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十棗湯，中醫方劑名。瀉下劑，逐水，具有攻逐水飲之功效。主治懸飲，咳唾胸脅引痛，心下痞硬，干嘔短氣，頭痛目眩，胸背掣痛不得息，舌苔白滑，脈沉弦；水腫，一身悉腫，尤以身半以下腫甚，腹脹喘滿，二便不利。本方臨床常用于治療滲出性腦膜炎、結核性胸膜炎、肝硬化、慢性腎炎所致的胸水、腹水或全身水腫，以及晚期血吸蟲病所致的腹水等屬水飲內停里實證者。
歌訣 十棗逐水效堪夸， 大戟甘遂與芫花，懸飲內停胸脅痛，水腫腹脹用無差
組成芫花、大戟、甘遂、大棗。
用量芫花1.5g、大戟1.5g、甘遂1.5g、大棗10枚。
用法芫花(熬)、甘遂、大戟，等分。上各為散。以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合，去滓，納藥末。強人服一錢匕，羸人服半錢，溫服之，平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半錢，得快下利后，糜粥自養。
功用攻逐水飲。
主治(1)懸飲?？韧傩孛{引痛，心下痞硬，干嘔短氣，頭痛目眩，胸背掣痛不得息，舌苔白滑，脈沉弦。
(2)水腫。一身悉腫，尤以身半以下腫甚，腹脹喘滿，二便不利。
方義本證多由水飲壅盛于里，停于胸脅，或水飲泛溢肢體所致。治療以攻逐水飲為主。水停胸脅，氣機阻滯，故胸脅作痛；水飲上迫于肺，肺氣不利，故咳唾引胸脅疼痛，甚或胸背掣痛不得息。飲為陰邪，隨氣流動，停留心下，氣結于中，故心下痞硬脹滿、干嘔短氣；飲邪上擾清陽，故頭痛目眩；飲邪結聚，胸脅疼痛，故脈沉弦。水飲泛溢肢體，內聚脘腹，三焦水道受阻，故一身悉腫、腹脹喘滿、二便不利。方中甘遂善行經隧水濕，是為君藥。大戟善泄臟腑水濕，芫花善消胸脅伏飲痰癖，均為臣藥。大棗為使藥。
配伍特點三藥峻猛有毒，易傷正氣，故以大棗十枚為佐，煎湯送服，寓意有三：緩和諸藥毒性；益氣護胃，減少藥后反應；培土制水，邪正兼顧。
運用本方用于懸飲或水腫證。臨床應用以咳唾胸脅引痛，心下痞硬或水腫腹脹，二便不利，脈沉弦為辨證要點。
禁忌本方作用峻猛，只可暫用，不宜久服。若精神胃納俱好，而水飲未盡去者，可再投本方；若瀉后精神疲乏，食欲減退，則宜暫停攻逐；若患者體虛邪實，又非攻不可者，可用本方與健脾補益劑交替使用，或先攻后補，或先補后攻。使用本方應注意四點：一是三藥為散，大棗煎湯送服；二是于清晨空腹服用，從小量開始，以免量大下多傷正，若服后下少，次日加量；三是服藥得快利后，宜食糜粥以保養脾胃；四是年老體弱者慎用，孕婦忌服。
附注(1)本方除大棗，加大黃﹑黑丑﹑輕粉，水丸，名三花神佑丸，治壯實人風痰郁熱，支體麻痹，走注疼痛濕熱腫滿，氣血壅滯，不得宣通，及積痰翻胃。服三丸后，轉加痛悶，此痰涎壅塞，頓攻不開，再加二丸，快利則止。
(2)本方各五錢，加黃柏，大黃，粥丸，名小胃丹，治胸膈腸胃熱痰濕痰。
炮制芫花炒黑。
煎服法先煮棗去滓，內前藥末，強人服一錢，虛人五分，或棗肉為丸。病人不除者，再服，得快下后，糜粥自養。
重要文獻摘要李時珍《本草綱目》卷17：“十棗湯驅逐里邪，使水氣自大小便而泄，乃《內經》所謂潔凈府，去菀陳莝法也?！净?、大戟、甘遂之性，逐水泄濕，能直達水飲窠(ke)囊隱僻之處，但可徐徐用之，取效甚捷，不可過劑，泄人真元也。[1] 陳言《三因方》以十棗湯藥為末，用棗肉和丸，以治水氣喘急浮腫之證，蓋善變通者也。”
