治風(fēng)劑之平熄內(nèi)風(fēng) 羚角鉤藤湯 鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯 大定風(fēng)珠 天麻鉤藤飲

治風(fēng)劑之平熄內(nèi)風(fēng) 羚角鉤藤湯 鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯 大定風(fēng)珠 天麻鉤藤飲

平熄內(nèi)風(fēng)
1．定義：
　　平熄內(nèi)風(fēng)法，是治療內(nèi)臟病變所致的風(fēng)病，這種“風(fēng)”稱為內(nèi)風(fēng)，即《素問·至真要大論》：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”、“風(fēng)從內(nèi)生”之意。
2．主治：
　　A：高熱昏迷，四肢抽搐。［病機(jī):陽(yáng)邪亢盛，熱極動(dòng)風(fēng)］
　　B：筋脈拘攣，手足蠕動(dòng)，神倦，脈虛。［病機(jī)：虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，溫邪久留，耗損真陰］
　　C：頭目眩暈，面赤如醉，胸中熱痛。
　　　 突然昏倒，口眼斜，半身不遂。［病機(jī)：肝陽(yáng)上亢，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，血?dú)饽鎭y并起于上］
　　D：下元虛衰，虛陽(yáng)浮越，痰濁上泛。［病機(jī)］

3．代表方劑：
　　羚角鉤藤湯　　　　　　鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯　　　　　　天麻鉤藤飲　　　　　　大定風(fēng)珠

對(duì)內(nèi)風(fēng)來講，理論性比較強(qiáng)，對(duì)內(nèi)風(fēng)的認(rèn)識(shí)，中醫(yī)學(xué)是經(jīng)過了可以說不到兩千年的時(shí)間，才把它搞得比較成熟。《內(nèi)經(jīng)》里面，外風(fēng)和內(nèi)風(fēng)是不分的。都是風(fēng)。遇到風(fēng)就要散。到唐代時(shí)，仍然外風(fēng)內(nèi)風(fēng)是不分的。到宋金元時(shí)期，很多人才提出來，這個(gè)風(fēng)，對(duì)內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)提出了疑問，所以對(duì)風(fēng)的證候，內(nèi)風(fēng)證候 不把它和外風(fēng)混淆，很多醫(yī)家提出了自己的看法。比如劉河間，劉完素，第一個(gè)他提出來，這種風(fēng)，它是跟熱有關(guān)。不僅僅是外來的風(fēng)。金元四大家的李東垣，他說 這跟虛有關(guān)，風(fēng)這類證候和虛有關(guān)。朱丹溪認(rèn)為風(fēng)、動(dòng)風(fēng)這類，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)動(dòng)風(fēng)，當(dāng)時(shí)還不叫肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，他說不是外來風(fēng)，這個(gè)跟痰有關(guān)。發(fā)展到張景岳時(shí)代，明代， 《景岳全書》里就對(duì)內(nèi)風(fēng)提出來，跟氣血痰三者有關(guān)，而且他明確的指出來，中風(fēng)非風(fēng)，就是說這種內(nèi)風(fēng)引起的中風(fēng)，不是外來的風(fēng)邪，中風(fēng)非風(fēng)，當(dāng)然如果講不是風(fēng)，是什么呢？他講跟氣血痰有關(guān)。但整個(gè)病機(jī)能夠很清晰的把它描述出來，應(yīng)該說是葉天士，明末清初的葉天士，才提到陰虛陽(yáng)亢。那肝腎陰虛，陰不制陽(yáng)，陰虛要陽(yáng)亢，陽(yáng)亢肝陽(yáng)化風(fēng)。對(duì)中風(fēng)病，這個(gè)內(nèi)風(fēng)的看法，歷史上經(jīng)過了，在實(shí)踐當(dāng)中，從疾病和疾病斗爭(zhēng)過程當(dāng)中，經(jīng)過了一、二千年，才探索到把中風(fēng)，內(nèi)風(fēng)、外風(fēng) 應(yīng)當(dāng)分開。這樣的正確認(rèn)識(shí)。到了清代以后，相應(yīng)的各種治療方法，就比較豐富了。這我們?cè)谇懊嬗懻摰降模矜?zhèn)肝熄風(fēng)湯，清末民國(guó)初，張錫純的鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯，對(duì)于中風(fēng)有很大的貢獻(xiàn)，以及補(bǔ)陽(yáng)還五湯，治中風(fēng)后遺癥。

