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橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折，是臨床上最常見的骨折之一，約占急診骨折病人的1/6。直接暴力和間接暴力均可造成橈骨遠(yuǎn)端骨折，但多為間接暴力所致。主要發(fā)生在6-10歲和60-75歲兩個年齡階段。
掌側(cè)傾斜角：橈骨遠(yuǎn)端與腕骨形成關(guān)節(jié)面，其背側(cè)邊緣長于掌側(cè)，關(guān)節(jié)面向掌側(cè)傾斜為10～15°。 尺側(cè)傾斜角：橈骨下端外側(cè)的莖突，較內(nèi)側(cè)長1.5cm，故其關(guān)節(jié)面向尺側(cè)傾斜20～25°。 骨折有多種分類系統(tǒng)，包括基于解剖的Müller AO分類和基于受傷機(jī)制的Femandez分類。其中Eponymic分型綜合了以往分型的優(yōu)點，內(nèi)容涵蓋了骨折的4種基本類型，并且把Maleon 4部分骨折及Chaffer’s骨折也納入其中，可很好的指導(dǎo)臨床工作。 1.Müller AO 分類--部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折AO分類方法很適合橈骨遠(yuǎn)端骨折，它將骨折分為三種主要類型：A型關(guān)節(jié)外骨折，B型部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，C型全關(guān)節(jié)骨折。每一型又根據(jù)骨折的嚴(yán)重性和復(fù)雜性分成不同的組合亞組。 A型：關(guān)節(jié)外骨折 A1，尺骨股骨折，橈骨為損傷（A1.1，尺骨莖突骨折；A1.2尺骨干簡單骨折；A1.3，尺骨干骺端粉碎性骨折）。 A2，橈骨骨折，簡單型，有嵌插（A2.1，橈骨無傾斜；A2.2，橈骨背側(cè)傾斜，即Pouteau-Colles骨折；A2.3，橈骨掌側(cè)傾斜，即Goyrand-Smith骨折）。 A3，橈骨骨折，粉碎型（A3.1，橈骨軸向短縮；A3.2橈骨有楔形骨片；A3.3，橈骨粉碎骨折）。 B型：部分關(guān)節(jié)骨折 B1，橈骨骨折，矢狀面（B1.1，外側(cè)簡單型；B1.2，外側(cè)粉碎型；B1.3，內(nèi)側(cè)型）。 B2，橈骨背側(cè)緣骨折，即Barton骨折（B2.1，簡單型；B2.2，合并外側(cè)矢狀骨折；B2.3，合并腕關(guān)節(jié)背側(cè)脫位）。 B3，橈骨掌側(cè)緣骨折，即反Barton骨折，或為Goyrand-smithII型骨折（B3.1，簡單股則，小骨片；B3.2，簡單骨折，大骨片；B3.3，粉碎骨折）。 C型：全關(guān)節(jié)骨折 C1，橈骨骨折，關(guān)節(jié)面和干骺端都為簡單型（C1.1，后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)骨折；C1.2，關(guān)節(jié)面矢狀骨折；C1.3，關(guān)節(jié)面冠狀面骨折）。 C2，橈骨骨折，關(guān)節(jié)面簡單型，干骺端粉碎型（C2.1，關(guān)節(jié)面矢狀骨折；C2.2，關(guān)節(jié)面冠狀骨折；C2.3，關(guān)節(jié)骨折延伸至橈骨干）。 C3，橈骨骨折，粉碎型（C3.1，干骺端簡單型；C3.2，干骺端粉碎型；C3.3，關(guān)節(jié)骨折延伸到橈骨干）。 2. 橈骨遠(yuǎn)端骨折的分類：根據(jù)損傷機(jī)制Femandez分類可分為5種類型：Ⅰ型骨折是關(guān)節(jié)外干骺端折彎骨折，如Colles骨折（背側(cè)成角）或Smith骨折（掌骨成角）。一處骨皮質(zhì)在張力下斷裂，對側(cè)骨皮質(zhì)粉碎性嵌塞。 折彎 Ⅱ型骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由剪切應(yīng)力所致。這些骨折包括掌側(cè)Barton骨折、背側(cè)Barton骨折及橈骨莖突骨折。 剪切力 Ⅲ型骨折是由壓縮性損傷引起的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折及干骺端骨質(zhì)嵌插，包括復(fù)雜的關(guān)節(jié)骨折和橈骨Pilon骨質(zhì)。 嵌插 Ⅳ型骨折時橈腕關(guān)節(jié)骨折-脫位時出現(xiàn)的韌帶附著處撕脫骨折。 撕脫骨折—脫位 Ⅴ型骨折源于高速度損傷，涉及多個外力和廣泛損傷。（混合I、II、III、IV）
