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橈骨遠端骨折診療方案
一、診斷 （一）疾病診斷 1.中醫診斷標準：參照中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病證診斷療效標準》（ZY/T001.9-94） （1）有外傷史，多為間接暴力所致。 （2）傷后腕關節周圍腫脹，疼痛，前臂下端畸形，壓痛明顯，腕臂活動功能障礙。 （3）X線攝片檢查可明確診斷。 2.西醫診斷標準：參照《臨床診療指南—骨科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年） （1）有跌倒用手掌撐地的病史；或有腕關節掌屈著地而受傷病史。 （2）傷后有腕部腫脹，并出現“餐叉”畸形；也可由于骨折遠端向掌側及尺側移位，腕關節畸形不顯著。 （3）伸直型X線片上具有三大特征：①骨折遠端向背側及橈側移位；②橈骨遠端關節面改向背側傾斜，向尺側傾斜的角度也消失；③橈骨長度短縮，橈骨莖突與尺骨莖突處于同一平面。屈曲型橈骨骨折遠端向掌側移位。 （二）骨折分型與分期 1.分型 （1）無移位型：骨折無移位，或可為輕度嵌入骨折，腕關節輕度腫脹，無明顯畸形，折端有環行壓痛，縱軸擠壓痛，前臂旋轉功能障礙。 （2）伸直型：遠端向背側移位，前臂下端呈“餐叉樣”畸形，腕背側可捫及骨折遠端骨突。 （3）屈曲型：遠折端向掌側移位，可伴下尺橈關節脫位，腕關節掌側可捫及骨折遠端骨突，畸形與伸直型相反。 （4）半脫位型：橈骨遠端背側或掌側緣骨折，可合并腕關節半脫位，腕關節腫脹，畸形呈半脫位，腕橫徑增寬。 2.分期 根據病程，可分為早期、中期、晚期三期。 早期：傷后2周內，可進行手法整復治療，但初期常腫脹嚴重，可伴有張力性水泡。 中期：傷后2～4周，腫脹逐步消退，有明顯骨痂生長，骨折斷端相對穩定，此時手法復位困難，如需要再次復位，應在麻醉下行折骨復位。 晚期：傷后4周以上。骨折斷端成熟骨痂形成，逐步塑形改造，已相當穩定。此時無法手法復位、調整，如有影響功能的嚴重畸形，需手術治療。 二、治療方案 （一）手法整復、夾板外固定治療 一般首先拔伸牽引，解除短縮畸形，恢復骨端長度。再行端提按壓手法整復成角或側方移位。折頂時應根據骨折端移位及成角的大小，適度靈活運用。根據外固定材料、整復手法差異，參考治療方法簡述如下： 1.杉樹皮夾板外固定法 采用非麻醉下或血腫內麻醉下徒手整復。 （1）伸直型橈骨遠端骨折 整復方法（以右側為例）：患者取坐位，助手立于患者背后，固定患者軀干及患肢肘部，患肢前伸，前臂置中立位，術者左手反握患部近端，拇指按壓骨折近端掌側，右手虎口區按壓骨折遠端橈側，拇指壓住骨折遠端背側。雙手對抗牽引拔伸后，右手虎口區向尺側施壓以糾正骨折端橈側移位，再右拇指按壓骨折遠端，左拇指推頂骨折近端，右手同時屈曲患腕，糾正背側移位，最后在牽引下，徐徐旋后患肢前臂，進行包扎固定。 固定方法：骨折復位后，腕部外敷金黃散，前臂襯桃花紙，然后在患肢背、掌、橈、尺側放置杉樹皮夾板，夾板近端在肘橫紋下二指，遠端橈、背側塊達掌指關節，尺、掌側塊平腕橫紋。夾板間均留有約1cm間隙，用橡皮膏膠帶螺旋粘貼固定，再外用中號繃帶包扎固定。使腕關節處掌屈尺偏位，患肢屈肘90°，前臂旋后掌心朝上，用三角巾懸掛于胸前。3周內每周攝片、換繃調整外固定，注意觀察骨位，防止骨折再次移位，固定4～6周。杉樹皮夾板制作與放置示意見圖1～６所示。
