血脂正常還讓吃藥，是過度用藥嗎？

作者：徐璐

來源：糖尿病天地

　　【案例】張先生一直在老家治療糖尿病，每天早晚餐前各注射一次預混胰島素，血糖控制得還不錯。不久前因為孩子搬到了北京生活，上周張先生去做常規(guī)檢查，醫(yī)生讓張先生開始服用降脂的阿托伐他汀，張先生盯著正常的化驗報告單感到很疑惑，問到：“我的各項指標都在正常范圍，為什么還要吃藥？”

化驗報告單上的正常參考值不適合糖尿病患者

　　1．不同醫(yī)院的正常參考值不同。經(jīng)常去醫(yī)院檢查的患者會發(fā)現(xiàn)，不同的醫(yī)院，檢查項目后面設置的正常參考值都會有所不同，但是差異并不會很大。這是因為不同的醫(yī)院，檢測條件、方法、設備、試劑都會不同，所以每個醫(yī)院都會建立自己的參考值。患者可能還會發(fā)現(xiàn)不僅參考值不一樣，連所測結(jié)果也不同，在這個醫(yī)院測得的結(jié)果是正常的，在那個醫(yī)院測得的結(jié)果就不正常了，這也和上述因素有關，如果出現(xiàn)這種情況，建議患者再去第三家醫(yī)院檢測。

　　2．血脂報告單上的正常參考值不適合糖尿病患者。通常，化驗報告單上的正常參考值都是為健康人群設定的，雖說各個醫(yī)院會有所不同，但是差別不會太大。通過下表我們可以看出，2型糖尿病患者的血脂控制要更加嚴格。所以，對于健康人來說正常的血脂，對于糖尿病患者而言也許并不正常。下面我們來看看張先生的化驗單，上面顯示的都是正常，但仔細看數(shù)值就可以發(fā)現(xiàn)，其總膽固醇為5.01毫摩爾/升，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為3.17毫摩爾/升，都超過了2型糖尿病的控制目標，所以醫(yī)生才會決定讓張先生開始服用降脂藥。

不同人群的血脂控制目標

注：正常人群的血脂控制標準來源于《中國成人血脂異常防治指南》；

2型糖尿病患者的血脂控制標準來源于《中國2型糖尿病防治指南（2013版）》。

雖說都叫血脂異常，其實大不同

　　【案例】李阿姨是一位糖齡較長的糖尿病患者，最近檢查又發(fā)現(xiàn)血脂偏高，醫(yī)生讓李阿姨開始服用普伐他汀，可是李阿姨記得曾經(jīng)看過一本雜志，上面寫著：他汀類藥物以降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為主，而貝特類藥物以降低甘油三酯為主。李阿姨就感到很疑惑：“檢查報告顯示我的甘油三酯升高很多，LDL-C只是輕微升高，為什么要用他汀藥，而不用貝特類藥呢？ ”

　　1．血脂異常和高脂血癥不是一回事。在醫(yī)生的診斷報告中出現(xiàn)的是血脂異常這個詞，并不是高脂血癥，高血脂是我們生活中普遍用到的詞，但是它的表述不夠準確，不夠嚴謹。血脂檢查通常包括四項：總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇。其中的高密度脂蛋白膽固醇又稱為“好膽固醇”，也就是說我們不希望它降低，反而希望它有所上升。一旦它降低了，這種情況的血脂我們還稱之為高脂血癥是不是就不準確了呢！當然，如果是總膽固醇、甘油三酯、LDL-C中的一項或多項增高，我們稱之為高脂血癥也并沒有錯。

　　2．雖說都叫血脂異常，其實大不同。上面我們也說到血脂檢查有四項，其中任何一項異常都是血脂異常，所以這就造成了血脂異常的類型有很多種：單純的甘油三酯升高、單純的LDL-C升高、甘油三酯和LDL-C均升高、HDL-C降低……正因為如此，不同的血脂異常類型，治療方案也會有所不同。他汀類藥物以降低總膽固醇和LDL-C為主，而貝特類藥物以降低甘油三酯為主。有些患者看見別人吃的降脂藥效果很好，自己也跟著吃，卻沒什么效果。這就可能是別人吃的是主降甘油三酯的藥，而如果你的甘油三酯不高，LDL-C高的話，那效果當然不會很好。

　　3．他汀不僅僅是一種降脂藥。我們常常說糖尿病并不可怕，可怕的是并發(fā)癥。那么降糖的目的就很明確，是為了降低或延緩并發(fā)癥的發(fā)生。那么降脂的目的又是什么呢？在我國，很多血脂異常的患者并未接受任何治療，因為單純的血脂異常不會有明顯的癥狀，所以很多患者認為血脂異常危害不大，殊不知，它其實是在無聲無息地破壞著你全身的動脈，導致動脈粥樣硬化，進而引發(fā)各種心腦血管疾病，包括腦卒中、冠心病、心肌梗死、心臟猝死等。所以我們降脂的目的就是為了預防心腦血管疾病。

　　而他汀類藥物已從單一的調(diào)血脂藥發(fā)展成為一類重要的抗動脈粥樣硬化的藥物。他汀類藥物不僅可以抑制體內(nèi)膽固醇的合成，降低血脂，還可以改善內(nèi)皮功能，穩(wěn)定斑塊，抑制血小板聚集，抑制炎癥反應，抑制血管平滑肌細胞的增生和遷移，從而降低心血管事件風險。所以雖說2型糖尿病患者常見的血脂紊亂是甘油三酯升高及HDL-C降低，但是應用他汀類藥物可獲益更多，而且多項研究表明對于有心血管疾病高風險的2型糖尿病人群，在他汀類藥物治療的基礎上使用降低甘油三酯和升高HDL-C的調(diào)脂藥，不能進一步降低糖尿病患者發(fā)生心腦血管病變和死亡的風險。

　　雖說他汀類藥物主要降低總膽固醇和LDL-C，但也有一定程度的降低甘油三酯和升高HDL-C的作用。所以，對于一般的血脂異常患者，單純使用他汀類藥物即可使血脂達標。對于嚴重的高甘油三酯血癥（甘油三酯超過11.0毫摩爾/升）或以甘油三酯升高為主的混合型高血脂癥的患者則可以在他汀的基礎上聯(lián)合使用貝特類藥物。但由于他汀類和貝特類藥物均有潛在的肝損傷，有發(fā)生肌炎和肌病的危險，合用時發(fā)生不良反應的機會增多。因此，開始合用時宜都用小劑量，采取早晨服用貝特類藥物，晚上服用他汀類藥物的方法，避免血藥濃度的顯著升高。要密切監(jiān)測肝功能、腎功能和肌酸激酶水平。