高速度傷 3.Eponymic分型
整復(fù)與固定
整復(fù)前準(zhǔn)備 物品準(zhǔn)備
體位
整復(fù)（伸直型）
單人復(fù)位法（伸直型）
雙人復(fù)位：牽抖手法
單人復(fù)位
雙人復(fù)位：牽抖手法 掌側(cè)入路 1、患者取仰臥位、患肢外展置于手外科架上，于前臂橈動脈和橈側(cè)腕屈肌間做8cm切口，延長至腕橫紋，可以完全暴露骨折并且防止瘢痕攣縮，遠(yuǎn)端切口不需要進(jìn)入手掌（圖 1-36A）。 2、沿切口達(dá)橈側(cè)腕屈肌腱鞘（圖1-36B），打開腱鞘，切開前竹深筋膜暴露拇長屈肌用示指將拇長屈肌投向尺側(cè)、部分游離拇長屈肌肌腹以完全暴露旋前方肌（圖1-36C）。 3、沿橈骨的橈側(cè)做“L”形切開至橈骨莖突，暴露旋前方肌，然后用剝離子從橈骨上剝離下來、暴露整個竹折線（圖1-36D、圖1-36E）。 4、從骨折線插人剝離子或小骨刀，作為杠桿復(fù)位骨折。插入剝離子或小舒刀全程橫越骨折線到行側(cè)骨皮質(zhì)，以解除壓縮、復(fù)位遠(yuǎn)端骨折塊，用手指在背側(cè)壓緊以復(fù)位背側(cè)骨折塊。 當(dāng)橈骨莖突骨折時，由于肱橈肌的牽拉，使橈骨莖突骨折復(fù)位困難。為了減小牽拉的力量，可以處理肱橈肌或者從橈骨遠(yuǎn)端剝離下來。如果需要，可以用克氏針把遠(yuǎn)端骨折塊暫時固定于近端骨折塊。 如果尺骨莖突骨折并移位，遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)、可以用1~2枚克氏針經(jīng)皮固定，掌倒入路可以復(fù)位尺骨莖突。較小的骨折塊通常不需要手本處理。但是如果在固定橈骨后，遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)，莖突骨折塊可以切除并將三角纖維軟骨復(fù)合體的邊緣用錨釘或絲線縫合于尺骨莖突。 5、通過牽引的幫助可以利用關(guān)節(jié)囊及韌帶解除嵌插并復(fù)位骨折。骨折成功復(fù)位后，在X線透視引導(dǎo)下確定掌側(cè)鋼板的放置位置并在橢圓孔或滑動孔擰人1枚螺釘以方便調(diào)整位置（圖1-36F）。用2.5mm的鉆孔鉆入橢圓孔的中心位置，并置入3.5mm的自攻釘。  圖 1-36 皮膚切口（A）；橈側(cè)腕屈肌腱鞘的切口（B）；剝離部分屈肌腱以暴露旋前方肌（C）；劈開旋前方肌以暴露橈骨（D）；暴露骨折線（E）；放置掌側(cè)鋼板，擰入第一枚螺釘（F）。 6、用C形臂透視確認(rèn)鋼板位置放置合適，如果需要，可以向遠(yuǎn)端或近端推移鋼板以獲得最好的遠(yuǎn)端螺釘放置位置。 圖 1-37 掌側(cè)接骨板固定橈骨遠(yuǎn)端骨折 A. 橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)前正側(cè)位X線片，顯示遠(yuǎn)端向掌側(cè)移位； B. 術(shù)后正側(cè)位X線片，顯示骨折復(fù)位良好，腕關(guān)節(jié)間隙良好。 8、用不可吸收縫線縫合旋前方肌，注意肌肉不會完全覆蓋鋼板，遠(yuǎn)端部分應(yīng)該被覆蓋以盡可能減少屈肌腱和鋼板的接觸。旋前方肌縫合于肱橈肌的邊緣可以達(dá)到此目的，逐層關(guān)閉切口，必要時可用石膏固定。 背側(cè)入路 沿Lister結(jié)節(jié)做直切口。遠(yuǎn)端跨過橈腕關(guān)節(jié)線，止于第二掌腕關(guān)節(jié)基底部近端1cm 處。近端沿橈骨干延伸3-4cm。通過第三伸肌間隙底部顯露中柱。沿拇長伸肌（EPL）肌腱切斷伸肌支持帶，游離、保護(hù)該肌腱。'V' 形切開支持帶遠(yuǎn)端，以便使拇長伸肌腱的遠(yuǎn)端可以保持原有的徑路，也可稍后作為軟組織瓣覆蓋鋼板。沿骨膜下剝離顯露中柱。沿骨膜下剝離第二伸肌間室顯露橈骨遠(yuǎn)端的背側(cè)面。
a 切口以Lister結(jié)節(jié)為中心。 b 切開皮膚后，橈骨可經(jīng)由伸肌腱間室 I 和 II 、II 和 III 或 III 和 IV 暴露。 c 經(jīng)由伸肌腱間室的手術(shù)入路取決于骨折類型，術(shù)前必須仔細(xì)評估X線或CT結(jié)果。 對子B1.1和B1.2型骨折，可以選用直達(dá)橈骨莖突的入路。以橈骨莖突尖為中心，在'鼻咽窩'上做直切口，注意保護(hù)橈神經(jīng)淺支和橈動脈分支。可經(jīng)由第一、第二伸肌間室達(dá)到橈骨莖突。 |
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