圖1 夾板正面 圖2 夾板反面 圖3 背側夾板放置
 （2）屈曲型橈骨遠端骨折圖4 掌側夾板放置 圖5 尺側夾板放置 圖6 橈側夾板放置 整復方法（以右側為例）：患者取坐位，患肘伸直，前臂旋后，掌心向上。術者一手握住患肢的拇指，另一手握住其余四指，助手握住患者肘部，行對抗拔伸充分牽引。然后術者左手握住患肢前臂，右手食指頂住骨折近端，拇指將骨折遠端橈側向尺側按壓，糾正橈側移位。最后術者雙手食指頂住骨折近端，雙拇指將橈骨遠端大力向背側按壓，以糾正掌側移位。 固定方法：基本同伸直型骨折固定法，不同點在背、掌側夾板位置互換，遠端掌側、橈側塊達掌指關節，尺側、背側塊平腕橫紋，手掌部放置棉墊后包扎固定，使腕背伸15°～30°。前臂固定體位、時間，攝片、換繃等均同伸直型骨折固定法。 （3）半脫位型橈骨遠端骨折 ①整復方法 背側半脫位：助手握住肘部，術者握住腕部拔伸充分牽引后，術者一手維持牽引，一手用掌部環握患者腕部近端，用拇指將遠端骨折塊及脫位部向掌側推擠復位，牽引下徐徐將腕關節掌屈，使伸肌腱緊張，防止復位的骨折片移位。 掌側半脫位：手法與背側脫位型相反。 ②固定方法 背側半脫位同伸直型橈骨遠端骨折，掌側半脫位同屈曲型橈骨遠端骨折。固定時間均為4～6周。 （4）無移位型橈骨遠端骨折 無需手法復位，只需將前臂進行杉樹皮夾板固定，患肢屈肘90°前臂旋后位固定。夾板制作與固定同伸直型骨折，固定時間3～4周。 2.小夾板外固定法： 采用“郭氏正骨手法”整復，整復后小夾板旋后尺偏位固定4～6周。整復前了解移位方向及決定采用手法，采用局麻或臂叢麻醉。
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 圖9 圖10 ①整復方法 牽抖復位法：適用于骨折遠端向背側移位或骨折斷端向掌成角，但骨折非累及關節，不是粉碎者。患者坐位或臥位，屈肘90°前臂中立位，一助手握住上臂，術者兩手緊握手腕，雙拇指放在骨折遠端背側，觸摸準確繼續牽引，待重迭基本矯正后，稍旋后猛力牽抖，同時掌屈尺偏，骨折得到復位。 提按復位法：適用于老年患者，骨折累及關節，粉碎骨折病人。患者平臥屈肘90°，前臂中立位，一助手握住拇指及其他四指，一助手握上臂對抗牽引，待嵌插骨折矯正后，術者先矯正旋轉移位及側方移位，然后雙拇指擠按骨折遠端背側，其他手指置近端掌側向上端提，骨折即可復位。見圖7～9。 ②固定方法：用四塊夾板超腕關節固定。伸直型骨折先在骨折遠端背側和近端掌側各放一平墊，然后用四塊夾板固定，上端達前臂中、上1/3處，背側板下達掌指關節處，寬度側根據患肢形狀塑形：在前臂處為1/3周徑寬，在腕部則為自橈骨莖突至尺骨莖突，約為腕周徑的1/2，在手掌背處為第一掌骨至第五掌骨，掌側板下達遠側腕橫紋，為前臂及腕部周徑的1/3。見圖10。 （2）屈曲型橈骨遠端骨折 屈曲型骨折牽引方法相似，復位方向相反。