    平熄內(nèi)風(fēng)，這個(gè)內(nèi)風(fēng)和外風(fēng)，是要嚴(yán)格區(qū)分的。內(nèi)風(fēng)有幾類

1.      熱極生風(fēng)　─　我們最常見的，熱極生風(fēng)一般是在熱病的極期，熱病以發(fā)熱為主，外感熱病當(dāng)中，發(fā)展到極期階段，往往以高熱為特點(diǎn)。可以高熱灼傷津液，筋脈失養(yǎng)，造成動(dòng)風(fēng)。這種熱極生風(fēng)治療藥涼肝熄風(fēng)，代表方像我們后面要講的羚角鉤藤湯。

2.      肝陽(yáng)化風(fēng)　─　肝腎陰虛，陰不制陽(yáng)，造成肝陽(yáng)上亢，肝陽(yáng)上亢引起了氣血上逆，肝陽(yáng)化風(fēng)，那只有滋補(bǔ)肝腎之陰，平肝達(dá)到熄風(fēng)的作用。所以叫平肝熄風(fēng)。

3.      陰虛風(fēng)動(dòng)　─　陰虛風(fēng)動(dòng)是溫病的后期，這和羚角鉤藤湯證的熱極生風(fēng)不同。一個(gè)是極期，一個(gè)是后期。熱病的后期，這個(gè)時(shí)候，熱病傷陰，人體的真陰虧損了，陰傷程度較重，那就是說筋脈失養(yǎng)的程度有很重了。這是以虛證為主的，我們叫陰虛風(fēng)動(dòng)，要滋陰熄風(fēng)。這是以虛證為主的。

     實(shí)際上這三類內(nèi)風(fēng)，熱極生風(fēng)證是以實(shí)證為主，肝陽(yáng)化風(fēng)證是以虛實(shí)夾雜，本虛表實(shí)證，陰虛風(fēng)動(dòng)證是虛證為主，三個(gè)基本類型。這是治療內(nèi)風(fēng)前面的概述。
    由于內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)的由來不同，所以在治法上也有嚴(yán)格的區(qū)分。外風(fēng)宜散，內(nèi)風(fēng)宜熄，外風(fēng)要用辛散之品，祛風(fēng)，內(nèi)風(fēng)要恢復(fù)它的陰陽(yáng)平衡，叫熄風(fēng)。

    平熄內(nèi)風(fēng)，這是整個(gè)治內(nèi)風(fēng)的一個(gè)共同治法。具體來說，剛才我們講到，針對(duì)熱極生風(fēng)、肝陽(yáng)化風(fēng)、陰虛風(fēng)動(dòng)三種基本類型。根據(jù)它們虛實(shí)的不同，熱極生風(fēng)以實(shí)證為主，肝陽(yáng)化風(fēng)是虛實(shí)夾雜證，本虛標(biāo)實(shí)證，陰虛風(fēng)動(dòng)屬于虛證為主。分別采用涼肝熄風(fēng)、平肝熄風(fēng)、滋陰熄風(fēng)三種不同治法。

