痹證治療中應(yīng)解決的三個問題(朱良春講課錄音稿

痹證治療中應(yīng)解決的三個問題（朱良春講課錄音稿

各位同道，很高興的來參加這次的講習(xí)班，那么向同道進(jìn)行一些匯報，交流、切磋，我想這個過程是教學(xué)相長的一個過程，相互學(xué)習(xí)，取長補短，我想在座的各位都各有各的長處，各有各的優(yōu)點，我想大家能利用這個機會相互切磋相互交流，共同提高，為振興我們的中醫(yī)中藥的這個事業(yè)作出更大的貢獻(xiàn)，那么我想先在這里拋磚引玉，作一些匯報，下面我就言歸正傳，我今天要匯報的題目就是痹證治療中應(yīng)該解決的三個問題。

那么痹證同這個風(fēng)濕病可以說是同義詞，基本上是如此，它包括骨與骨關(guān)節(jié)病、結(jié)締組織病、免疫系統(tǒng)疾病、其它系統(tǒng)伴有骨關(guān)節(jié)的疾病都包括在痹證這個大的范圍內(nèi)。

從病因方面來說，有內(nèi)因有外因，內(nèi)因主要是腎陽虧虛、氣血失調(diào)；外因是風(fēng)寒濕熱乘虛而入，內(nèi)經(jīng)的痹論里面講得很清楚“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”。由于外邪乘虛而入，痹阻經(jīng)脈、氣血痹阻不通，留滯經(jīng)脈關(guān)節(jié)，痹證乃作。那么一般的來說呢，痹證一開始就進(jìn)行正規(guī)的治療，是很容易把病治好的，那么由于一開始的時候醫(yī)生對這個病沒有一個正確的、明確的辯證，明確的診斷，進(jìn)行合理的治療，還有一種就是病人沒有及時的就診，造成失治、誤治，病延日久，正虛邪纏，五臟氣血衰少，氣血周流不暢，濕停為痰，血凝為瘀，痰瘀交阻，凝澀不通，邪正混淆，如油入面，這個面就是面條的面，如同這個油到了這個面里頭，揉在一起，膠著難解，呈現(xiàn)虛中夾實，這個時候病邪除了風(fēng)寒濕熱以外，還兼有病理產(chǎn)物，就是痰和瘀，為此在辯證治的時候我們必須抓住以下的三個環(huán)節(jié)：第一個就是治證與治病，第二個扶正與祛邪，第三通痹與解結(jié)。充分發(fā)揮中醫(yī)藥多

層次、多環(huán)節(jié)、多途徑、多靶點的作用于機體的優(yōu)勢，這樣可以取得較好的療效。 治證與治病

那么首先談一談這個治證與治病的問題，辯證論治是中醫(yī)學(xué)的一個臨床特色，但是如果在辯證的同時，也考慮到辨病，有針對病的用藥，那么結(jié)果必然能提高療效，那么也就是說中醫(yī)的辯證論治和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對有關(guān)病的認(rèn)識結(jié)合起來。從痹證來說，實證無非是風(fēng)寒濕熱，頑痰死血，虛證無非是臟腑氣血，陰陽虧虛，反映了不同疾病的一個共性，虛補實瀉，這是一個基本原則，這個是治則大法，但是不同的疾病還存在著特定的個性，也就是它的自身的病理特點，即使辯證為同一證型，它的臨床特征也不相同，治療用藥應(yīng)當(dāng)有所差異。例如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病，我們常用仙靈脾、露蜂房調(diào)節(jié)機體免疫功能，對血沉、Ig類、類風(fēng)濕因子、C反應(yīng)蛋白增高而呈風(fēng)寒濕痹表現(xiàn)者，多選用川烏、桂枝溫經(jīng)通絡(luò)，對濕熱表現(xiàn)者多選用葎草、寒水石、虎杖，通過臨床驗證，在減輕癥狀的同時可以降低各項指標(biāo)。

