| 子宮內(nèi)膜癌是指原發(fā)于子宮內(nèi)膜表面或腺上皮的惡性腫瘤，具有侵犯肌層和遠處蔓延的潛能。近30年來子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生有增多的趨勢；另外對宮頸癌的篩查，使癌前病變得到早期治療，宮頸癌的發(fā)病率有明顯的下降，在發(fā)達國家子宮內(nèi)膜癌已成為女性生殖道最常見的惡性腫瘤。根據(jù)病因?qū)W、組織學(xué)和生物學(xué)特征的不同，子宮內(nèi)膜癌可分為兩大類： ①激素依賴型(Ⅰ型)：發(fā)生與內(nèi)源性或外源性雌激素的增高有關(guān)，占子宮內(nèi)膜癌的大多數(shù)(80%~85%)；癌的組織學(xué)類似增生期的子宮內(nèi)膜腺體，稱為子宮內(nèi)膜樣腺癌；常分化好，對黃體酮治療有反應(yīng)，預(yù)后較好。 ②非雌激素依賴型(Ⅱ型)：占子宮內(nèi)膜癌的10%~15%，組織學(xué)表現(xiàn)為漿液性、透明細胞和未分化癌，常分化差，侵襲性強，高分期，抗激素治療，預(yù)后差。卵巢的表面上皮、輸卵管、子宮和陰道上1/3具有共同的胚胎學(xué)起源，都來自體腔上皮及其內(nèi)陷形成的苗勒管，隨著胚胎的發(fā)育形成各自的器官和組織，在這些器官組織仍保留著具有多向分化潛能的未分化細胞。 因此，當子宮內(nèi)膜發(fā)生腫瘤時，大多數(shù)形成與原子宮內(nèi)膜相同類型的子宮內(nèi)膜樣腺癌，而且也可出現(xiàn)其他部位苗勒上皮的分化，如這種分化成分為良性表現(xiàn)時，稱為化生，纖毛細胞化生、鱗狀化生、乳頭狀化生、粘液性化生等；如分化的成分為惡性時，當其達到一定的量，稱為混合性癌和特殊類型的癌，如漿液性和透明細胞癌。類似的情況也可見于卵巢、宮頸等苗勒管上皮，形成女性生殖道大苗勒系統(tǒng)的概念。認識和了解這些特征對子宮內(nèi)膜癌的正確診斷是十分重要的，也是WHO根據(jù)腫瘤組織學(xué)特征對子宮內(nèi)膜進行分類的依據(jù)。 1 子宮內(nèi)膜癌的肉眼表現(xiàn) 子宮內(nèi)膜癌多來自子宮體的底部和宮角附近，后壁比前壁多見。生長方式可為局灶性或彌漫性性生長。局灶型多為單個的結(jié)節(jié)、斑塊、息肉或外生的乳頭突向?qū)m腔內(nèi)，表面可見糜爛或潰瘍，其下為灰白、質(zhì)硬的腫瘤，可以或淺或深地侵犯下面的肌層。早期病變可因刮宮使病灶消失，對切除的子宮標本應(yīng)注意宮角處尋找病變和取材。晚期病例腫瘤可穿透漿膜或向下擴展到宮頸管。腫瘤也可以表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜彌漫性增厚而無明顯的腫瘤結(jié)節(jié)，瘤組織灰白、質(zhì)脆、缺少光澤，常伴有出血、壞死和潰瘍。 2 子宮內(nèi)膜癌的組織學(xué)類型 2.1 子宮內(nèi)膜樣腺癌(endometrioidadenocarcinoma) 是子宮內(nèi)膜癌中最常見的類型，由類似正常子宮內(nèi)膜的腺體組成，其特征是腺或乳頭襯著單層或復(fù)層的高柱狀細胞，長軸與基底膜呈垂直排列的極向，細胞的頂緣光滑、平整。從結(jié)構(gòu)上可表現(xiàn)為： ①腺體出芽、分支，背靠背擁擠形成“大腺體”(macroglandular)，腺的上皮細胞常呈放射狀襯在極細的間質(zhì)網(wǎng)架上； ②增生的腺形成復(fù)雜纏結(jié)的管道，呈彩帶或迷宮狀； ③腺上皮增生形成大量腺腔內(nèi)或外生的乳頭； ④腺增生融合形成篩狀，無間質(zhì)的介入。從細胞學(xué)的非典型性可表現(xiàn)為輕度：細胞變圓、核大，可見核仁；重度：明顯的多形性和明顯的核仁。