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“ 虛則行之” 是仲景的一個重要的辨治思想。柴胡理中湯的組方與臨床運用，都體現了這一思想。因此，本文首先探討仲景“ 虛則行之” 的辨治法思想，繼而探討柴胡理中湯的組方原理與作用機制。 一、張仲景“ 虛則行之” 辨治法探析 對于純虛之證，治療自當“ 虛則補之” ，根據虛之所在，運用不同的補益之法， 選用合適的方藥。所以“ 虛則行之” 之虛，是因虛致實、本虛標實之虛；所謂行之，是針對“ 邪實” 的治法，其目的是疏通氣機，從而祛除病邪而邪去則病安。對于某些虛證，如果純補其虛，補而不通則易致壅遏，故而在大隊補益藥中輔以行氣活血等疏利之品，使補而不滯，此亦在“ 虛則行之” 之列?！端貑枴?至真要大論》云：“ 謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之?！?因此“ 虛則行之” 的核心，仍是中醫的辨證論治思想，是辨證論治原則的靈活運用。之所以“ 虛則行之” ，是因為虛證，主要表現為機體的精、氣、血、津、液等的不足和功能的衰弱，臟腑經絡的生理功能減退，臨床上出現一系列虛弱、衰退和不足的證候表現。無論氣、血、津、液，還是臟腑，當其功能減退到一定程度時，就會產生一系列由虛致實或因虛邪襲的虛實夾雜的證候。如就氣血而言，氣屬陽，其性動，推動著臟腑的功能活動與津、液、精、血的代謝輸布；血屬陰，其性靜，其運行輸布需要氣的推動。氣血調暢，氣通血達，人才能進行正常的生命活動。若氣虛鼓動無力，則血流緩慢，滯澀沉積，而在經脈中形成瘀血。氣又可攝血，氣虛無力攝血，血溢脈外而為離經之血，瘀積不敖，亦可形成瘀血。人之血虛，脈管不充，血行無力也會形成瘀血。正如《景岳全書》所論：“ 凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯?！倍鴼馓撘矔剐l外無力，病邪侵襲而為傷寒、溫病、疫疬之疾。虛衰及于臟腑，則會根據所在臟腑的不同，表現出不同的臨床癥候。如脾氣虛，失于運化，水谷不化，則飲食停積，水液無力轉輸，停積則為痰為飲。所以虛多夾實，虛固然是根本，但實的危害也不容忽視。當外來邪氣或瘀濁痰水等病理產物成為疾病發展的主要矛盾，此時若單純用補不僅不能取得理想療效，反易助邪兩使邪勢愈熾，故而徑攻其邪，或攻補并用，以消其痰濁瘀滯，使臟腑經脈貫通、氣血暢行而諸證皆愈。 ( 一) 仲景組方體現“ 虛則行之” 補益藥大多味甘質膩。雖能滋補，但極易阻滯氣機，妨礙血行，故而在補虛方中 適當配伍疏利之品，流通氣血，從而使動靜相因，補而不滯，即“ 虛則行之” 之義?！秱s病論》中，仲景補益方的組方用藥體現了這一點。如治“ 傷寒，脈結代，心動悸” 的炙甘草湯，方中炙甘草通經復脈，《名醫別錄》載：“ 通經脈，利血氣一；桂枝、生姜、清酒，辛散溫通，宣散氣機，助心行血而利脈道。如此則陰血可補，氣機可暢，經脈通利，氣血流轉，而其脈可復，心悸自安。再如治。虛勞諸不足，風氣百疾的薯蕷丸，方中桔梗、杏仁，一升一降，共調肺之治節，以利一身氣機之宣降，不僅可助柴胡、桂枝、防風升陽達表、祛除風邪，而且使氣運血活，補而不滯。 