中醫診斷學之臟腑辨證 脾胃病辨證

中醫診斷學之臟腑辨證 脾胃病辨證

脾位居中焦，與胃相表里。脾主肌肉、四肢，開竅于口，其華在唇，外應于腹。脾的主要生理功能是主運化水谷、水濕，輸布精微而藏營，為氣血生化之源，故有后天之本之稱。脾又主統血，其氣主升，喜燥惡濕。胃居中焦，與脾相表里。胃主受納、腐熟水谷，為"水谷之海"。胃氣以降為順，喜潤惡燥。

脾的病變主要以運化、升清功能失職，致使水谷、水濕不運，消化功能減退，水濕潴留，化源不足，以及脾不統血，清陽不升為主要病理改變。因此，臨床以腹脹或痛，納少，便溏，浮腫，困重，內臟下垂，出血等為脾病的常見癥狀。胃病以受納、腐熟功能障礙及胃失和降，胃氣上逆為主要病理改變。臨床以食少，脘脹或痛，嘔惡，呃逆，噯氣等為常見癥狀。

    脾病的證候有虛實之分。虛證多因飲食、勞倦、思慮過度所傷，或病后失調所致的脾氣虛、脾陽虛、脾氣下陷、脾不統血等證；實證多由飲食不節，或外感濕熱或寒濕之邪內侵，或失治、誤治所致的濕熱蘊脾、寒濕困脾等證。胃病證候有虛實寒熱之別。虛證多因飲食不節，饑飽失常，久病失養，或因吐瀉太過，或溫熱病后期，耗傷陰津，或老年陰血虧少等原因所致的胃陰虛證；實證多由飲食倍傷，或誤食不潔之品，或寒邪、熱邪犯胃而成的食滯胃脘證、寒滯胃脘證、胃熱熾盛證、 血瘀胃脘證。

脾之特性：(1) 六腑之氣皆降，唯脾性上升。(2) 喜燥惡濕。
氣下陷之病歸屬脾，濕之證亦常屬於脾。

諸濕腫滿，皆屬於脾，諸風掉眩，皆屬於肝。

病變範圍：
(1)　運化遲鈍(脾者運化），水和穀，出現

1.        吃的東西不消化，吸收不良，水穀不化，化源不足，水詩瀦留。

2.      營養不足，出現營血虧損，生血無源。

(2) 脾氣升，然清陽不升。清陽為何？混濁之物不會升，清的陽氣(指好的物質，有營養的物質）。清陽不升，統血失職，脾主統血。脾的功能還包括小腸的吸收。

脾有問題常出現的癥狀：
(1)　腹脹隱痛，肚子脹。脾的功能可能主要指小腸的吸收消化功能。小腸分清別濁。
小腸即在肚臍周圍。小腸(脾)功能減退可出現腹脹，隱痛。不欲食而納少 (納少除了與脾有關，也與胃有關)。由於消化吸收不好，胃納減退，或腹瀉便溏(不是新起腹瀉，新起的屬腸的問題)。長期慢性的腹瀉便溏，浮腫，身重，乃因 脾主濕，運化水濕，喜燥惡濕，所以浮腫(嚴格說是濕，不是腫)，身重。

臟器下垂是清陽不升的表現，慢性出血是脾統血失職的表現。

《難經?十六難》“其病腹脹滿、食不消，體重節痛，怠惰嗜臥，四肢不收。有是者脾也，無是者非也。 ” 一方面有濕，一方面氣虛。

四肢不收(沒有勁，乏力)。

便溏腹瀉雖未提到，應該是脾病典型的癥狀之一。李東桓：「脾病則怠惰嗜臥，四肢不收，大便溏瀉。」
病理：(1) 氣虛為本(虛證)，濕困為標(實證)。脾為生氣之源，脾虛生濕。

病因：可以因飲食，勞倦，思慮傷脾，病後失調。

《難經?49難》：“... 飲食勞倦則傷脾 ... ”
王旭高：“思慮傷脾之營，勞碌傷脾之氣。”
吃得少，但又要幹體力勞動。(已經少見了)

證候：(1) 虛證：脾氣虛，脾陽虛，脾氣下陷，脾不統血。
(2) 實證： 飲食不節, 外感濕邪。

《素問，至真論》濕屬於脾，脾喜燥惡濕。
濕困為標，可以濕偏熱(熱濕)，濕偏寒(寒濕)

