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一、膝關節力線——站立位 n脫鞋平地站立，盡可能使踝關節和膝關節并攏，膝關節解剖軸線（FTA）有5°-7°的外翻角，機械軸線為0°(股骨頭中心--膝關節中心--踝關節中心)。 ■內翻膝伴有內側痛，外翻膝伴有外側痛，提示內或外側脛股關節骨關節炎。 ■內翻膝出現膝關節外側的疼痛則常提示膝關節外側半月板的損傷，反之亦然。 ■嚴重膝關節力線異常關節鏡下清創及軟骨治療雖能緩解疼痛，但主要治療是高位脛骨截骨。 二、髕骨相關檢查——仰臥位 1．關節積液——仰臥伸膝位 一度：用一橫指沿髕骨外側支持帶處施壓，另一手食指于髕骨內側支持帶處檢查液壓傳遞感或波動感，如果有此感覺則為陽性。 二度：一手拇食指分別置于髕韌帶兩側“膝眼”處，另一手于髕上囊加壓，如果拇食指由于關節內壓力作用而張開，則為陽性。此時關節積液30ml-40ml，尚不足以浮起髕骨。 三度——浮髕征：一手于髕上囊加壓，另一手向后點擊髕骨，有髕骨和股骨撞擊感即為陽性，此時關節內約有60ml-80ml積液。 2．髕后撞擊痛 屈膝30°-45°，用拇指向后擠壓髕骨，引起疼痛則為陽性。 n目的：了解髕股關節軟骨損傷或者退變情況。 3．髕骨活動度 完全伸膝位，以兩拇指置于髕骨外側緣，向內推移髕骨。 n髕骨1/4寬度為一度。正常髕骨內移在1-2度之間， n超過二度說明髕骨活動度太大， n小于一度說明髕骨外側支持帶緊張，即髕骨內移受限檢查陽性。 4．內側滑膜皺襞嵌夾癥（Shelf癥） 伸膝位，向內側持續推移髕骨，而后逐漸屈曲膝關節，在屈膝接近45°時產生髕骨內側的明顯疼痛，進一步屈曲膝關節則產生彈響感，而后疼痛緩解，此為內側滑膜皺襞嵌夾癥陽性。 5．恐懼癥 完全伸膝位，向外側持續推移髕骨，而后逐漸屈曲膝關節。在屈膝接近45°時患者產生髕骨脫位的恐懼感而拒絕該檢查繼續進行，此為恐懼癥陽性。 n恐懼癥檢查是檢查習慣性髕骨脫位最敏感方法。 6．股四頭肌角（Quadricep Angle → Q Angle → Q 角）： 仰臥，伸膝位，以髂前上棘至髕骨中心連線與髕骨中心至脛骨結節連線的夾角。 n正常股四頭肌角為5°-10°。一般情況下，對于習慣性髕骨脫位，如果股四頭肌角大于15°，單純行軟組織手術將不能治愈，而應當結合骨性手術。 三、膝周壓痛點——仰臥位 1、膝關節外側壓痛點： n腓骨頭處——股二頭肌止點炎； n外側副韌帶走行部——外側副韌帶損傷； n股骨外上髁——髂脛束炎，行髂脛束牽伸試驗可以進一步確診； n股骨外上髁——腘肌腱止點炎，壓痛點在外側副韌帶止點前緣，屈膝位內旋抗阻試驗陽性。 2、膝關節前側壓痛點 n髕骨上緣——股四頭肌止點病，90°伸膝抗阻試驗陽性； n髕骨尖及髕韌帶——髕尖炎和髕腱周圍炎，伸膝抗阻試驗陽性； n脛骨結節——脛骨結節骨軟骨炎； n髕骨內側緣——髕骨半脫位或者習慣性髕骨脫位； n髕骨內側——內側滑膜皺襞綜合癥； n髕骨兩側至脛骨內外髁——伸膝筋膜炎，伸膝抗阻試驗陽性。 n髕韌帶兩側——髕下脂肪墊炎。 3、膝關節內側壓痛點 n脛骨結節內側部——鵝足止點炎，鵝足滑囊炎，屈膝抗阻試驗陽性； n內側副韌帶走行部——內側副韌帶損傷； n脛骨平臺后內側部——半膜肌止點炎。 n關節線平面——半月板損傷，關節囊韌帶損傷，局限性滑膜炎。 