后世醫家，繼承了仲景這一組方原則，如葉天士在‘臨證指南醫案》中明確指出： “ 補藥必佐宣通” ，強調了補虛方中，宣通氣機的重要性。李東垣認為參術補脾，非以防風、白芷行之，則補藥之力不能達。后世的許多補益方，也體現了“ 虛則行之”的組方原則。如四物湯，方中地黃、芍藥滋陰養血：當歸《景岳全書》言其“ 氣輕味重，可升可降，陰中有陽。其味甘而重，故專能補血；其氣輕兩辛，故又能行血，補中有動。” 川芎辛散，為血中之氣藥，《本經逢原》云：“ 川芎辛溫上升，入肝經，行沖脈，血中理氣藥也。” 諸藥合用，則本方補血而不滯血，和血而不傷血，正如《成方便讀》所論：。血虛多滯，經脈隧道不能滑利通暢，又恐地、芍純陰之性，無溫養流動之機，故必加當歸、川芎辛香溫潤，能養血而行血中氣者，以流動之?！?如補中益氣湯，方中升麻“ 引胃氣上騰而復其本位” ，柴胡“ 引清氣，行少陽之氣上升一，柯琴論日：。補中之劑，得發表之品而中自安；益氣之劑，賴清氣之品而氣益培，此用藥有相須之妙也?！?由此可知，補中益氣湯中的升麻、柴胡，其作用的根本仍是疏利氣機而氣運血活，合陳皮之理氣和胃，使全方補而不滯。如左歸丸，方中牛膝，《本草正義》言其“ 曲而能達，無微不至” ，。乃流利疏通之品” ，張景岳言其“ 走十二經絡” ，也是流通氣血之義，從而使左歸丸大補真陰而不壅滯。 上述諸方成為補益方藥的經典方、基本方，與方中動靜結合、補行相佐的藥物配 伍，有密切關系。由于方中伍以“ 行之” 之品，其目的在于流通氣機，且正虛之證，如過用升散，則會耗傷正氣，影響療效，故而疏利藥用量要輕。 ( 二) 仲景治法體現“ 虛則行之” 《傷寒論》是一部理、法、方、藥俱全的辨證論治專著，在治法上，涵蓋了中醫 的八法，但又遠遠超出了八法。在辨治因虛致實之證時，或徑攻其邪，或先扶正后祛邪?；蚍稣钚安⒂?，總以邪去正安為目的。 1．徑攻其邪 疾病的發展過程，是正氣與邪氣相互斗爭的過程，虛與實的變化貫穿始終。若正 氣充盛，處于主導地位，則正盛而邪退；若邪氣亢盛，處于主導地位，則邪盛而病進。當邪實處于主導地位，成為正邪矛盾的主要方面，則針對不同病邪，而采用相應的攻邪法。正如張子和所論：“ 邪氣加諸身，速攻之可也，速去之可也，挽而留之何也?先論攻其邪，邪去而元氣自復也?！?/p> ( 1) 除表邪以防變 體虛之人感受外邪，所成里有虛而表為實之證，仲景之治，多急除表邪，以防疾 病傳變加重。如治產后郁冒證，其虛為“ 亡陰血虛” ，實為“ 寒多” ，癥見弦暈，嘔 不能食，但頭汗出等癥。此時若僅治以滋陰補血，則外寒不解，郁必不散，且補藥亦難見效。仲景之用小柴胡湯，重用柴胡，解散寒郁之邪，利樞機而和陰陽，待郁冒隨“ 身戢然汗出而解” 后，可再續與調補之荊善其后。尤在涇道：。惟此法為能解散客邪而和利陰陽耳” 。即說明論治之要，以除邪為先著。再如柔痙證、風濕兼表虛證，雖其人有氣弱津少、血虧諸虛，仍急除體表之邪，以免留則生變。正如程鐘齡所論：若其人本體素虛，而客邪初至，病勢方張，若驟補之，未免閉門留寇。” ( 2) 除痼邪以安正 對于痼邪留滯所致之病，由于痼邪留滯經隧，堅結難祛，致病歷月經年，耗損正 氣，若扶正以祛邪，不僅不能祛邪，反有助邪之患。因而伸景之治，以徑除痼邪立法。如治五勞虛極挾有瘀血之證，其證見身體贏瘦、腹滿不能飲食、肌膚甲錯、兩目黯黑等。