一、脾氣虛證
   【概念】脾氣虛證是指由于脾氣不足，運化失職所表現的虛弱證候。亦稱脾失健運證。多因飲食不節，或勞倦過度，或憂思日久，損傷脾土，或稟賦不足，素體虛弱，或年老體衰，或大病初愈，調養失慎等所致。本證以食少腹脹、便溏及氣虛證為主要辨證依據。
   【臨床表現】 腹脹納少，甚則食后脹甚，大便溏薄，或肢體倦怠，形體消瘦，神疲乏力，少氣懶言，面色萎黃，或見肥胖、浮腫，舌淡苔白，脈緩弱。

脾之運化機能減退，失職，所出現的虛弱證候。
表現(六個字)：食少、腹脹、便溏。

《素問?臟企法時論》“脾病者，虛則腹痛腸鳴，飧瀉食不化。”現代稱為吸收不良綜合證。營養物質不足，蛋白減少，癥狀就是“食少、腹脹、隱痛、便稀” => 貧血等。

應該還有氣虛的表現。
氣虛八字：氣短、乏力、神疲、脈弱。
掌握以上16字，脾氣虛證候大致不遠了。

還可出現水濕證候，因脾還有運化水的功能。(或見癥：胖、腫、白帶增多)，胖人多痰濕。

導致原因：飲食、勞倦、思慮(傷脾)。
長期嘔吐，腹瀉，年老，體虛，生病沒調養好。不能消化吸收，不能運化水穀，氣血生化無源。

脾氣虛是脾虛的本證(基礎證)，脾有病時往往都有脾氣虛。
脾陽虛─脾氣虛之後有了寒冷的表現。
脾血虛─脾氣虛，營養不足，氣不化血。
氣陷─脾氣虛之特殊表現。
脾不統血─氣不攝血。
生痰濕─氣不能運化水濕，運化遲鈍。

辨證依據：食少、腹脹、隱痛、便稀+ 氣短、乏力、神疲、脈弱。

二、脾氣下陷證
    【概念】脾氣下陷證是指由于脾氣虧虛，升舉無力而反下陷所表現的證候。又稱中氣下陷證。多由脾氣虛進一步發展，或久泄久痢，或勞累太過，或婦女孕產過多，產后失于調護等原因損傷脾氣所造成。本證以脾氣虛證與內臟下垂并見為審證要點。
    【臨床表現】脘腹重墜作脹，食后益甚，或便意頻數，肛門重墜，或久泄不止，甚或脫肛，或子宮下垂，或小便渾濁如米泔，常伴見頭暈目眩，食少便溏，氣短乏力，倦怠懶言，面白無華，舌淡苔白，脈緩弱。

脾氣虛之特殊表現。病人往往有食少、腹脹、便溏。
特殊表現：下垂；氣墜。內臟子宮下垂，陰挺，脫肛，或雖沒有明顯下垂，病人自覺氣往下墜。經常肛門墜脹，要解大便，但多解不出大便，或少量)
中醫認為“脾氣主升”，生托，生舉，脾為氣血之化源上面得不到營養物質，清陽不升，頭暈。

辨證依據：同“氣陷”，一般身體瘦弱，脘腹重墜，內臟下垂，氣虛，食少，氣短乏力，神疲，脈弱等。

三、脾陽虛證   
【概念】脾陽虛證是指脾陽虛衰，失于溫運，陰寒內生所表現的虛寒證候。又稱脾虛寒證。多因脾氣虛衰進一步發展而成，也可因飲食失調，過食生冷，或因寒涼藥物太過，損傷脾陽，或腎陽不足，命門火衰，火不生土而致。本證以氣虛證與虛寒之象并見為辨證要點。   
【臨床表現】納少腹脹，或腹痛綿綿，喜溫喜按，或畏寒肢冷，少氣神疲乏力，面白不華或虛浮，或口淡不渴，大便稀溏，或見肢體浮腫，小便短少，或見帶下量多而清稀色白，舌質淡胖或有齒痕，苔白滑，脈沉遲無力等 。

脾虛，運化機能減退而出現的虛寒證候。
（氣虛的基礎上，出現陽氣不足，溫煦失職）
虛：脾氣虛，陽虛，寒冷。(虛寒證 = 陽虛證, 脾陽虛 = 脾虛寒)

表現：

脾虛八字　─　食少、腹脹、隱痛、便稀
氣虛八字　─　氣短、乏力、神疲、脈弱
陽虛則寒　─　喜溫、喜按、畏冷、肢涼，面色白，脈沉遲無力 (冷白稀遲蜷）
也可出現水濕內停癥狀。