《傷寒論·辨太陽病脈證并治》：“太陽中風，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人紛紛汗出，發作有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之?！?br> 《傷寒論》方之十棗湯組成為炒芫花、甘遂、大戟各等分。為粗末，強人每服一錢匕，羸人半錢。以大棗肥者十枚煮湯去滓，納藥末，平旦溫服；若下，病不除者，明日更服，加半錢，得快下利后，糜粥自養。功能攻逐水飲。治太陽中風，下利呃逆，其人漐漐汗出，發作有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒，表解里未和者；及懸飲咳唾，胸脅引痛。近代也用于肝硬化、血吸蟲病等所致的腹水，及滲出性胸膜炎的實證。方中甘遂善行經隧水濕，大戟善泄臟腑水濕，芫花善消胸脅伏飲痰癖，三藥有逐水飲、除積聚、消腫滿的功效，合而用之，逐水之力更強。由于三藥皆有毒，且藥性峻烈，故用大棗十枚緩解毒性，緩和藥性，減少藥后反應，且補脾益氣養血，使下不傷正。[1]
十棗湯通過利尿，誘發強烈水瀉確實起到“逐水”作用，有利于腹水及滲出性胸膜炎的改善，通過改善心臟、循環功能等消除腎性水腫，但這僅僅是對癥治療，對于原發病缺乏有力的治療措施，對各種肝病及門靜脈高壓毛細血管通透性增加，對低蛋白血癥未能徹底治療；對腎炎也不能有效治療；對胸膜炎的病因也不能根治。大量用藥雖可逐水，也有可能導致體液電解質失衡及停藥后復發。該方劑雖然應用了大棗，其有保肝、增強免疫功能和抗過敏作用，還有抗氧化損傷及延緩衰老、增強肌力等作用，但對于上述三種適應證（可以說均是臨床比較棘手的疾病）來講可能無濟于事，因此臨床僅可用于對癥治療，且不可久用，應配合液體療法、抗原發病療法進行治療，特別禁用于懷孕期婦女，一般生育期女性也盡量不用。[2]
3.2 功能主治《傷寒論》方之十棗湯攻逐水飲。治懸飲或支飲，停于胸脅，咳唾胸脅引痛，心下痞梗，干嘔短氣，頭痛目眩，或胸背掣痛不得息；水腫腹脹，二便不利，屬于實證者。現用于肝硬化腹水，滲出性胸膜炎等見有上述癥狀者。 1．懸飲。癥見咳唾胸脅引痛，心下痞硬，干嘔短氣，頭痛目眩，或胸背掣痛不得息，舌苔白滑，脈沉弦滑。[3] 2．水腫實證。癥見一身悉腫，尤以腰以下為重，腹脹喘滿，二便秘澀，脈沉實。[3] 3.4 用法用量強人每服1克，羸人0.5克。用水300毫升，先煮肥大棗10枚，取240毫升，去滓，納人藥末，平旦溫服；若下少病不除者，明日更服，加0.5克，得快下利后，可進米粥，護養胃氣。 上3味等份為末，可裝入膠囊中，每次服用0.3～1g，每日1次。用大棗10枚煎湯送服，清晨空腹服。得快利后，糜粥自養。[3] 3味分別搗散為末，大棗10枚煮湯。強壯人每服2g，體弱人每服1g，早起以棗湯沖服，若病不除，明日再加1g，晨棗湯沖服。服后食小米粥自養。[4] 3.5 方解方中甘遂善行經隧脈絡之水；芫花善消上部胸脅之水；大戟善泄腹膜腸胃之水。[3] 水飲壅盛于里，停于胸脅，則咳唾胸脅引痛，甚或胸背掣痛不得息；水飲停于心下，則心下痞便，干嘔短氣；上擾清陽，則頭痛目眩；水飲泛溢肢體，則發水腫。此時，水氣壅實，非一般化飲滲利之品所能勝任，當投峻劑攻逐，方可祛其水飲。方中甘遂苦寒有毒，善行經隧絡脈之水濕，主腹滿，面目浮腫，留飲宿食，破癥堅積聚，利水谷道。