羚 角 鉤 藤 湯
學(xué)習(xí)羚角鉤藤湯的意義，是要學(xué)習(xí)對(duì)于熱極生風(fēng)的基本治法，和一些配伍的特點(diǎn)。同時(shí)俞根初這張方，也是在前人治療類似證候基礎(chǔ)上的一個(gè)有突出特點(diǎn)的方。后世 醫(yī)家說他是發(fā)前人之未備，也就是說和前人治這類證候相比，他有很多開創(chuàng)性的東西。配伍結(jié)構(gòu)也相當(dāng)嚴(yán)謹(jǐn)。所以是一類方，重點(diǎn)方。
〖方源〗　《通俗傷寒論》卷二
　　　　　羚角鉤藤湯　涼肝熄風(fēng)法　俞氏經(jīng)驗(yàn)方
〖組成〗　羚角片　一錢半，先煎 [4.5g] 　　　　　雙鉤藤　三錢，后入 [9g] 　　霜桑葉　二錢 [6g]
　　　　　滁菊花　生白芍　茯神木　各三錢 [各9g] 　　鮮生地　五錢 [15g] 　　川貝母　四錢，去心 [12g]
　　　　　淡竹茹　鮮刮，羚羊角先煎代水，五錢 [15g] 　　生甘草　八分 [3g]
〖用法〗　水煎服。
〖方歌〗　俞氏羚角鉤藤湯，桑菊茯神鮮地黃，
　　　　　貝草竹茹同芍藥，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)急煎嘗。
〖主治〗　肝熱生風(fēng)證。高熱不退，煩悶躁擾，手足抽搐，發(fā)為痙厥，甚則神昏，舌絳而干，或舌焦起刺，脈弦而數(shù)。
熱盛動(dòng)風(fēng)證。(熱極生風(fēng)證)

    熱病引起風(fēng)，風(fēng)氣通于肝，內(nèi)風(fēng)，多把它歸納為肝風(fēng)的范圍。肝經(jīng)熱盛，熱極動(dòng)風(fēng)。本質(zhì)上來講，它是與溫?zé)岵⌒埃瑐娜梭w的陰液，陰液缺乏了，使得筋脈不能和 柔，本來筋脈應(yīng)當(dāng)是既有陽(yáng)剛又有陰柔，活動(dòng)自如，失去陰液濡潤(rùn)以后，所以造成熱極動(dòng)風(fēng)，可以有像手足抽搐，這類動(dòng)風(fēng)現(xiàn)象。從證候來看，往往伴有高熱，它是 溫病達(dá)到極期階段，以高熱為特點(diǎn)。高熱就要熱擾心神，造成輕則煩躁，重則神昏，這心神病變。同時(shí)剛才我們講到，熱病傷耗陰液以后，造成筋脈失去濡養(yǎng)，手足 抽搐，當(dāng)然這個(gè)抽搐程度要根據(jù)熱盛的程度，以及筋脈失養(yǎng)的程度。嚴(yán)重的可以有角弓反張。舌絳而干，脈弦數(shù)。舌絳而干說明傷及陰血了，脈弦數(shù)是肝熱的特點(diǎn)。 這是它主治證候的一個(gè)病機(jī)分析。
〖功用〗　涼肝熄風(fēng)，增液舒筋。
    清干熱，涼肝熄風(fēng)這個(gè)為主。結(jié)合清液舒筋的方法。因?yàn)闊針O動(dòng)風(fēng)，根本來說是熱，所以清熱涼肝是重點(diǎn)。而動(dòng)風(fēng)又跟熱邪傷損陰液有關(guān)。所以增液舒筋是輔助的治療
【方解】
　 ┌ 羚角 ── 苦咸大寒，功專入肝瀉火，兼入心肺二經(jīng)。能平目翳障，安驚駭不寧，散疝痢腫瘰，降肝膽
　 │
君 ┤　　　　 怒氣，舒筋脈攣急；此雖能清肝及肺，若使用過久則恐伐生生之氣。
　 │
　 └ 鉤藤 ── “手足厥陰藥也。足厥陰主風(fēng)，手厥陰主火，驚眩暈，皆肝木相火之為病，鉤藤通心包于
　　　　　　　　肝木，風(fēng)靜火熄，則諸證自除。”

二藥相合，則清熱涼肝，熄風(fēng)止痙作用更強(qiáng)。

　 ┌ 桑葉 ── 甘寒入肝肺二經(jīng)，既能散風(fēng)熱，又能清肝熱。
臣 ┤
　 └ 菊花 ── 辛甘苦微寒入肝肺二經(jīng)，疏風(fēng)清熱，清肝作用甚好。“菊花專制肝木，故為祛風(fēng)要藥。苦可
　
　　　　　　　　泄熱，甘能益血，甘能解毒，平則兼辛，故亦散結(jié)。”