四、膝關節活動度——仰臥位 ■真性交鎖：關節間隙內物質嵌夾所引起的關節伸屈不能。如：斷裂的交叉韌帶殘端，破裂的半月板，關節內游離體。 n假性交鎖：關節內大量積液而引起的伸屈功能障礙，因為在膝關節屈曲30°時關節腔容量最大而痛感最輕，因而患膝總是保持在屈膝30°位，類似交鎖。 n活動終末受限：伸屈中間過程正常，但是至完全伸膝或者完全屈膝時因為疼痛而不能最終完成，常見于膝關節慢性滑膜炎。 五、內外側穩定性檢查——仰臥位 完全伸膝位內外側不穩：用腋部夾持患側足，雙手扶小腿，施以外翻及內翻應力，分別檢查關節外翻和內翻時的松弛程度。 內外側復合結構的松弛程度可分為三度： n關節間隙張開達5mm為一度，10mm為二度，15mm為三度。 n在臨床體檢當外翻角度增加至5°時可以認為膝關節內側一度不穩，增加至10°時則確定為二度不穩。 n在完全伸膝位，膝關節內側的穩定性首先由緊張的后內側角來保證，其次為側副韌帶，再次為交叉韌帶。 n當完全伸膝位有明顯外翻不穩時，常意味著這三組結構同時受損，當僅有內側副韌帶或者交叉韌帶損傷時，由于后內側角的完整性，并表現不出外翻穩定性的變化。 n屈膝20°內外側不穩：同上夾持患側足，以雙手扶小腿，屈膝20°，分別施以外翻及內翻應力，檢查膝關節內側和外側的穩定程度。不穩定程度的分級同完全伸膝位。 n屈膝20°時，當出現膝關節內側不穩時首先說明內側副韌帶損傷，隨著不穩定程度的增加也可伴發交叉韌帶損傷。當膝關節外側出現不穩時首先說明髂脛束、外側副韌帶和關節囊韌帶損傷，同樣隨著不穩定程度的增加也可伴發交叉韌帶損傷。 六、軸移試驗和反向軸移試驗——仰臥位 軸移試驗：完全伸直膝關節，如同檢查膝關節內側穩定性時用腋部夾持患側足，雙手扶小腿施以外翻應力，逐漸屈曲膝關節，在屈膝接近20°時可以感覺到外側脛骨平臺向前移位的彈響，繼續屈曲膝關節，在接近40°時可以感覺到脛骨外側平臺復位的彈響，此為軸移試驗陽性。 反向軸移試驗：一手扶足部，另一手扶小腿，先屈曲膝關節至最大限度，同時外旋小腿，如果有后外側角不穩，這時會有脛骨外側平臺向后外側的脫位，此時施以外翻應力，并逐漸伸膝關節，在接近40°時，由于髂脛束自股骨外上髁后側向前側的滑動，帶動脛骨外側平臺復位而產生彈響感，此為反向軸移試驗陽性。 n軸移試驗和反向軸移試驗所檢查的韌帶結構并非對應。 n軸移試驗檢查的是前交叉韌帶的受損情況或者松弛情況； n反向軸移試驗檢查的則是后外側角的完整性。 七、半月板檢查——仰臥位 1、擠壓試驗 ■動作在檢查膝關節側向穩定性時已實施。 ■如在施加外翻應力檢查膝關節內側穩定性時，如果出現膝關節外側間隙的疼痛，則說明外側半月板的損傷。 2、研磨試驗——McMurray試驗： 一手握住患側足，另一手置于關節間線，如果要檢查內側半月板，則先極度屈曲膝關節，外旋患側足并同時施以內翻應力，如果此時出現內側關節間隙的疼痛及彈響，則說明內側半月板后1/3的損傷，然后逐漸伸直膝關節，如果在屈膝90°時出現膝關節內側的疼痛和彈響，則說明內側半月板中1/3的損傷。如查外側半月板，先極度屈曲膝關節，內旋患側足并同時施以外翻應力，如出現外側關節間隙的疼痛及彈響，則外側半月板后1/3的損傷，然后逐漸伸直膝關節，如屈膝90°時出現膝關節外側的疼痛和彈響，則說明外側半月板中1/3的損傷。 