|
中風后痙攣性癱瘓中醫診療方案（試行） 一、診斷 （一）疾病診斷 1．中醫診斷：根據中華人民共和國中醫藥行業標準《中風病診斷療效評定標準》（ZY/T001.9~94）。 （1）主癥：半身不遂，神識昏蒙，言語蹇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜。 （2）次癥：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發嗆，目偏不瞬，共濟失調。 （3）起病方式：急性起病，發病前多有誘因，常有先兆癥狀。 （4）發病年齡：多在40歲以上。 具備2個主癥以上，或1個主癥2個次癥，結合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診；不具備上述條件，結合影像檢查結果亦可確診。 2．西醫診斷：參照中國衛生部疾病控制司、中華醫學會神經病學分會制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》及中華人民共和國衛生行業標準WS320~2010成人自發性腦出血診斷標準進行診斷。 腦梗死： （1）急性起病。 （2）局灶性神經功能缺損，少數為全面神經功能缺損。 （3）癥狀和體征持續數小時以上（溶栓可參照適應證選擇患者）。 （4）腦CT或MRI排除腦出血和其他病變。 （5）腦CT或MRI有責任梗死病灶。 腦出血： （1）多數患者動態下急性起病；少數患者于靜態下起病。 （2）患者發病時多表現為突發頭痛、惡心、嘔吐、一側肢體無力、感覺異常、言語含糊或不能說話、大小便失禁、意識不清、頸項強直等癥狀，多數患者伴有血壓升高；部分患者有癲癇發作。 （3）腦出血患者的臨床表現取決于出血的部位、出血量、出血速度等。臨床體征有偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、眼球凝視麻痹、構音障礙、失語、不同程度的意識障礙、病理反射陽性、腦膜刺激征陽性等。病情危重者可表現為中度或重度昏迷，雙瞳孔不等大或針尖樣，生命體征不穩定，并在數小時至數天內死亡。少數病人可無明顯神經系統定位體征。 （4）顱腦CT可見出血灶。 （二）痙攣狀態分級標準 參照Ashworth痙攣狀態量表，選擇1~4級的患者，同時進行臨床痙攣指數的評定，按照評分標準，選擇輕度、中度、重度痙攣的患者。 （三）證候診斷 1．肝陽上亢：半身不遂，手足拘急，舌強語蹇，口舌歪斜，眩暈頭痛，面紅目赤，心煩易怒，口苦咽干，便秘尿黃。舌紅或絳，苔黃或燥，脈弦有力。 2．風痰阻絡：半身不遂，手足拘急，口舌歪斜，舌強言蹇，肢體麻木，頭暈目眩。舌苔白膩或黃膩，脈弦滑。 3．氣虛血瘀：半身不遂，手足攣急，偏身麻木，舌強語蹇，手足腫脹，面色淡白，氣短乏力，心悸自汗。舌質暗淡，苔薄白或白膩，脈細緩或細澀。 4．陰虛風動：半身不遂，手足拘攣或蠕動，肢體麻木，舌強語蹇，心煩失眠，眩暈耳鳴。舌紅或暗淡，苔少或光剝，脈細弦或數。 5．陰陽兩虛：半身不遂，手足攣急或蠕動，肢體麻木，舌強語蹇，足冷面赤，眩暈耳鳴。舌紅或暗淡，苔薄白或苔少，脈沉細弱或數。 二、治療方案 （一）針刺治療 1．醒腦開竅針刺法 （1）治則：醒腦開竅，滋補肝腎、疏通經絡、柔筋緩急。 （2）處方 主穴：內關（雙）、針刺人中 3天后改為印堂、三陰交 （患側）； 輔穴：極泉（患側）、尺澤 （患側）、委中 （患側）、風池 （雙）、完骨 （雙）、天柱 （雙）； 上肢痙攣狀態：肩髃、合谷、上八邪，痙攣阿是穴，均為患側； 下肢痙攣狀態：陽陵泉、足三里、丘墟透照海，均為患側。 （3）針刺手法量學標準 先刺雙側內關：直刺0.5～1寸，用捻轉提插結合瀉法，施手法l分鐘；印堂向上平刺0.3～0.5寸，提插瀉法，以局部酸脹為度。 水溝：在鼻中隔下，向上斜刺0.3寸，施雀啄手法，以眼球濕潤或流淚為度。 印堂：向鼻根斜刺，進針0.3～0.5寸，采用輕雀啄手法（瀉法），以流淚或眼球濕潤為度。 三陰交：沿脛骨內側緣與皮膚呈45度角斜刺，進針1～1.5寸，用提插補法，使患側下肢抽動三次為度。 極泉：原穴沿經下移l寸，避開腋毛，直刺1～1.5寸，用提插瀉法，以患側上肢抽動三次為度。 尺澤：屈肘成l20度，直刺l寸，用提插瀉法，以患者手指抽動三次為度。 委中：仰臥直腿抬高，直刺0.5～1寸，施提插瀉法，使患側下肢抽動三次為度。 風池、完骨、天柱針向結喉，針1～1.5寸，采用小幅度高頻率捻轉補法，施手法１分鐘。 痙攣阿是穴：選擇痙攣肌群最緊張處作為阿是穴，直刺1～1.5寸，以提插方法，平補平瀉，以痙攣肌群放松、上肢自然伸展為度。 肩髃：向下斜刺1.5～2寸，提插補法，使針感緩慢下傳到合谷穴處，同時緩慢外展上肢，使痙攣的上肢變軟，施手法１分鐘。 合谷：針向三間穴，進針1～1.5寸，提插瀉法，使患者第二手指抽動或五指自然伸展為度。 上八邪：八邪穴上1寸為上八邪穴，向手指方向斜刺0.5～1寸，提插瀉法，使針感傳導到各手指末端，手指自然伸展為度。 陽陵泉：沿皮膚呈45度角向下斜刺2～2.5寸，使針感緩慢傳導到足小趾處。 足三里：沿皮膚呈45度角向下斜刺2～2.5寸，使針感緩慢傳導到足三趾處。 丘墟透照海：自丘墟穴進針向照海部位透刺，緩慢前進，從踝關節的諸骨縫隙間逐漸透過，進針為2～2.5寸，以照海穴部位見針尖蠕動即可，施用作用力方向的捻轉瀉法，即左側逆時針；右側順時針捻轉用力，針體自然退回，行手法30秒鐘，手法結束后，將針體提出1～1.5寸。 2．其他針法 （1）陰陽調衡透刺針法 ① 治療分期擇時原則：痙攣癱初始期：采用陽經透陰經； 痙攣性癱瘓期：采用陰經透陽經； 關節肌攣縮期：針刺以陰經腧穴針刺為主，兼以中藥外用和其他療法。 ② 取穴 頭穴：百會透太陽穴、風府、風池（雙側）。 體穴：上肢：極泉、尺澤、曲澤、內關、大陵、合谷、后溪（均為患側）；下肢取穴：急脈、陰谷，陰陵泉、三陰交、商丘、太沖、委中、丘墟透照海（均為患側）。 辨證配穴：風火上擾：行間（雙側）；風痰阻絡或痰熱腑實：豐隆（雙側）；氣虛血瘀：足三里、血海（雙側）；陰虛風動：太溪（雙側）。 合并癥取穴：肩手綜合征加肩三針；腕關節嚴重痙攣加陽溪、陽池、大陵；手、足浮腫加八邪、八風。 ③ 操作方法：使用φ0.25×40mm～60mm不銹鋼一次性針灸針，75%酒精皮膚常規消毒后進針。頭穴透刺方法：采用快速進出針、快速小捻轉間斷平補平瀉方法。