　 ┌ 白芍　生地　甘草 ──酸甘化陰，滋養(yǎng)陰液，柔肝舒筋，緩解攣急。
　 │
佐 ┤ 竹茹 貝母 ── 清熱化痰（因邪熱亢盛，灼津?yàn)樘担?span lang="EN-US">
　 │
　 └ 茯苓 ── 安神（因邪熱內(nèi)盛，上擾心神）。

使　甘草 ── 調(diào)和諸藥
    本方證為溫?zé)岵⌒皞魅胴赎帲谓?jīng)熱盛，熱極動(dòng)風(fēng)所致。肝經(jīng)熱盛，故高熱不退；熱擾心神，則煩悶躁擾，甚則神昏；熱極動(dòng)風(fēng)，且風(fēng)火相煽，灼傷津液，筋脈失養(yǎng)，以致手足抽搐，發(fā)為痙厥。肝熱風(fēng)陽(yáng)上逆所致的頭暈脹痛、手足躁擾等，機(jī)理亦同。治宜清熱涼肝熄風(fēng)為主，佐以養(yǎng)陰增液舒筋為法。
    方中羚羊角咸寒，入肝經(jīng)，善于涼肝熄風(fēng)；鉤藤甘寒，入肝經(jīng)，清熱平肝，熄風(fēng)解痙。二藥合用，相得益彰，清熱涼肝，熄風(fēng)止痙之功益著，共為君藥。配伍桑葉、菊花清熱平肝，以加強(qiáng)涼肝熄風(fēng)之效，用為臣藥。風(fēng)火相煽，最易耗陰劫液，故用鮮地黃涼血滋陰，白芍養(yǎng)陰泄熱，柔肝舒筋，二藥與甘草相伍，酸甘化陰，養(yǎng)陰增液，舒筋緩急，以加強(qiáng)熄風(fēng)解痙之力；邪熱每多煉液為痰，故又以川貝母、鮮竹茹以清熱化痰；熱擾心神，以茯神木平肝寧心安神，以上俱為佐藥。甘草兼調(diào)和諸藥，為使。綜觀全方，以涼肝熄風(fēng)為主，配伍滋陰、化痰、安神之品，標(biāo)本兼治，為涼肝熄風(fēng)法的代表方。

君藥是羚羊角和鉤藤，羚羊角擅長(zhǎng)于清肝熄風(fēng)，可以清熱鎮(zhèn)驚，是個(gè)常用的清肝熱鎮(zhèn)驚的藥物。鉤藤說它祛風(fēng)非常迅速，可以祛風(fēng)、熄風(fēng)、清肝。這兩味藥結(jié)合起來作君，清熱涼肝熄風(fēng)力量較大。

臣藥，是桑葉和菊花。應(yīng)當(dāng)說也是這個(gè)方的方義分析的重點(diǎn)。桑葉它既能夠清肝，又能夠肅肺。我們前面在桑菊飲里邊討論過，這里看桑葉和菊花， 對(duì)桑菊飲的這種桑葉菊花相配的基本結(jié)構(gòu)反映出來了。桑葉既可清肝平肝，有可以清肺，肅降肺氣。它這個(gè)道理，是因?yàn)楦畏问巧抵廨啠梭w升降出入，我前面 講桑菊飲的時(shí)候，講到過，古人比喻作為一架車，車的外頭兩個(gè)輪子是肝和肺，車輪之間的那根軸是脾胃，脾胃是升降的中樞，心腎是升降的那兩根杠桿，升降之根 本，決定方向。這個(gè)桑葉，能夠清肺肅肺，就使得肝氣升發(fā)不至太過，肝肺是升降的一對(duì)矛盾，在桑菊飲中用桑葉菊花，它是為了通過清肝平肝，幫助清肺肅肺。而 在羚角鉤藤湯里用桑葉菊花，重點(diǎn)就不同了。