因其食傷、憂傷等使氣血運行不利，瘀滯日久變為干血停著，不但無法濡養機體，反而阻塞脈中，阻礙新血化生，即唐容川之論。瘀血不行，則新血斷無生理” 。若因五勞虛極而欲行補法，則因干血阻滯，且“ 脾胃虛損” ，生化乏源，補而無益，且助邪而使邪結更甚。故以攻逐停滯之干血痼邪為要，使瘀去脈通，脾用得復，化生氣血以圖恢復。張仲景治用大黃蟪蟲丸，方中以推陳致新、力宏效專的大黃為帥，輔以桃仁、干漆、水蛭、虻蟲、蠐螬、蠛蟲以活血祛瘀通經，杏仁、黃芩理氣清熱，地黃、芍藥養血和血，甘草、白蜜益氣和中。并且處以丸劑緩圖，使贏瘦之體可承受藥力，以緩除痼結之干血，令瘀去脈通而新血自生。故對五勞虛極贏瘦而有瘀血者，雖然治 不主補，但是借攻為補，使瘀去新生，自能復原。另如鱉甲煎丸治瘧母和硝石礬石散治女勞疸兼瘀血濕熱，二者都有痼邪留滯體內，所以前者以大隊攻逐藥物破血逐瘀、利水消痰，后者以硝石、礬石祛瘀血、利濕熱。另如婦人病中以下瘀血湯治干血著于腹下所致的腹痛，此方以大黃蕩逐瘀血，桃仁活血化瘀，蚊蟲逐瘀破結，三物合用，破血之力頗猛。雖婦人產后氣血不足，但是瘀血不去則新血不生，補益亦不著力，所以急以下瘀血湯祛除瘀血為要。 ( 3) 急下之以存陰。 少陰病為傷寒六經病發展過程中的危重階段，多表現為心腎兩虛之證。病變過程 中，若出現腸腑燥實，灼傷真陰，真陰將竭之自利清水，色純清，心下痛，口干燥或腹脹，不大便者，此即少陰病三急下證。仲景當機立斷，用大承氣湯急下之，以挽救將竭之真陰。寓救陰于通下之中，意在存津而后養陰，開后世以瀉代補法之先河。此時之下，皆為救陰而設，不在奪實，奪實之下可緩，存陰之下不可緩。正如《醫宗金鑒》所論：“ 當以大承氣湯急瀉胃火以救腎水。若復遷延時日，腎水告竭，其陰必亡，雖下無及也。” 2．先扶正后祛邪 對于某些因虛邪致實之證，邪氣雖盛，但機體過于虛弱，正氣虛衰不耐攻邪。若 同時兼以祛邪非但邪氣難除，反而更傷正氣，因而仲景之治，先扶其正氣，待其正氣充盛，可耐攻伐時再祛其邪，亦如《醫學心悟》所論：“ 夫以贏弱之人，虛細之脈，一旦而熱邪乘之，是為正虛邪盛，最難措手，更有脈虛體弱不能勝任者，則先補之而后攻之?！薄秱摗?8條“ 渴而飲水嘔者，柴胡不中與之也” ，渴而飲水嘔者，屬脾陽虛，小柴胡湯中雖有人參、炙甘草、大棗能補益脾胃，但有柴胡之疏散，黃芩之苦寒，半夏之溫燥，生姜之辛散，都會耗傷人體正氣，因而不能投以小柴胡湯?！秱摗?00條：“ 傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯；不差者，小柴胡湯主之” ，外受風寒，其脈應浮，今浮取脈來滯澀，是中焦虛寒，氣血不足；沉取脈帶弦象，是邪已入少陽，氣血失和。氣血虛弱則經脈失養，氣血失和則經氣滯澀，故腹痛明顯。病屬中虛而有少陽邪郁。而由上條可知，對中焦虛寒、氣血不足之人，不宜徑投柴胡湯，恐其苦寒更傷中氣，而引邪深入．是以先補其虛，復其氣血，故投以小建中湯，一則補其氣血，緩急止痛；一則扶正以利祛邪外出。中氣復建之后，再投以小 柴胡湯，樞轉少陽樞機，則諸證自除。再如《傷寒論》91條：“ 傷寒，醫下之，續礙下利清谷不止，身疼痛者，急當救里。后身疼痛，清便自調者，急當救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯?！?