有些青年同道和我討論，我跟他們說中醫(yī)的辯證論治有時候說起來很簡單，你就辨一個寒和熱、虛和實就行了，是寒證還是熱證、是虛證還是實證，寒熱虛實是四大綱，表里大家都知道只是病位，陰陽是一個總綱，所以臨床就在寒熱虛實里去辨就行了。在痹證的治療中也就是區(qū)別是熱證還是虛證，這是不會有錯的。從病理變化來說呢，滑膜炎是為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的主要病變，滑膜細(xì)胞顯著增生，淋巴細(xì)胞和漿液細(xì)胞聚結(jié)，滑膜內(nèi)血管增多，肉芽組織形成，血管內(nèi)皮腫脹，呈現(xiàn)血管炎的表現(xiàn)，近似于瘀血阻絡(luò)的病機，我們從瘀血阻絡(luò)的這個病機里就可以提出我們的一些治療的方藥。實踐證明采用活血化瘀藥能夠抑制滑膜增生和血管翳的形成，阻止滑膜炎癥的進(jìn)展和骨質(zhì)侵襲，病模實驗和臨床實際是完全吻合的。

過去和中醫(yī)研究院基礎(chǔ)理論研究所合作進(jìn)行病理照模，進(jìn)行一系列的實驗證實了在辯證的時候采用當(dāng)歸、赤芍、丹參、水蛭、地蟞蟲、紅花，這些活血化瘀的藥確實能夠提高療效?；鏊庍€有改善軟骨細(xì)胞功能和促進(jìn)新骨生成以及修補的作用，這一點是任何西藥所不能及的。久病及腎，腎主骨，所以痹證特別是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或者其它的一些頑固的疾病要加用補腎藥，如熟地黃、補骨脂、骨碎補、淡蓯蓉、鹿角膠、桑寄生等，對類風(fēng)濕的骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)疏松，不僅有修復(fù)的作用，而且能夠鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。根據(jù)日本木村正康氏報道：辛夷的有效成分對RA引發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞多種反應(yīng)的細(xì)胞因子具有明顯的抑制作用，且可控制血管增生及滑膜細(xì)胞增殖，從而控制RA病情進(jìn)展，其效果不僅不次于氫化可的松，而且還具有對慢性炎癥，尤其是對關(guān)節(jié)滑膜炎等選擇性作用的優(yōu)點。日本對中藥的研究，有時候是比較深入的，我看到這個資料以后，我們就通過復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，也得到印證的線索?！侗窘?jīng)》“主五臟，身體寒熱風(fēng)”，《別錄》“溫中解肌，利九竅”，《日華子本草》“通關(guān)脈……瘙癢”，這個是值得我們進(jìn)一步實踐應(yīng)用的，“通關(guān)脈……瘙癢”這五個字非常突出地寫出了辛夷的特殊作用，通關(guān)脈，關(guān)就是關(guān)節(jié)，脈即血脈，通關(guān)節(jié)，通血脈；瘙癢，就是過敏反應(yīng)，它可以抗過敏，我們過去就認(rèn)為辛夷可以治療鼻炎、慢性鼻炎、鼻竇炎，鼻竅不通，實際上辛夷還具有這個作用，這個值得進(jìn)一步去探索。我們通過臨床應(yīng)用以后發(fā)現(xiàn)這個劑量基本上要用到20克，效果比較好一些。

增生性關(guān)節(jié)炎是關(guān)節(jié)軟骨退行性病變，進(jìn)而引起新骨增生的一種進(jìn)行性的關(guān)節(jié)病變，常用骨碎補、鹿銜草、威靈仙延緩關(guān)節(jié)軟骨病變，抑制新骨增生，同時對于頸椎增生加大葛根用量，一般要用到30克，腰椎增生加用川斷以引諸藥直達(dá)病所。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬于代謝障礙性疾病，常用大劑量的土茯苓、川萆解降低血尿酸指標(biāo)。

強直性脊柱炎由于椎間關(guān)節(jié)狹窄，椎間盤外環(huán)纖維化以及椎體周圍韌帶鈣化，使脊柱強直畸形，要用鹿角、蜂房、山甲、蘄蛇活血通督，軟堅散結(jié)，除痹袪痰。強脊炎關(guān)節(jié)間隙可以消失，完全融合，形成竹節(jié)樣的改變，對長期使用激素的患者，在逐漸減量的同時給予補腎的治療，因為很多的病人都在其他的地方吃了激素藥，那么我們接手治療的時候，就要給他們吃補腎的藥，如穿山龍、地黃、仙靈脾，逐步地把激素撤掉，因為長期服用激素對病人影響很大，很多出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死。并且可以防止反跳。