桑葉菊花不是君藥了，是臣藥，它是通過清肺肅肺，幫助清肝平肝，這點(diǎn)在學(xué)習(xí)當(dāng)中要仔細(xì)體會(huì)。體會(huì)用藥針對(duì)病機(jī)出發(fā)。針對(duì)臟腑氣機(jī)升降出發(fā)。 菊花來說，它有平肝作用，也有降肺氣作用。所以過去很多醫(yī)家提到，各種花類的東西，本身都有宣陽(yáng)，疏泄的作用。宣陽(yáng)，疏泄向上，花一類的。就菊花這味藥， 它可以下降，就菊花它有攝納下降，又肅肺又平肝。這是菊花這味藥的特點(diǎn)。桑菊同用，多入肝經(jīng)，多入肺經(jīng)。共同體現(xiàn)了協(xié)調(diào)肝肺升降的作用。在這里可以協(xié)助羚 羊角、鉤藤，協(xié)助君藥，增加平肝力量。

佐藥這里分三組。第一組，芍藥、生地，要注意這里的芍藥，一般用生白芍，生地呢，原書里邊用的是鮮生地。鮮生地養(yǎng)陰清熱力量強(qiáng)。用生白芍， 有是益陰養(yǎng)血。不是用炒白芍，這兩味相結(jié)合，增加增液舒筋的力量。益陰養(yǎng)血，增液舒筋。這是治法里面的第二個(gè)治法，增液舒筋。而且芍藥和后面的甘草同用， 芍藥酸咸，可以酸甘化陰，這兩個(gè)配伍，芍藥和甘草相配，它這種滋陰養(yǎng)血力量發(fā)揮得更好。

至于川貝、竹茹，這是佐藥第二組。是考慮到熱病過程當(dāng)中，熱邪對(duì)津液的作用。有兩個(gè)方向，一方面它可以傷耗津液，所以要生地、芍藥，益陰養(yǎng) 血。一方面熱邪又可以煎灼津液，煉液為痰，為什么要重視這個(gè)問題呢？在熱病過程當(dāng)中，造成熱痰之后，很容易蒙蔽心竅，加重神昏。我們?cè)陂_竅劑里面講到過， 開竅劑，涼開三寶，安宮牛黃丸，紫血丹，至寶丹。共同的都有竅閉神昏，因熱所造成。而單純的熱邪造成神昏，熱閉心胞來說，要比起痰熱蒙蔽來說，痰熱蒙蔽的 昏迷程度要深得多。所以在這種熱病到極期階段。配川貝、竹茹，清熱化痰，有助于解除熱痰，防止加重神昏。這是佐藥的第二組。

用茯神，養(yǎng)心安神，安神定志。考慮到熱邪影響心神，輕則煩燥，重則昏迷。心神受傷。所以用茯神養(yǎng)心安神。這三組都是佐藥，分別考慮到在清熱涼肝熄風(fēng)基礎(chǔ)上，考慮到三個(gè)次要方面。

甘草作使藥，一方面它和芍藥可以酸甘化陰，一方面可益氣和中，調(diào)和諸藥。做為使藥。這是這個(gè)方的一個(gè)方義分析。

這個(gè)配伍非常精當(dāng)，考慮方面非常全面。法度很嚴(yán)謹(jǐn)，針對(duì)了病機(jī)。所以人們說，這是補(bǔ)充了同類之未備。什么叫同類之未備？同類方里沒有考慮到這么全面的方劑。所以在治療熱病，溫病到極期階段，熱閉神昏，引起筋脈失養(yǎng)、動(dòng)風(fēng)抽搐的一張很有名的方。這是方義分析。

【運(yùn)用】
       1．辨證要點(diǎn) 本方是治療肝經(jīng)熱盛動(dòng)風(fēng)的常用方。臨床應(yīng)用以高熱煩躁，手足抽搐，舌絳而干，脈弦數(shù)為辨證要點(diǎn)。
       2．加減變化
    若邪熱內(nèi)閉，神昏譫語(yǔ)者，宜配合紫雪丹或安宮牛黃丸以清熱開竅；
    抽搐甚者，可配合止痙散以加強(qiáng)熄風(fēng)止痙之效；
    便秘者，加大黃、芒硝通腑瀉熱。本方清熱涼血解毒之力不足，運(yùn)用時(shí)可酌加水牛角、丹皮等。