一般脾氣虛不一定有水停。一旦陽虛，水濕內停就較常見。癥狀包括一點浮腫，臉上黃腫，白帶多，舌質淡胖，舌苔滑，有齒印。

陽虛不一定有水濕，嚴格說，有水濕應該是脾陽虛濕困證。四證素；脾、氣虛、陽虛、水濕。

分析

脾陽虛的原因 ：(1)氣虛的發展。　
(2)　生冷過度，外寒損傷脾胃，苦寒傷胃脾。
(3)　腎陽不足，火不暖土。
病機；
陽虛以後，運化失權，寒從內生，溫煦失職。水濕泛溢。

辨證依據

食少、腹脹，便溏(脾虛)，畏寒(寒)，＋ 水濕內停癥狀。　脾陽虛水濕內停。　

四、脾不統血證（氣不攝血）

    【概念】脾不統血證是指由于脾氣虛弱，不能統攝血液，而致血溢脈外為主要表現的證候。又稱氣不攝血證。多由久病氣虛，或勞倦過度，損傷脾氣，以致氣虛統血失權所致。本證以脾氣虛證和出血并見為審證要點。
    【臨床表現】面色萎黃或蒼白無華，神疲乏力，氣短懶言，或食少便溏，并見出血，或便血，或溺血，肌衄，鼻衄，或婦女月經過多、崩漏，舌淡，脈細無力等 。

脾氣虛弱，氣不攝血，出現慢性出血證。虛寒性之慢性出血證。
如小便裡有點血，大便有點血，吐血，衄血，紫斑、瘀斑、婦女月經量多。但這種是慢性的，沒有其他明顯原因。同時有脾氣虛的表現。
由於長期出血，往往導致血液的虧虛，面色萎黃，舌淡，脈細無力。
此病應為氣血兩虛證。因是由脾氣虛導致，所以強調脾不統血，氣不攝血。

辨證　（除非法）

慢性的，反復的。(特點）

·                  第一次時，如何判定慢性反複？

·                  任何出血都可現面白，舌淡，脈細。

·                  有些病人脾虛證(食少、腹脹、便溏）可能不明顯。

所以常用排除法來判定此證。

·                  無明顯外傷(不是外傷出血）

·                  沒有發熱證候。（可能是熱迫血妄行，此為最常見的出血原因）如發熱、口渴、舌紅、苔黃則絕不能診斷為脾不統血。

久病氣虛，勞倦傷脾氣，脾不統血導致。有慢性出血；氣虛表現，血虛表現。

脾病虛證（脾氣虛、脾陽虛、脾氣下陷、脾不統血四證）鑒別

脾 病 虛 證 鑒 別 表

五、寒濕困脾證

    【概念】寒濕困脾證是指由于寒濕內盛，中陽受困所表現的證候。又稱濕困脾陽證、寒濕中阻證。在六經辨證中，一般歸屬于太陰病證。多因飲食失節，過食生冷，以致寒濕停滯中焦；或因冒雨涉水，久居潮濕，氣候陰雨，寒濕內侵傷中；或因嗜食肥甘，濕濁內生，困阻中陽所致。本證以脾胃納運功能障礙及寒濕內盛的表現為審證要點。

    【臨床表現】脘腹痞悶或痛，腹痛便溏，口膩納呆，甚則泛惡欲吐，口淡不渴，頭身困重，或肢體浮腫，小便短少，或身目發黃，其色晦暗不澤，或婦女白帶量多，或舌體胖，苔白膩或白滑，脈緩弱或沉細。

外界濕邪太多，會由於飲食過於肥甘，影響到脾，產生了濕。
裡面寒濕很多，阻困脾的運化機能所出現的證候。

表現

1.                濕的證候─重、濁、悶、膩、緩
困重，穢濁不潔(排泄物、分泌物、面、舌），胸悶，脘痞，腹脹；膩─口膩，納呆，口裡有甜的感覺，苔膩；緩─脈緩，病程勢緩。
濕明顯可出現尿少，肥胖，有點腫。面色暗一點，白帶多，舌質胖，苔白滑，白膩，脈濡緩。

2.                脾的證候─食少、腹脹、便溏、隱痛
食少，一般出現納呆。納穀不香，不想吃。
納呆─有點呆，吃也可，不吃也可，不靈敏，多半有濕，或傷食表現。
實證，寒濕困脾，最主要是寒濕，此時腹脹便溏應該是輕一點，此脾虛為後果，在後）
實際上也有脾虛生濕，脾虛濕困，脾虛在先，因此食少，腹脹是主要問題，之後才出現身體困重，白帶多，胖等。