子宮內(nèi)膜樣腺癌從高分化(常與復(fù)雜型不典型增生難以區(qū)別)到低分化(與未分化癌和肉瘤難以區(qū)別)形成連續(xù)的組織學(xué)譜。癌的分化降低時，出現(xiàn)缺乏腺體分化的實體片、巢，隨著分化的降低細胞的不典型程度也趨于明顯。根據(jù)實體片、巢在腫瘤內(nèi)所占的比例和細胞的不典型程度，將子宮內(nèi)膜樣腺癌分為三級： 1級，實體片、巢≤5%，細胞輕度不典型；如細胞重度不典型升為2級。 2級，實體片、巢6%~50%，細胞輕度不典型；如細胞重度不典型升為3級。 3級，實體片、巢>50%，常伴有重度細胞不典型。 分級時必須注意鱗狀/桑椹體(morula)成分不作為分級的依據(jù)。子宮內(nèi)膜復(fù)雜型不典型增生(complexatypicalhy-perplasia，CAH)與高分化腺癌的區(qū)別：兩者在形態(tài)學(xué)上有相當?shù)念愃铺帲琄urman和Norris(1985年)提出： ① 體不規(guī)則浸潤伴有促纖維增生的間質(zhì)反應(yīng)； ② 生的腺體融合形成篩狀，無間質(zhì)的介入； ③ 體增生有廣泛的乳頭形成； ④ 間質(zhì)被鱗狀上皮取代。 ②~④項的量需達到低倍視野的1/2。具有上述標準之一者診斷為高分化腺癌。近年來有學(xué)者認為鱗狀/桑椹體化生在增生癥中是常見的，不應(yīng)作為診斷腺癌的標準。 子宮內(nèi)膜良性增生、癌前病變和癌都可能出現(xiàn)苗勒上皮的各種分化類型，稱為化生。當其轉(zhuǎn)變成惡性成為癌的主要成分時，分類為子宮內(nèi)膜樣腺癌的特殊亞型。 ①伴鱗狀分化的子宮內(nèi)膜樣腺癌(endometrioidcarcinomawithsquamousdifferentiation)：20%~50%或更多的子宮內(nèi)膜樣腺癌顯示不同程度分化的鱗狀分化，可見明顯的角化和(或)細胞間橋；或增生的細胞成片巢，常為圓的外形，細胞較一致，無角化也無細胞間橋，這種鱗狀細胞團稱為桑椹體。子宮內(nèi)膜樣腺癌的鱗狀成分呈良性表現(xiàn)時，稱為腺棘皮癌(adenoacanthoma)；相伴的鱗狀成分呈惡性表現(xiàn)時，稱為腺鱗癌(adenosquamouscarcinoma)。腺癌相伴的鱗狀成分的良、惡常與腺癌的分化程度相關(guān)，腺鱗癌常伴隨高分級的腺癌。子宮內(nèi)膜樣腺癌診斷時不要將鱗狀/桑椹體認成是腺癌的實體片巢而提高癌的分級。 Silverberg和Kurman(1992年)提出鱗狀分化的標準： A·有明確角化的證據(jù)； B·有細胞間橋； C·有下列改變的3種或更多： a·細胞片狀生長無腺的形成或柵狀排列； b·細胞邊緣清楚； c·嗜酸性和(或)厚玻璃樣胞漿； d·比同一腫瘤別處細胞的核漿比降低。不具有這些標準的實體片巢應(yīng)認為是腺癌的低分化表現(xiàn)。 ②絨毛腺性腺癌(villoglandularadenocarcinoma)：腫瘤由大量細長的絨毛褶構(gòu)成，絨毛中央的纖維血管軸心細窄，襯著類似子宮內(nèi)膜樣腺癌的高柱狀細胞，多為復(fù)層，極向清楚，細胞頂緣平直，細胞的異型性不明顯，很像腸道的絨毛狀腺瘤。約1/2病例混合有子宮內(nèi)膜樣腺癌。 現(xiàn)認為它是泌性腺癌(secretoryadenocarcinoma)：是子宮內(nèi)膜樣腺癌一種不常見的變異，有分化好的管狀腺，襯著高柱狀細胞，有明顯的核下空泡，有時為核上空泡，很像分泌早期的子宮內(nèi)膜腺，核的不典型輕，但結(jié)構(gòu)顯示腺體增生密集、融合、篩狀或絨毛腺性方式是癌診斷的依據(jù)。腫瘤可為單一形式，也可與子宮內(nèi)膜樣腺癌混合。預(yù)后好。 ③纖毛細胞腺癌(ciliatedcelladenocarcinoma)：正常增生期、增生癥和腺癌的腺和表面上皮偶爾可見纖毛細胞，當子宮內(nèi)膜樣腺癌有大量纖毛細胞，成為癌的主要成分時，診斷纖毛細胞腺癌，常為高分化，預(yù)后好。 