固定時則在遠端掌側和近端背側各放一平墊，橈、掌側夾板下端應超過腕關節，限制橈偏和掌屈。 3.塑性彈力夾板外固定法 僅適用于伸直型橈骨遠端骨折和背側緣劈裂的半脫位型橈骨遠端骨折，采用血腫內局部麻醉或臂叢神經阻滯麻醉。 ①整復方法：牽抖復位法，此法適用于伸直型骨折線未進入關節，骨折端完整的青壯年患者。患者坐位或平臥位，患肢外展，肘關節屈曲90°，前臂中立位。一助手握住患肢前臂上段，術者兩手緊握手掌，兩拇指并列置于骨折遠端背側。兩手其余手指置于腕掌側，扣緊大、小魚際，先順橈骨縱軸拔伸牽引2～3分鐘，待重疊移位完全矯正后，將前臂遠段旋前，在維持牽引力情況下，順橈骨縱軸方向驟然猛抖，同時迅速尺偏掌屈，骨折即可復位。 對背側緣劈裂的半脫位骨折，整復時術者兩手緊握患腕，將患腕前后扣緊，與助手對抗拔伸牽引，并將腕部輕度掌屈，然后兩手向中軸線相對擠壓，在腕背之手用拇指推按背側緣骨折塊，使之復位。 ②固定方法：骨折復位后采用塑性彈力夾板固定，掌側選用聚脂塑膠夾板一塊，背側板選用尼龍板一塊，周圍為彈力固定帶，對橈骨遠端進行環形包扎。腕關節固定于0°位，前臂為旋轉中立位，固定4～6周。操作過程中注意以下技術要點：塑性彈力中立位夾板的橈背側環包板遠端應放置在橈骨莖突下。環包彈力固定帶以骨折線為中心進行固定。固定后不影響掌指關節活動。 4．另外也可采用其他有效的手法整復，使用石膏等其他外固定材料進行治療。 （二）手術治療 1．適應證：橈骨遠端關節內骨折，關節面塌陷大于2mm，或伴有關節面壓縮塌陷無法通過手法復位者；手法整復失敗或復位后穩定性極差，橈骨長度、橈傾角、掌傾角等持續丟失者；陳舊性骨折伴有嚴重畸形，影響功能者；橈骨下端開放性骨折、伴有血管、神經損傷者可考慮手術治療。 2．操作方法：臂叢麻醉，手術切口視骨折的類型，可采取掌側或背側入路及聯合入路。采用閉合手法復位結合克氏針撬撥復位固定，取1～2根直徑為2～2.5mm克氏針從橈骨遠端拇長伸肌腱與拇短伸肌腱之間或拇長伸肌腱與第2指伸肌腱之間經皮進針，進針時與橈骨長軸成約40°角，通過骨折線，進入近折端骨髓腔或骨皮質。經C型臂X線機正側位透視復位固定滿意，折彎針尾，埋入皮下，敷料加壓包扎。采用有限切開、有限內固定方法治療，術后采用夾板或石膏外固定。嚴重的粉碎骨折也可采用手法整復結合外固定支架、克氏針有限內固定治療。有適應癥者，亦可采用切開復位鋼板螺絲釘內固定術，如骨缺損嚴重時可植骨（自體骨、可吸收人工骨等）治療。 （三）藥物治療 1．外治：外敷膏劑、散劑、水劑等，也可采用熏、洗、灸等方法。早期可用活血化瘀、消腫止痛制劑，如金黃散、梔黃止痛散、三七散、活血接骨膏等；中、晚期宜用溫經通絡、化瘀止痛、續筋接骨之劑，如百草傷膏等。也可采用中藥湯劑熏洗局部，以舒筋通絡，如用川芎行氣洗劑、海桐皮湯、舒筋活絡洗劑、四肢損傷洗方等。有嚴重張力性水泡和使用傷膏后過敏者應避免使用。 2．內服：根據骨折三期辨證施治。 （1）骨折初期： 治法：活血化瘀，消腫止痛 推薦方藥：姜枝活血湯加減：片姜黃、桑枝、桃仁、紅花、歸尾、赤芍、澤蘭、川芎、元胡、骨碎補、川續斷、地必蟲。 桃紅四物湯加減：桃仁、紅花、當歸、川芎、白芍、車前草、大黃（后下）、甘草。 