首先垂直刺入皮下，達帽狀腱膜下后，以15度角的針刺方向沿皮輕微、快速、不捻轉刺入30mm，在百會與太陽的連線上接力式針4針，快速捻轉200轉/分以上，捻轉2分鐘，每8分鐘捻轉一次，使患者產生酸、麻、脹、重感為宜，重復三次，共計30分鐘，快速不捻轉出針；風府向啞門透刺；風池穴向鼻尖方法直刺25～30 mm；體穴透刺方法：極泉直刺，深度10～20mm；尺澤直刺，深度12～18mm；曲澤直刺，深度12～18mm、內關向外關方向直刺，深度8～15mm；大陵直刺5～8mm；合谷向后溪方向透刺或后溪向合谷方向透刺深度15mm～30mm；商丘向丘墟方向透刺，深度15mm；太沖向涌泉方向深刺，深度15mm～30mm；陰陵泉向陽陵泉方向深刺，深度30～40mm，三陰交向絕骨方向深刺，深度30～40mm、陰谷向膝陽關方向深刺，深度30～40mm，急脈向環跳穴方向深刺，深度10～15mm。豐隆穴直刺30～35 mm；足三里直刺30～35mm；太溪向昆侖方向直刺10～15 mm。 （2）靳三針針法 ① 治療原則：醒腦開竅，滋補肝腎、疏通經絡，平肝潛陽、化痰祛風。 ② 主穴： 頭針：顳三針；耳尖直上入發際2寸處為顳I針，在其前后各旁開1寸分別為顳II針、顳III針；四神針：以百會為中心，向前、后、左、右各旁開1.5寸取穴。 體針：上肢攣三針：極泉、尺澤、內關。 下肢攣三針：鼠蹊、陰陵泉、三陰交。 隨癥配穴：失語加舌三針；口角歪斜加口三針（地倉、迎香、夾承漿）；腕關節嚴重痙攣加腕三針（陽溪、陽池、大陵）；踝關節內翻加踝三針（太溪、昆侖、解溪）；上下肢痙攣無法伸展加開三針（人中、涌泉、中沖）；指趾浮腫加八邪、八風。 辨證配穴： 風痰阻絡證：豐隆（雙）、中脘； 肝陽暴亢證：太沖（雙）、合谷（雙）； 痰熱腑實證：豐隆（雙）、合谷（雙）； 氣虛血瘀證：足三里（雙）、血海（雙）； 陰虛風動證：太溪（雙）、太沖（雙）； ③ 操作：常規消毒后，選用φ0.25×40mm一次性毫針刺入，平補平瀉，頭部穴位的針刺方法針尖與穴位成15~30°角，沿皮下平刺1寸左右，使局部產生麻脹酸感，或放射到整個頭部為度，四肢部穴位以患者肢體有酸麻脹感為度。每次留針30分鐘，每隔10分鐘行針1 次，肌張力減低者可配合電針；肢體痙攣者頭部配合電針，四肢穴位配合針刺手法治療。 3．治療設備 根據臨床病情需要，可選用：艾條溫灸療法、電子針療儀、多功能艾灸儀、特定電磁波治療儀及經絡導平治療儀、數碼經絡導平治療儀等。 4．療程 每次留針30分鐘，每天1次，每周治療5次，休息2日，連續治療4周為1療程 （二）中藥治療 在辨證施治的基礎上，選用養血柔肝、舒筋活絡、活血化瘀等藥物治療。 1.中藥湯劑治療 （1）肝陽上亢 治法：平肝潛陽。 推薦方藥：天麻鉤藤飲加減。天麻、鉤藤后下、石決明、茺蔚子、梔子、黃芩、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神、珍珠母、炙龍骨、炙牡蠣等。 （2）風痰阻絡 治法：熄風化痰。 推薦方藥：半夏白術天麻湯加減。半夏、白術、天麻、茯苓、橘紅、姜竹茹、菖蒲、郁金、生大黃后下、元明粉沖服、厚樸、枳實等。 （3）氣虛血瘀 治法：益氣活血。 推薦方藥：補陽還五湯加減。生黃芪、當歸、桃仁、紅花、地龍、炙水蛭、蜈蚣、全蝎等。 （4）陰虛風動 治法：滋陰熄風。 推薦方藥：大定風珠或三甲復脈湯加減。阿膠、生白芍、石決明、鉤藤、干地黃、五味子、牡蠣、絡石藤、茯苓、雞子黃、炙甘草、干地黃、麥冬、麻仁、鱉甲、龜板等。 （5）陰陽兩虛 治法：陰陽雙補。 推薦方藥：地黃飲子或金匱腎氣丸加減。熟地黃、巴戟天、山茱萸、石斛、肉蓯蓉、附子、五味子、肉桂、茯苓、麥門冬、菖蒲、遠志等。 2．中藥制劑 可選用具有活血化瘀作用的中藥注射劑靜脈滴注。如丹紅注射液、燈盞花素粉針劑、川芎嗪注射液等可以選擇使用；也可口服丹芪偏癱膠囊、小活絡丹、中風回春丸等活血通絡類藥物。 