寒濕困脾　＝　濕困脾陽(偏寒) = 太陰寒濕

太陰寒濕(足太陰脾)，為何生濕？
(1) 外界氣候環境溫度太高。
(2) 飲食生冷瓜果，寒濕中阻，肥甘厚膩產生了濕。
機制：濕困脾陽，阻礙氣機。

臨床上很難區分，哪一個為先，哪一個為後。並無大差別，可不嚴格分。

寒濕困脾證與濕熱蘊脾證的鑒別

二者均有脘腹痞悶，納呆嘔惡，肢困便溏等濕邪阻遏中焦的表現。不同之處是濕熱蘊脾證是濕中夾熱，故見身熱不暢，渴不欲飲，身目鮮黃、尿黃，舌紅苔黃膩，脈濡數。寒濕困脾證則是濕中夾寒，故見腹痛喜溫，口淡不渴、身目黃而晦暗，苔白膩等。

辨證依據：

有濕困，濕之原因，納呆、腹脹，便溏，身體困重，苔白膩。

病例：男，45歲，7月7日就診，潮濕熱氣候，前天起腹瀉，水樣便，大便如水，一天20+ 次，醫生給鴉片酊，止瀉，收斂。內服烏梅，五味子、生牡蠣(皆為收斂藥)，並且外用苦參膏敷肚臍。結果瀉減少為一天7,8次，但臍腹出現發涼如掌大，腹脹 更嚴重，腹痛不減，食少脘悶，肢體困重，舌淡，苔白膩，脈濡。
看來是寒濕之邪，屬於閉門留寇。腹瀉雖不是好事，但一下把它關住了，寒濕之邪沒有排掉。

治療；用胃苓湯(燥濕)加乾薑，草蔻(去寒濕)，薏苡仁。[門關了，不好再打開(如用大黃，芒硝之類)，只好關門打狗，用乾薑，草蔻來燥濕。

此病人應為濕困脾陽，不是脾虛濕困，因為原來沒有脾虛的表現，他是突起的病。

六、濕熱蘊脾證(常稱中焦濕熱)
    【概念】濕熱蘊脾證是指由于濕熱內蘊中焦，脾胃納運功能失職所表現的證候。又稱中焦濕熱證、脾胃濕熱證。多因感受濕熱之邪，或因過食辛熱肥甘，或嗜酒無度，釀成濕熱，內蘊脾胃所致。本證以脾胃運化功能障礙及濕熱內蘊表現為審證要點。
    【臨床表現】脘腹痞悶，納呆嘔惡，甚則大便溏泄而不爽，肢體困重，或渴不多飲，身熱不揚，汗出不解，或見身目鮮黃，或皮膚發癢，舌質紅，苔黃膩，脈濡數。

嚴格來說，中焦濕熱不僅僅是脾，也可以包括胃、肝、膽。常稱做脾經濕熱，或中焦濕熱。出了濕以外，有熱的特點。脾失健運，濕熱證候。

表現：

(1) 濕─困重，悶，膩。
(2) 熱─身熱不揚，不是壯熱不退。(有濕的包圍，壯熱沒有濕) 濕熱交織一起。
(3) 甚至出現黃膽(僅部份人)，皮膚癢，尿短黃。 [次要]
即身熱，困重，苔黃膩，脈濡滑數。(又濕又有熱)

辨證依據：(1) 有脾的證候，食少，腹脹，便溏。病位在脾，溫熱蘊脾，脾經濕熱，納呆，甚至聞到油就厭煩，厭油。(沒有強調脾陽虛)。口黏膩，大便溏而不爽，氣機不暢，口渴不多飲。

原因：(1) 感受濕熱(直接)(2) 寒濕化了熱。(3) 食肥甘，飲酒釀成濕熱(內部生成)。

病機：濕熱中阻，脾失健運，濕遏熱伏，氣機阻滯，熱濕交織，兩者皆不易排出。

辨證依據：
(1) 熱狀 (2) 濕狀 (3) 脾證 (腹脹，納呆, 便溏)。

濕熱蘊脾證與腸道濕熱證的鑒別
二者均有身熱、便溏、溲黃，舌紅苔白膩，脈濡數的癥狀。不同之處是濕熱蘊脾證病在中焦，脘腹悶脹，納呆嘔惡表現突出 ；腸道濕熱證則病在大腸，以腹痛、暴注下泄或下利膿血為主要癥狀。

七、寒滯胃脘證   
       【概念】寒滯胃脘證是指由于寒邪侵犯胃脘，表現以脘部冷痛為主癥的實寒證候。簡稱胃寒證。多因過食生冷，或脘部受冷，以致寒凝胃脘所致。本證以脘部冷痛及實寒證為審證要點。
    【臨床表現】脘部冷痛，甚則痛勢暴急，遇寒加劇，或得溫則減，或見惡心嘔吐，吐后痛緩，或口淡不渴，或口泛清水，面白或青，肢冷不溫，或舌苔白潤，脈弦或沉緊