紅桃消腫合劑加減：當歸、川芎、生地、香附、牛膝、甘草、元胡、桃仁、木瓜、枳殼、連翹、二花、桂枝、乳香、沒藥、川斷、紅花。 （2）骨折中期 治法：和營生新，接骨續筋 推薦方藥：歸芎養骨合劑加減：當歸、川芎、生地、香附、川斷、花粉、牛膝、甘草、毛姜、枳殼、木瓜、透骨草、桂枝、土元、地龍。 （3）骨折晚期： 治法：補益肝腎、強壯筋骨 推薦方藥：熟地壯骨合劑加減：當歸、川芎、白芍、生地、黨參、白術、川斷、牛膝、甘草、木瓜、龍骨、牡蠣、茯苓。 熟地強筋合劑加減：熟地、山藥、牛膝、川斷、澤瀉、黃芪、甘草、芋肉、丹皮、五加皮、木瓜、地龍、茯苓。 （四）康復治療 1．功能鍛煉 （1）早期治療 方法：在復位固定后當天或手術處理后次日，開始做肱二頭肌、肱三頭肌等張收縮練習，防止肌腱粘連和肌萎縮。進行患肢未固定關節的活動，包括肩部懸掛位擺動練習和肘關節主動屈伸練習。2～3天后做手部關節主動運動，手指屈伸，并逐漸增加運動幅度及用力程度。做肘關節屈伸活動，角度由小到大，逐步加大活動范圍。 （2）中期治療 方法：①手指抓握鍛煉及手指的靈活性鍛煉。②適度進行前臂旋轉功能練習，旋前40度，旋后30度左右，逐漸加大，同時行肘關節伸屈活動。 （3）晚期治療 拆除外固定后，以關節松動術為主，每日1～2次。 ①橈腕關節松動 （a）牽拉與擠壓，患者坐位，肢體放松，屈肘前臂旋前置于桌面，術者面對患者，一手固定其前臂遠端，另一手握住腕關節的近排腕骨處，作縱向牽拉、擠壓橈腕關節。 （b）前后位滑動，患者前臂中立位，術者一手固定前臂遠端，另手握住近排腕骨部位，輕牽引下，分別向掌背側滑動近排腕骨。 （c）橈尺側方向滑動，患者前臂旋前位，術者一手固定橈骨遠端另一手握住近排腕骨處，輕牽引下，分別向橈尺側滑動橈腕關節。 （d）旋前，旋后位滑動，術者一手固定前臂遠端，另一手握近排腕骨處，分別將腕關節做旋前、旋后運動。 ②橈尺關節松動 （a）患者前臂旋后位，術者雙手握住患者尺骨遠端，拇指在掌側，其余4指在背側，術者尺側手固定，橈側拇指將橈骨折端向背側推動。 （b）患者前臂旋前位，術者拇指在背側，其余4指在掌側，橈側用手固定，拇指將尺骨向掌側推動。 ③腕間關節松動 前后位滑動，患者前臂中立位，一手握近端，一手握遠端，往返推動。做上述運動后，囑患者向各方向活動腕關節，每日2次，每次30～60分鐘。 注意在康復訓練中，宜循序漸進，忌用暴力強扳，以免引起新的損傷。 2．作業療法 有目的地進行職業訓練，目的是增強肌力、耐力、整體協調能力，比如握拳運動、持筆寫字、釘釘操作、計算機鍵盤操作、搭積木、編織等。 3．其他療法 可輔以局部紅外線、中波離子導入、通烙寶（外傷散）、消瘀通絡熏條以及電腦骨傷愈合儀等理療，促進深部淤血吸收，使局部腫脹早日消退，為日后關節功能恢復創造條件，并大大減少日后關節的殘留隱痛。 （五）并發癥及防治 1．壓迫性潰瘍：多由于夾板位置移動未及時調整、使用扎帶過緊、或者加壓墊放置位置不正確造成。骨折端手法復位后，折端出血進一步增加，加劇了局部軟組織的腫脹，且在此過程中，由于受夾板內容量限制，未給予及時松解，而引起局部皮膚及骨突處出現壓瘡。一般經過及時更換敷料，預防性抗生素使用，不會出現嚴重后遺癥。 2．腕管綜合征：主要是由于骨折復位不良、掌側壓墊放置不正確、固定過緊致正中神經受壓引起。 