    邪熱內(nèi)閉，神昏譫語(yǔ)，這個(gè)意思就是說，除了手足抽搐，熱盛動(dòng)風(fēng)之外，熱閉心包證突出，神昏明顯，是個(gè)  神昏譫語(yǔ)。可以結(jié)合開竅劑，紫血丹、安宮牛黃丸，結(jié)合使用。這兩個(gè)方都有清熱開竅作用。紫血丹還擅長(zhǎng)于熄風(fēng)鎮(zhèn)驚。一般這類病證，小兒在高燒階段很容易動(dòng)風(fēng)，因?yàn)樾旱纳窠?jīng)系統(tǒng)比較脆弱。傷陰也比較快，容易抽搐。我們所講的急驚風(fēng)。小兒引起神昏抽搐，和紫血丹更為適宜。安宮牛黃丸也是常用來配合羚角鉤藤湯來開竅的。如果動(dòng)風(fēng)嚴(yán)重，抽搐劇烈，可以合紫金散，用全蝎、蜈蚣這個(gè)紫金散。特別紫金散在熱病過程當(dāng)中，發(fā)生抽搐劇烈，是一個(gè)針對(duì)性較強(qiáng)，鎮(zhèn)驚力量較大的一個(gè)小方子。這種熱邪傷津，往往可以伴隨大便秘結(jié)，可以配大黃芒硝。有些用羚角鉤藤湯調(diào)生大黃末也可以。這不僅能通便，而且能夠引這種熱邪，從下焦找一條出路。這是常用的加減方法。
    在臨床運(yùn)用當(dāng)中，還要考慮到這種熱邪引起動(dòng)風(fēng)抽搐，熱邪所居的，按溫病衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，所居的病位在哪里？如果氣分熱盛，它往往表現(xiàn)出在高熱同時(shí)汗多，這個(gè)方里配伍，清氣分熱的石膏、知母。可以配進(jìn)去。如果血分熱盛，熱入血分，不但抽搐神昏，同時(shí)還可以伴隨有發(fā)斑。可以有皮膚發(fā)斑。舌絳很明顯。舌絳、發(fā)斑這都是一種這個(gè)在熱入血分時(shí)常見，比如現(xiàn)在敗血癥的這個(gè)階段，可以加清熱涼血藥。結(jié)合像犀角地黃湯。現(xiàn)在來說，可以加水牛角。水牛角、丹皮、紫草。為什么說配水牛角、丹皮、紫草呢？清熱涼血藥很多呀，由于這三味藥，它涼血止血而不留瘀血。都有一定的活血作用。既能涼血止血，又能不留瘀血。另外這類病人，往往溫?zé)岵⌒暗綐O期階段，尤其神昏，它可以伴隨有痰熱，溫?zé)岵⌒盁捯簽樘担m然有貝母、竹茹，清熱化痰，還可以增加一些清化熱痰力量較強(qiáng)的藥。如果神昏，喉嚨有痰鳴聲響，我們說它是喉間痰壅，痰液壅滯。嚴(yán)重的可以引起呼吸不暢，窒息。中醫(yī)歷來過去用一些較強(qiáng)力量的清化痰熱藥。比如說竹瀝水、姜汁、天竺黃。這類可以配合使用。當(dāng)然這個(gè)方，用生地、芍藥來益陰養(yǎng)血，傷陰如果嚴(yán)重，比如舌體很干，可加重清熱養(yǎng)陰力量。常用的比如說，玄參、麥冬、天冬。玄參、麥冬加進(jìn)去，配合起來，相當(dāng)于一個(gè)方里包含有后面，治燥劑要討論的，清熱養(yǎng)陰力量比較強(qiáng)的增液湯。
    現(xiàn)代臨床上羚角鉤藤湯還可以，除了用水牛角，這些結(jié)合使用。用清開靈也是常用的，它有安宮牛黃丸的特點(diǎn)。羚角鉤藤湯是個(gè)常用方，是中醫(yī)用來治療急癥的一個(gè)常用方。
       3．現(xiàn)代運(yùn)用 本方常用于流腦、乙腦以及妊娠子癇、高血壓所致的頭痛、眩暈、抽搐等屬肝經(jīng)熱盛，熱極動(dòng)風(fēng)，或陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)者。
       4．使用注意 若溫病后期，熱勢(shì)已衰，陰液大虧，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)者，不宜應(yīng)用。
    羚角鉤藤湯以實(shí)證為主，虛實(shí)本身是相對(duì)的。因虛可以致實(shí)，因?qū)嵖梢灾绿摚簿褪钦f，比如氣血不足，運(yùn)行不暢，導(dǎo)致氣滯血瘀了，但是反過來呢，實(shí)證要傷耗正 氣，因?qū)嵵绿摚∷試?yán)格講，臨床上任何疾病，都是虛實(shí)夾雜。但是總有一個(gè)主要矛盾。所以相對(duì)來說，羚角鉤藤湯是以實(shí)證為主。如果遇到動(dòng)風(fēng)是陰虛風(fēng)動(dòng)，就像 我們后面要討論的，治內(nèi)風(fēng)第四個(gè)方，大定風(fēng)珠，那是以陰虛為主的。病邪，實(shí)邪很少了。那用羚角鉤藤湯不適宜。不但它的滋陰增液的力量不足，而且這個(gè)方里邊 祛邪清熱熄風(fēng)，祛邪這個(gè)力量太大，所以往往傷耗正氣。所以對(duì)于純陰虛的風(fēng)動(dòng)不宜使用。