2.2 粘液性腺癌(mucinousadenocarcinoma) 子宮內(nèi)膜粘液性腺癌較罕見，約占子宮內(nèi)膜癌的1%~9%，大多為高分化，低分期，預(yù)后較好。組織學(xué)：管狀腺、篩狀或乳頭狀特征地襯著含粘液的柱狀細胞，胞漿為顆粒或染成淡嗜堿或嗜酸性，很像子宮頸內(nèi)膜的上皮，偶爾含杯狀細胞，粘液為阿新蘭或粘液卡紅陽性。少數(shù)子宮內(nèi)膜粘液性腺癌可呈微小腺的變異，在活檢標本中很難與子宮頸微小腺增生區(qū)別。粘液性腺癌的診斷并不困難，重要的是與宮頸粘液腺癌的區(qū)別，兩者在治療上是不同的。刮宮和活檢標本很難區(qū)別，如在粘液腺癌中伴有子宮內(nèi)膜增生癥或在別處內(nèi)膜有粘液化生或存在間質(zhì)的泡沫細胞可考慮子宮內(nèi)膜原發(fā)。免疫組織化學(xué)(IHC)檢查可能對鑒別有幫助：子宮內(nèi)膜癌CEA(-)、Vim( )、ER( )；宮頸癌剛好相反。 2.3 漿液性腺癌(serousadenocarcinoma) 屬Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌，較少見，占1%~10%，但占子宮內(nèi)膜癌死亡的15%~20%，是一種侵襲性強，預(yù)后差的亞型。腫瘤常侵犯深部肌層和脈管，在診斷時常見有子宮外的蔓延。甚至病變限于子宮內(nèi)膜，無明顯的肌層侵犯也可伴有子宮外病變，導(dǎo)致復(fù)發(fā)和死亡。組織學(xué)：漿液性腺癌的特征顯示大量乳頭狀結(jié)構(gòu)，并形成2級或3級分支，甚或游離飄浮的細胞叢。乳頭有寬的纖維血管軸心，襯著的細胞為立方或圓形而不是柱狀，有的細胞核突向腔面形成細胞頂部膨大，底部細長的鞋釘狀細胞(hobnailcell)，腺的腔緣錯差不平。瘤細胞多形性明顯，核仁大而明顯，核分裂像多見，有異常核分裂，可見瘤巨細胞。約1/3病例可見沙粒體；1/2病例混合有子宮內(nèi)膜樣腺癌，因漿液性腺癌具有更侵襲的行為。 多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)腫瘤內(nèi)漿液性腺癌成分>25%時，其預(yù)后同純漿液性腺癌。因而提出在刮宮標本中若發(fā)現(xiàn)漿液性腺癌成分，即使僅為灶性也應(yīng)在病理報告中說明。子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)癌(endometrialintraepithelialcarci-noma，EIC)少數(shù)早期病例在萎縮的內(nèi)膜或息肉表面和腺的上皮被惡性的漿液性腺癌細胞取代，腺體的結(jié)構(gòu)改變不明顯，病灶<25px，沒有間質(zhì)浸潤，稱為EIC。現(xiàn)認為它可能代表漿液性腺癌的前體病變或原位癌。 多數(shù)報道它可與浸潤性漿液性腺癌共存，偶爾與透明細胞癌共存。EIC即使沒有明確的浸潤，也可能在手術(shù)時或術(shù)后數(shù)年發(fā)現(xiàn)盆腔的漿液性腺癌。漿液性腺癌與絨毛腺性腺癌的區(qū)別：兩者的預(yù)后和治療不同，區(qū)別有重要的臨床意義。兩者雖都有乳頭形成，但其特征不同。漿液性腺癌的乳頭常分支，纖維軸心寬，有玻璃樣變，乳頭襯覆著明顯多形性的細胞和鞋釘狀細胞。絨毛腺性腺癌的乳頭細長，纖維血管軸心細窄，襯覆溫和的高柱狀細胞，無鞋釘細胞。 2.4 透明細胞癌(clearcellcarcinoma) 屬Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌，比漿液性少見，約占1%~5%，幾乎都發(fā)生在絕經(jīng)后的老年婦女，診斷時常為臨床進展期，預(yù)后差。