂“姜越老越辣”，生姜應當選擇老姜，嫩姜、子姜功效較差。

另外，使用生姜應當選擇“有機生姜”。據說生姜的田地在種植一次以后，土地需要經過七年以后才能夠繼續耕作，但今時菜市場的生姜個頭肥大，價格廉宜，但往往欠缺姜味，顯然使用過農藥化肥。筆者常用有機生姜，有機即是指按照傳統種植方法栽培，沒有使用過農藥化肥，故此有機生姜個頭相對較小，價格較貴，但其辛味與一般生姜有明顯差異，姜味濃厚，且多以粉姜作為其栽培品種，故筆者時常囑咐患者找尋有機生姜入藥。

再說甘草。甘草道地產區為內蒙古西部，故以“西草”為佳。桂枝湯中的甘草必須用“炙甘草”，不可用“生甘草”代替，一般認為生甘草能“清熱解毒”，而炙甘草則補氣，有一清一補之別，但筆者認為生甘草并非性寒，其解毒之功實為補氣后，正氣足而解百毒，故此生甘草與炙甘草差異不是一般所說的寒溫相對，炙后其實只是加強了甘草的溫補之性。但需要注意，炙甘草的“炙”，在漢代時是指“炒”，而非專指“蜜炙”，如《傷寒論》中厚樸亦需要“炙”用，枳實更說是“炙令黃”，顯然是指炒。但由于現代藥店較少備有炒甘草而多用蜜炙甘草，用蜜炙甘草雖未嘗不可，但是蜜炙后使全方的通行之性緩減，故此現代所用之桂枝湯，一般較原方效果緩慢。

蜜炙甘草還有其他問題。筆者在某藥店中找到“炙甘草”，往往蜜量使用太多，這亦使方藥變成加蜜之方，如丸藥一樣緩和藥力。蜜炙甘草應當以炙后不粘手為度。另外，炙甘草應用“蜜”炙，但究竟藥廠所使用的為何蜜就不得而知了。蜜本身有許多種類與等次，相信炙甘草不可能使用高質量的蜜如棗花蜜炮制，一般只用價格較低者。因此有自己藥店的醫師，應自己炒制生甘草。

大棗即現在之“紅棗”。這問題在北方一般不會混淆，但在南方不少藥店以“南棗”“黑棗”或者“蜜棗”等作為“大棗”，故臨床處方當寫明“紅棗”為宜，即沒有經過炮制之棗。既然稱之為“大棗”，顯然其個頭應當偏大，而不可能是“雞心棗”的小棗，但具體應為多大？筆者認為，按照桂枝湯的組方比例，大棗12枚的重量，應當在二兩到三兩的范圍，亦即在30～45g的范圍，1枚大棗應當重2.5～3.75g，現代不少大棗重量超過8g，甚至有數十克一枚的大棗，其中有些是食用棗而非藥用棗。按筆者使用大棗的經驗，30g大棗在藥店抓藥一般只能得到4～5枚，可知2.5g一枚的大棗當屬“小棗”，筆者后期較為傾向于“十二枚大棗”約等于三兩。

大棗的問題較為復雜，由于大棗在全國多個地區皆有種植，品種繁多，質量參差，若沒有經過深入研究，實難鑒別大棗的質量。傳統上大棗以山東、山西作為道地產區，但張仲景的家鄉河南本身亦種植大棗，究竟哪里的大棗最符合原意還需進一步研究。總體來說，大棗以個大、味甘為佳，沒有熏硫、發霉等問題。至于大棗是否需要“去核”的問題，有醫家認為棗核性寒，應當去之，但是張仲景沒有要求去核而只是“擘”（即掰開方便煎出藥性的意思，類似生姜的“切”，故處方亦可注明“切”）。由于棗核堅固，即使屬于寒性亦恐怕不能煎出藥性，故此同煎亦無妨。大棗應當在用時才切開，若藥廠提供去核的大棗，切開后則容易變壞發霉，去核之大棗亦難以鑒別棗之來源與質量，故選用整個大棗為佳。

桂枝湯煎藥時間，從水七升煎剩下三升（東漢一升約為現在之200mL），從水滾開以后開始計算，煎煮時間約為45分鐘，具體因火候或有增減。原書中所謂“微火”，筆者認為應當指水能輕微沸騰而見水泡滾起，假若完全不見水泡則火力過小。煎藥時是否必須要蓋上蓋，似乎并非重要問題，完全蓋上蓋可使水揮發時間延長，亦無必要。

使用桂枝湯原方，除了上述各種煎煮法外，更需要注意服用法，即頻繁服藥，每隔約4小時服一次，并注意觀察是否遍身汗出，若未愈則可繼續連服2~3劑，若一服即病愈則可停藥。桂枝湯的應用，應當包括啜熱稀粥、溫覆取汗以及各種禁忌在內，若沒有遵照喝藥、吃粥、蓋被等三步，即使對癥下藥亦未必能夠汗出病愈。一些中醫醫生處方桂枝湯而未能取汗，反而說“古方不能為今用”，實際上是沒有完全按照原方服用法所致。