胃病寒熱虛實鑒別表

 八、胃熱熾盛證

   【概念】胃熱熾盛證是指由于胃中火熱熾盛，胃失和降 而表現的實熱證候。又簡稱胃熱證、胃火證，或胃實熱證。多因過食辛辣溫燥之品，化熱生火，或情志不遂，氣郁化火犯胃，或邪熱犯胃，以致胃火過旺而成。本證以胃脘灼熱疼痛及實火內熾見癥為審證要點。

    【臨床表現】胃脘灼痛，拒按，甚則渴喜冷飲、消谷善饑，或口臭，或見牙齦腫痛潰爛，齒衄，或大便秘結，小便短黃，或舌紅苔黃，脈滑數

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脾之六證型小結

範圍

運化遲鈍，水濕瀦留，氣血生化無源。清陽不升，氣不攝血。

常見癥狀

食少(納呆)、腹脹、隱痛、便溏
浮腫，困重─濕。
臟器下垂─清氣下陷。
慢性出血─脾不統血。
典型癥狀八字(食少、腹脹、隱痛、便溏),虛實證皆可出現。
實證時，一班稱納呆，虛則食少，納穀不香，食慾不振。

證型不複雜(脾病很容易區別)。臨床很常見(消化系統病)。基本問題：氣虛為本，濕困為標。前四個證型都是氣虛：脾氣虛，脾陽虛(兼有寒)，脾氣下陷，脾不統血。
後二證為兼有濕邪。(寒/熱)

李東桓《脾胃論》 (1) 脾為六氣之本 (2) 脾為升降之樞 (3) 重視脾和濕的關係。

脾主運化，脾氣主升，脾性喜燥惡濕。病變因此分三大類：(1)氣虛 (2) 升降 (3) 濕
治療重視： (1) 升陽 (2) 益氣 (3) 除濕。
著名方劑(李東桓)：升陽益氣湯, 升陽除濕湯,補中益氣湯, 升陽益胃湯等。

有無“脾陰虛”的爭議：

1.                有人認為脾為至陰，(最陰的地方，脾屬陰土，以陽氣為本)
[腎(足少陰)本應最陰，但腎裡有腎陽，有命火，而脾內無脾火，所以脾為至陰。]
=>脾喜燥惡濕，完全靠陽氣來運化。往往不提脾陰虛，既使有脾陰虛也可以把它說成胃陰虛。歷史上，臨床少沒有脾陰虛之詞。

2.                認為用了滋陰之藥，會影響脾之運化功能，滋陰藥往往滋膩，油脂含得較多，吃了藥，脾更不想吃飯，阻礙脾功能。

3.                有脾陰虛的說法─慣性便秘，中醫稱為脾約。基本上是津液不足，大便乾燥解不出來。脾約(三、五天才大便一次)，麻子丸主之。
麻子丸含篦麻子，油脂多，起潤滑作用。此病有人稱為脾陰虛的表現。

4.                有些病人臨床上有氣虛，又有陰虛的表現。如疳積(小孩吃不下但喝水多)，人消瘦，大便乾，過一陣子又拉稀。有人稱此為脾陰虛。

吳澄《不居集》 中和理陰湯 ： 人參、燕窩、山藥、扁豆、蓮肉、老米

【處方】人參3克 燕窩15克 山藥 扁豆各3克 蓮肉6克 老米9克
【功能主治】 補氣健脾，滋陰養肺。治中氣虛弱，脾胃大虧，飲食短少，痰嗽失血，泄瀉、腹脹，不任耆、朮、歸、地者。
【用法用量】 水煎，每日一劑；二次分服。
肺有火者，以沙參易人參；陰虛火泛者，加海參9～15克；痰多，加橘紅、半夏曲；嗽不止，加杷葉、冬花；熱盛者，加丹皮、地骨皮。
【備註】 方中人參大補五臟之陽面不燥，燕窩大補脾胃之陰而不膩；佐以山藥、扁豆健脾；加以蓮肉、老米養胃。配合成方，共奏補氣健脾，滋陰養肺之功。

淮山(小孩吃淮山粉)，滑膩，既補氣又滋陰。扁豆、燕窩皆滋陰又補氣。脾陰虛可算氣陰兩虛，不是單獨陰虛火旺，陰虛內熱。

是否有脾血虛？
脾為氣血生化之源，脾虛不能統血，所以只說脾氣虛，不提脾血虛。實際上脾氣虛的病人多有氣血兩虛。一旦血虛，可改稱心脾氣血兩虛，或心脾兩虛。