3．腕關節僵硬：患者懼怕疼痛，骨折固定后很少鍛煉手指，腕關節及肩、肘等關節。為防止關節僵硬，早期可使用消腫止痛、活血化瘀的中西藥物加以預防。中晚期配合理療并不斷練習患腕活動可逐漸恢復。 4．骨質疏松：老年患者骨折后不僅局部需要鍛煉，更應加強全身鍛煉，使氣血運行，消散瘀血，消腫定痛，配合中藥補肝益腎、強筋壯骨辨證治療，促進骨折愈合和骨骼堅硬。 5．創傷性關節炎：各種原因造成復位不良或復位后再移位未能及時糾正，可導致橈骨長度短縮3.0mm以上，橈骨遠端關節面不平整有1.0mm以上臺階，晚期可出現腕關節創傷性關節炎。 6．Sudeck骨萎縮：為反射性交感神經營養障礙、急性創傷后骨萎縮，其特點是腫痛、皮膚萎縮、骨的普遍疏松、脫鈣，手部活動受限，可達數月之久，常常是骨折后患者未能積極主動活動所致。應加強早期功能鍛煉。 （六）護理 1．早期護理 （1）心理護理：老年患者顧慮多，對預后缺乏信心，對治療反應消極，護理應重點從心理上解除顧慮，與患者建立融洽友好的關系，取得患者的信任，使其積極配合治療。 （2）生活護理：給予安靜舒適的環境，保證其充足的睡眠，給予易消化食物。 （3）外固定后護理：置患肢于治療體位，保持有效的外固定。冬天應注意患肢末節的保暖，并觀察患肢手指的血液循環、疼痛、腫脹等情況。 （4）手術護理：手術治療者要充分做好術前準備與術后護理，老年患者反應遲鈍對病傷不敏感易掩蓋臨床癥狀，檢查時應詳細全面了解其是否存在合并癥或內科疾病，針對其合并癥，術前及早給予對應處理。術后注意觀察切口的滲出、感染情況，及時更換敷料，注意預防肺炎、心腦血管意外等并發癥。指導患者適時進行功能鍛煉。 2．中期護理 （1）吃飯、穿衣、下床等活動時，務必有家人保護，注意安全，以防跌倒再次損傷。 （2）將前臂取相應治療體位，三角巾懸掛于胸前，保持有效的外固定。夾板固定者應及時調整固定帶的松緊度，以夾板上下移動范圍1cm內為宜。 （3）觀察傷肢疼痛及腫脹情況，發現局部出現異常疼痛及腫脹及時來院檢查。定期門診復查， 根據X線片顯示骨折愈合情況，選擇時機去除外固定。 （4）指導進行功能鍛煉。 （5）加強營養，防治內科并發癥。 3．晚期護理 （1）注意安全，防止跌倒再次損傷。 （2）定期門診復查， 根據X線片顯示骨折愈合情況，選擇時機去除內固定。 （3）加強功能鍛煉與康復治療，預防各種并發癥。 （4）注意營養，多曬太陽，逐漸日常生活自理。 三、療效評價 （一）評價標準 參照《中醫病證診斷療效標準》（國家中醫藥管理局，南京大學出版社，1995年）進行評定： 治愈：骨折對位滿意，有連續性骨痂形成，局部無明顯畸形，無疼痛腫脹，功能完全或基本恢復，或腕掌屈、背伸及前臂旋轉受限在15°以內。 好轉：骨折對位欠佳，局部輕度疼痛，輕度畸形，腕背伸、掌屈及前臂旋轉受限在45°以內。 未愈：骨折不愈合或畸形愈合，壓痛、叩擊痛存在，功能障礙。 （二）評價方法 一般根據治療前后X線表現，及骨折愈合后與健側腕關節進行疼痛、畸形、活動（腕關節各方向、前臂旋轉）、并發癥等方面進行對照評價。 |
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