總之，辯證論治與辨病論治密切結(jié)合，對于研究疾病與證候的關(guān)系，探索臨床證治的規(guī)律，指導(dǎo)治療思路，提高臨床療效都是很有意義的。以上是第一個問題。 第二個問題是扶正與袪邪。

痹證的治療原則不外寒者溫之，熱者清之，留則去之，虛則補之。所以，初期如果病程不長，風(fēng)寒濕痹當(dāng)然以溫散溫通為正治，濕熱則以清熱利濕為主。久病則邪未去而正已傷，癥狀錯綜復(fù)雜，久病多虛，久痛入絡(luò)，久病多痰瘀，寒濕濕熱互結(jié)，由此則邪正混淆，膠著難解不易速效，因此治療的原則是攻不傷正，補不礙邪為基本的指導(dǎo)思想。張介賓說：“痹證大抵因虛者多，因寒者多，惟氣不足，故風(fēng)寒得以入之；惟陰邪留滯，故筋脈為之不利，此痹之大端也”。我也體會到痹證之形成與正氣虧虛密切相關(guān)，即其初起也要充分顧護正氣。我一般不用防風(fēng)湯、羌活勝濕湯之類，自擬溫經(jīng)蠲痹湯，也根據(jù)它的不同類型，風(fēng)勝者、濕勝者、關(guān)節(jié)腫脹明顯者，這里面要說一下，凡是關(guān)節(jié)腫脹明顯者一定要用白芥子、穿山甲、澤蘭瀉，澤蘭、澤瀉，特別是澤蘭、澤瀉這兩味藥是很重要的，一定要各用30

克，少了沒用，這個它是能活血、能利水、能消腫，白芥子能夠化痰，能夠軟堅，穿山甲能活血散瘀。疼痛厲害者加全蝎、蜈蚣，刺痛者加地蟞蟲、三七、延胡索，身體虛弱者加仙靈脾，劑量要加大一點，氣血兩虧者，當(dāng)歸、黃芪、黨參。若病久失治，陰陽氣血虧損，病邪深入經(jīng)脈骨節(jié)，正氣既已不足，諸邪混雜，更難剔除，筋骨損害，疼痛持續(xù)，此時應(yīng)扶正與逐邪并重，扶正不僅著眼于氣血，更要考慮督脈與腎，蓋腎主骨，督脈總督一身之陽也。常用黃芪、當(dāng)歸補氣血，仙靈脾、鹿角片、地黃、蜂房補腎督，逐邪則多用全蝎、蜈蚣、水蛭、地蟞蟲之類蟲蟻搜剔之品，配合川烏、桂枝之溫經(jīng)散寒，蒼術(shù)、苡仁、萆解之健脾袪濕，則正氣充足，邪無容身之所，則陽得以運、氣得以煦、血得以行，而頑疾斯愈矣！病案舉例請大家看材料。

這個病人在治療過程中是比較順利的，后來配合一些中藥煎了以后用離子導(dǎo)入，做理療，腫痛退得更快些。

這個病人是個風(fēng)寒濕痹。初診溫經(jīng)散寒、袪濕通絡(luò)中，加當(dāng)歸和萱草以鼓舞正氣。二診因為關(guān)節(jié)腫脹還沒好，所以用白芥子、澤蘭瀉以化痰瘀、利水消腫。繼診因為邪勢輕淺，加重補腎藥的量，著重加仙靈脾，最后服益腎蠲痹丸收功。

這個病人已經(jīng)四年了，產(chǎn)后勞累過早，長期接觸冷水，病人氣血虧虛，面色不華，神疲乏力，氣交之變（季節(jié)變化時疼痛更厲害，這就是虛象），所以用黃芪、當(dāng)歸、仙靈脾、蜂房等補益強壯之品以扶正，桂枝、川烏、苡仁、徐長卿等散寒除濕藥以逐邪。

這個病人是椎間盤突出癥，一般在臨床上很多人認(rèn)為它就是寒濕痹或者腰腿痛來治療，為此，我們首先主張腎虛的內(nèi)因，因為腎虛，氣血不暢，致椎間盤及纖維環(huán)退變，椎管內(nèi)骨質(zhì)增生，導(dǎo)致椎管狹窄，加之久坐、彎腰工作，更加重其病變