3．中藥熏洗療法 以辨證論治為原則，予活血通絡的中藥為主，如川烏、草烏、乳香、沒藥等加減局部熏洗患肢，每日1次。 （三）推拿治療 依據辨證論治原則，根據肢體活動功能缺損程度和狀態進行中醫推拿治療，可使用不同手法以增加關節活動度、緩解疼痛、抑制痙攣和被動運動等。避免對痙攣組肌肉群的強刺激，是偏癱按摩中應注意的問題。按摩手法常用揉法、捏法，亦可配合其它手法如彈撥法、叩擊法、擦法等。或以手足三陰經推拿法，采用推法，作用于經筋，可有效緩解肌肉緊張。 （四）康復治療 1．肩手主動向上推舉的運動。 2．雙手抱膝左右輕搖身體以控制上下肢痙攣。 3．肩關節前屈，用患者手觸摸治療者再觸摸自己的前額，然后再觸摸自己對側肩，以訓練肘關節隨意屈∕伸功能。 4．橋式運動訓練髖關節伸展控制。 5．膝關節屈曲∕伸展控制訓練。 6．髖伸展位膝關節的屈曲∕伸展控制訓練。 7．患肢懸垂位訓練下肢準備負重運動，誘導患者將足從床上移放在床旁的地面或椅凳上以訓練患足踩踏地面的感覺和運動。 8．俯臥位屈患膝訓練，在坐位下可進行。 9．肩關節、肘關節和腕指關節各向自主運動：肩前平舉、肩外展、肩外旋，肘伸展、前臂旋后，腕背伸、橈尺側偏，拇指外展、對指等。 10．肢體放置與保持活動 在患手活動期間，指示在任意一個角度停住，并保持在此位置片刻以提高患上肢的空間控制能力。 11．肩胛帶的主動輔助運動：向上、向外、向下。 12．抑制上肢的痙攣模式 可用輕拍和輕揉痙攣肌的拮抗肌（特別是這些肌群上的相關穴位）的方法放松患肢，并同時用語言誘導患者放松，然后將患上肢稍外展、外旋，肘關節伸展，腕關節背伸，各手指伸直支撐于體側進行牽伸，并將此體位維持10~15分鐘，要求每日至少2~3次，注意最好同時用楔形板進行踝關節背伸牽伸。 13．患側下肢內收、外展和下降骨盆訓練。 14．持拐步行訓練（三點、兩點）：健手持拐向前→患下肢向前邁出→健足跟上。 （五）基礎治療 參照中國衛生部疾病控制司、中華醫學會神經病學分會制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》及成人自發性腦出血處理指南（美國心臟協會/美國卒中協會卒中委員會、高血壓研究委員會、醫療質量和轉歸研究跨學科工作組指南）~2007年更新版進行治療。予以吸氧與呼吸支持、心臟監測與心臟病變處理、體溫控制、血壓控制、血糖控制營養支持等基礎治療。 （六）護理 護理的內容包括康復護理、飲食護理、口腔護理、皮膚護理、并發癥的預防與護理等。 三、療效評價 （一）評價標準 1．中醫證候學評價：通過《中風病辨證診斷標準》，動態觀察中醫癥狀、證候的變化。 2．疾病病情缺損評價：通過美國國立衛生院卒中量表評分（National Institutes of Health Stroke Scale NIHSS）評價神經功能缺損程度；通過改良的Barthel指數（MBI）評價日常生活能力；通過改良Rankin量表評價病殘程度；使用Ashworth痙攣狀態量表及臨床痙攣指數評定量表評價痙攣程度。 （二）評價方法 選擇不同時間點（入院24小時內、入院14天，入院第28天）分別對患者進行評價。采用具有中醫特色的中醫癥狀及體征評分以及目前常用的NIHSS量表、改良的Barthel指數量表、改良Rankin量表、Ashworth痙攣狀態量表及臨床痙攣指數的評定量表對患者進行評價。
|
|
|