研磨試驗需要注意： n對急性損傷敏感性高特異性低；對陳舊性損傷，常常難以誘發出典型癥狀體征。 n對內側半月板敏感性高，對外側半月板敏感性低。 n在內外側半月板損傷的鑒別上，該試驗的準確率為85%。 n不能檢查半月板前角損傷。 八、抽屜試驗——仰臥位 1、前抽屜試驗：屈膝90°，檢查者坐于患側足上以使其固定，雙手抱小腿近段向前牽拉，觀察脛骨向前移位程度。 n分別于小腿內旋位、中立位、外旋位進行檢查。 n在內旋位，外側韌帶結構緊張，主要檢查前交叉韌帶和和外側韌帶結構； n在中立位，主要檢查前交叉韌帶； n在外旋位，內側韌帶結構緊張，主要檢查內側韌帶結構和前交叉韌帶。 前抽屜試驗三個缺點： n首先，急性損傷的患者無法屈曲膝關節，不便于檢查； n第二，在屈膝位時，由于半月板后角阻擋在股骨髁后部，常出現假陰性結果； n第三，由于半月板的阻擋和大腿的不完全固定，無法分辨硬性和軟性終止點，即無法區分韌帶的完全斷裂、部分斷裂和無韌帶斷裂的關節囊松弛。 2、后抽屜試驗： 方法同前抽屜試驗，只是雙手將小腿近段向后推移。 n在內旋位，內側韌帶結構緊張，主要檢查后交叉韌帶和和內側韌帶結構。 n在中立位，主要檢查后交叉韌帶。 n在外旋位，外側韌帶結構緊張，主要檢查外側韌帶結構和后交叉韌帶。 n后抽屜試驗是檢查后交叉韌帶損傷的最可靠的方法。 九、Lachman試驗——仰臥位或坐位 Lachman試驗是屈膝30°的前抽屜試驗， 三種不同檢查法： n對于瘦小的患者，檢查者一手握持大腿遠段，一手握持小腿近段，在患者仰臥位即可進行檢查； n對于大腿較粗的患者，不能夠用一只手握持，讓患者仰臥，檢查者可屈曲自己的膝關節墊于大腿遠段之下，再用一手自上固定大腿進行檢查； n如果患者非常肥胖，一只手不能握持小腿者，可使患者坐于檢查臺邊，屈膝約30°，檢查者用雙膝部固定患側足，雙手抱小腿近段進行檢查。在檢查時不但要檢查脛骨的前移程度，更重要的是檢查韌帶的終止點。前交叉韌帶的終止點可以分為硬性、軟性兩類。這三種方法以前兩種最為準確。 十、大腿周徑差別——仰臥位 n髕骨上緣近側四橫指處進行檢查，雙側對比。檢查股四頭肌的萎縮程度，特別是股內側肌的萎縮程度。 n目的：了解膝關節病變程度以及在手術后進行膝關節功能康復狀況監測的敏感指標。 n髕骨上緣四橫指處是股內側肌肌腹部位，故該部位周徑差別受股內側肌萎縮程度影響最大。 十一、腘繩肌緊張度和伸膝抗阻試驗——仰臥位 n腘繩肌緊張度：仰臥位，行直腿抬高，可了解腘繩肌緊張度，其前提是沒有坐骨神經癥狀。 n長期腘繩肌緊張性活動可導致腘繩肌短縮，從而出現股二頭肌止點、鵝足和半膜肌止點癥狀，常與膝關節內癥狀相混淆，腘繩肌緊張度檢查有助于鑒別。 十二、股四頭肌緊張度和屈膝抗阻檢查——俯臥位 n股四頭肌緊張度：俯臥位，極度屈曲膝關節，正常情況下，足跟應能接觸臀部。若有股四頭肌緊張或者短縮，則不能接觸。 n長期股四頭肌緊張性活動可以導致股四頭肌孿縮，從而出現伸膝裝置勞損癥狀，股四頭肌緊張度檢查結合伸膝抗阻試驗可以診斷。 n屈膝抗阻檢查：俯臥位，讓患者做屈膝動作，于踝后施以阻擋力，出現腘繩肌止點疼痛為陽性。 n屈膝抗阻試驗結合腘繩肌緊張度檢查有助于診斷腘繩肌勞損。 |
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