傷寒誤下，脾腎陽虛，水谷不化，清濁不分，故而下利清谷不止；身疼痛，則表證仍在。里陽已虛，不堪發散，因而先以四逆湯溫里回陽，再以桂枝湯解表。 3．祛邪扶正并用 對某些本虛標實之證，如果單純補正則易戀邪，單純祛邪又易傷正，所以仲景治以扶正祛邪并用，從而使邪祛而不傷正，扶正而不戀邪，同時謹察虛實所在而施以不同扶正、祛邪之法。 ( 1) 消補并用 《傷寒論》66條“ 發汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之?！?其由汗 之太過，損傷脾陽或素體中虛之人，因汗而脾陽愈虛。脾司運化轉輸而主大腹，脾陽不足，運化失職，轉輸無能，氣滯于腹，形成本虛標實之腹脹滿。若單行其氣滯，則更傷脾陽，若單補脾，則使其滯更甚，如尤在涇所論：“ 發汗后，表邪雖解而腹脹滿者，汗多傷陽，氣窒不行也，是不可以徒補，補之則氣愈窒，亦不可以徒攻，攻之則陽亦傷” ．故治以厚樸生姜半夏甘草人參湯，方中厚樸行氣消滿、燥濕而溫運，半夏、生姜辛以散結通滯而治腹滿，甘草、人參補益脾胃，助其健運，合之則為消中有補而治脾陽虛所致的氣滯腹滿。方中厚樸、生姜俱用至半斤，半夏用至半升，甘草二兩，人參一兩，由此則知本方重在行氣化滯，少佐以人參、甘草者，恐其用量重而礙邪也。 ( 2) 扶正解表并用 桂枝湯方中以桂枝、生姜辛溫散寒，解肌祛風，芍藥、大棗、炙甘草和營益陰， 其功效正如柯琴所論“ 乃滋陰和陽，調和營衛，解肌發汗之總方也” 。由于本方邪正兼顧，故而又可用治婦人產后中風。婦人產后營衛不足，感受風寒之邪，邪束肌表，衛強營弱，出現頭痛、惡寒、發熱、汗出，同時由于表邪內迫，胃氣不和而心下痞、干嘔，既有正氣不足于內，又有風寒羈留于表。治用桂枝湯，一方面解肌祛風，祛其在表之風寒，一方面滋陰和陽、扶助正氣，亦顧護了婦人產后多虛的病理特點。 ( 3) 養陰攻下并用 《傷寒論》247條之脾約證，其胃中有邪熱，而脾陰不足。脾主為胃行其津液， 胃中燥熱，約束脾之轉輸功能，不能行其津液，致使津液偏滲于膀胱，而不得濡潤腸 道，故小便數，大便硬，治用麻子仁丸，方中以麻仁、杏仁、芍藥滋陰潤燥以治脾弱，大黃、枳實、厚樸瀉熱通便以治胃強。 ( 4) 溫陽利水并用 水為陰邪，非陽莫化，綜觀《傷寒論》中所有陰水，仲景都是溫陽而利水，而非 單利小便。如《傷寒論》316條之陽虛水泛證，因腎陽衰憊，不能溫化，水氣泛濫致有諸見證。治用真武湯，方中以附子、白術、生姜溫補脾腎陽氣以散水，治陰水之本，茯苓、芍藥利小便而使邪有出路，治陰水之標。 以上所述，充分論證了“ 虛則行之” 的l f缶床意義。張仲景在虛證的治療中靈活運 用祛邪法，提示我們在臨床治療虛證時，且莫見虛即補，而要明辨標本緩急，細察虛中盛候，根據具體病證的病機特點，靈活運用中醫的治則治法。所以，“ 虛則行之”的核心仍是中醫的辨證論治，因而探究“ 虛則行之” 之理，既可深化對中醫辨證論治的認識，也可為中醫的臨床工作提供新思路、新方法。 本文轉載自http://user.qzone.qq.com/1436237108 |
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