大戟苦寒有毒，善消胸脅伏飲痰癖。3藥峻烈，各有專攻，合而用之，攻遂水飲之功甚著。用大棗10枚煎湯送服，取其益脾緩中，防止逐水傷及脾胃，并緩和諸藥毒性，使邪去而正不傷。[5] 本方劑使用方法值得注意：一是三藥為丸，大棗煎湯送服。因方中甘遂的有效成分難溶于水，故以散劑吞服療效較好；二是從小量開始，且于清晨空腹服用，以免量大下多傷正，如服后下少，明日加量；三是服藥得快利后，宜食糜粥以保養脾胃。[6] 3.6 運用[3] 1．本方是治療懸飲、實水的代表方劑。凡臨床上出現以咳唾胸脅引痛、心下痞硬或水腫腹脹、二便不利、舌苔滑、脈沉弦滑等為主要表現且體質壯實者者，可使用本方加減治療。 2.使用注意： 1）本方為攻逐水飲之峻劑，非水飲壅盛于里之證切不可妄用。服用宜清晨空腹服，劑量從0.3g開始，逐漸加重。若瀉后積水未盡，患者精神尚可支持，次日再服；如瀉后患者精神疲憊，短氣厭食，雖積水未盡，亦應暫停攻逐，須觀察一二日，再根據患者具體情況而定。 2）如患者體虛邪實，又非攻下不可者，可用本方與補益劑交替使用，或先攻后補，或先補后攻。 3）本方不宜作湯劑，服用劑量應嚴格掌握。 4）體虛及孕婦忌用。 2．本方現代常用于治療急性單純性腸梗阻、急性膽囊炎、急性闌尾炎、急性胰腺炎等屬陽明腑實證者。 3.7 現代適應證[6] 適應證：滲出性胸膜炎、肝硬化腹水、腎炎水腫以及晚期血吸蟲病所致的腹水屬形氣具實者。從本方劑適應證看重點是治療水腫及腹水，是對癥治療，而不是對原發病的治療。 3.7.1 滲出性胸膜炎首先滲出性胸膜炎最常見的原因是肺及胸膜細菌及結核感染，胸腔內腫瘤或系統性紅斑狼瘡等結締組織疾病，這些疾病使血管內皮細胞受損，血管通透性增加，以致白蛋白、球蛋白甚至纖維蛋白原及各種細胞通過血管滲出；胸腔腫瘤滲出液除血管病變因素外，還有淋巴引流受阻導致滲出積液形成。 3.7.2 肝硬化肝硬化是由多種原因如病毒性肝炎、酒精中毒、膽汁淤積、循環障礙、代謝障礙等導致的以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結節形成為特征的慢性肝病。由于肝的病理改變導致肝內門靜脈、肝靜脈、肝動脈失去正常關系，肝血管循環紊亂形成門靜脈高壓，使腹腔內臟血管床靜水壓增高，組織液漏人腹腔；同時肝硬化造成低蛋白血壓，使血漿膠體滲透壓降低，血漿成分滲出；淋巴液回流受阻，使之滲出腹腔；繼發性醛固酮增多使腎鈉重吸收增加，抗利尿激素分泌增多使水重吸收增加等均是導致腹水形成的重要原因。 3.7.3 晚期血吸蟲病晚期血吸蟲病主要是肝內門靜脈分支的蟲卵結節形成纖維組織，門靜脈血管壁增厚，門靜脈細支發生竇前阻塞，從而引起門脈高壓而造成腹水。 3.7.4 腎炎水腫腎炎水腫則是由于腎小球血管內皮細胞腫脹、毛細血管閉塞、腎小球濾過率下降、球管失衡、鈉水潴留、血容量增加而導致的高血壓急性循環充血和水腫。
3.8.1 利尿作用芫花煎劑有利尿、排Na+、排K+作用，可使尿量增加1倍，對腹水患者利尿作用更明顯，其機理不清。甘遂末無論內服或外敷均有利尿作用，對腎性水腫、肝硬化腹水等均有通利水便的作用。大戟煎劑口服可產生明顯利尿效果。由此可見3味中藥均有利尿作用，其機理至今不太清楚，這為消除腹水、胸水、腎性水腫打下了有利基礎。 |
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