組織學(xué)：特征是瘤細胞胞漿透明，富含糖原和出現(xiàn)鞋釘狀細胞，瘤細胞核多形性明顯，常見怪異和多核的形式。生長方式可為管狀、腺囊狀、乳頭狀和實體片狀，多數(shù)病例有2或多種形式的混合，除實體片狀外其他形式中鞋釘狀細胞常見，因透明細胞癌屬高分化癌，不再分級。 2.5 混合性腺癌(mixedadenocarcinoma) 由Ⅰ型子宮內(nèi)膜樣腺癌及其變異或粘液性腺癌混合有Ⅱ型漿液性或透明細胞癌的成分。第二種成分必須大于腫瘤總量的10%稱為混合性腺癌。 2.6 鱗狀細胞癌(squamouscellcarcinoma) 子宮內(nèi)膜原發(fā)性鱗狀細胞癌非常罕見，迄今約只有80例報道， 占子宮內(nèi)膜癌不足1%，多為絕經(jīng)后，常伴有宮頸狹窄和子宮腔積膿。組織學(xué)：基本上與宮頸鱗癌相同，癌細胞為多邊形，偶為梭形，有豐富的嗜酸性胞漿，細胞膜清楚，可見細胞間橋，單個細胞角化和角化珠。鱗癌有一種更為罕見的高分化變異，癌的鱗狀上皮形成外生的疣狀乳頭，伴大量角化和角化不全，下面的纖維間質(zhì)軸心僅限于底部的淺表處，不深入到乳頭內(nèi)，稱為疣狀癌(verrucouscarcinoma)。子宮內(nèi)膜腺癌伴鱗狀成分較常見，但原發(fā)的鱗癌極罕見。診斷必須對切除的子宮和宮頸作仔細全面的檢查，并具備Fluhmann提出、Kay修改的子宮內(nèi)膜原發(fā)性鱗癌的嚴格標準： ①宮內(nèi)膜必須無腺癌； ②子宮內(nèi)膜鱗癌與宮頸的鱗狀上皮無任何連接； ③宮頸無鱗癌。我們在實踐中曾遇到被診斷的子宮內(nèi)膜鱗癌，經(jīng)仔細觀察見到少量腺癌，實際上為以鱗狀細胞成分為主的腺鱗癌。 2.7 移行細胞癌(transitionalcellcarcinoma) 子宮內(nèi)膜原發(fā)性移行細胞癌非常罕見，迄今文獻只有13例報道，多為絕經(jīng)后。組織學(xué)：腫瘤由實體巢和纖維血管軸心，襯著多層細胞的乳頭狀結(jié)構(gòu)組成，很像尿路上皮。瘤細胞有中等量的胞漿，中~重度核的不典型，可見核仁，核分裂象常見。報道的13例，除1例外都伴有其他類型的子宮內(nèi)膜癌，多數(shù)為子宮內(nèi)膜樣腺癌，也可為粘液性、漿液性、鱗狀細胞和透明細胞癌。子宮內(nèi)膜移行細胞癌的IHC為CK7( )，CK20、p63(-)，不同于膀胱的移行細胞癌，支持來自苗勒上皮而不是尿路上皮。 2.8 小細胞癌(smallcellcarcinoma) 子宮內(nèi)膜小細胞癌，包括大細胞和梭形細胞變異，非常罕見，不到子宮內(nèi)膜癌的1%。組織學(xué)：類似肺和其他部位的小細胞癌，具有神經(jīng)內(nèi)分泌的特征，IHC表達CgA和(或)Syn。女性生殖道與其他部位小細胞癌相比，Ⅰ期患者有較好的預(yù)后，5年生存率為60%。 2.9 未分化癌(undifferentiatedcarcinoma) 未分化癌指腫瘤細胞完全處于未分化階段，缺乏任何組織分化的證據(jù)。 2.10 其他罕見的類型 罕見類型的子宮內(nèi)膜癌，包括產(chǎn)生AFP的肝樣腺癌、腺樣囊性癌、伴性索分化的子宮內(nèi)膜樣腺癌、嗜酸性細胞癌、伴絨癌分化的子宮內(nèi)膜癌、印戒細胞癌、玻璃樣細胞癌、中腎癌等。幾乎在別處器官組織發(fā)生的癌，在子宮內(nèi)膜作為原發(fā)的都有個案報道，他們的組織學(xué)也與別處器官是一致的。 子宮內(nèi)膜癌的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)多種多樣，正確認識和診斷對臨床判斷預(yù)后，采取恰當?shù)闹委熅哂兄匾淖饔谩?div> |
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