【附方】
       鉤藤飲（《醫(yī)宗金鑒》） 人參（3g） 全蝎去毒（1g） 羚羊角（0.5g） 天麻（6g） 甘草炙（1.5g） 鉤藤（9g） 水煎服。功用：清熱熄風(fēng)，益氣解痙。主治：小兒天釣。壯熱驚悸，牙關(guān)緊閉，手足抽搐，頭日仰視等。
       鉤藤飲與羚角鉤藤湯均屬清熱熄風(fēng)之劑，均以鉤藤、羚羊角為君藥。但
鉤藤飲配伍全蝎、天麻、人參熄風(fēng)止痙之力強(qiáng)，且有益氣扶正之功，故宜于肝熱動(dòng)風(fēng)而抽搐較甚之小兒天釣；羚角鉤藤湯配生地、白芍兼能增液舒筋，宜于熱盛動(dòng)風(fēng)而有陰傷之高熱抽搐。
【文獻(xiàn)摘要】
       1．原書主治 《通俗傷寒論》：“涼肝熄風(fēng)法。”（原書未著主治）
       2．方論選錄何秀山《重訂通俗傷寒論》：“肝藏血而主筋，凡肝風(fēng)上翔，癥必頭暈脹痛，耳鳴心悸，手足躁擾，甚則狂亂痙厥，與夫孕婦子癇，產(chǎn)后驚風(fēng)，病皆危險(xiǎn)。故以羚、藤、桑、菊熄風(fēng)定痙為君。臣以川貝善治風(fēng)痙，茯神木專平肝風(fēng)。但火旺生風(fēng)，風(fēng)助火勢(shì)，最易劫傷血液，尤必佐芍、甘、鮮地酸甘化陰，滋血液以緩肝急。使以竹茹，不過以竹之脈絡(luò)通人身之脈絡(luò)耳。此為涼肝熄風(fēng)，增液舒筋之良方。”

鎮(zhèn) 肝 熄 風(fēng) 湯　　▲▲
    張錫純,清末民國(guó)初的醫(yī)家。對(duì)中風(fēng)很有研究。一生中用了大量的精力，是個(gè)臨床家。在臨床上這類豐富經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，逐步形成了很有名的這個(gè)鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯。這是一類方，重點(diǎn).
〖方源〗　清代張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》
〖組成〗　懷牛膝一兩[30g]　生赭石 軋細(xì)，一兩 [30g] 　　　　　　　川楝子　搗碎，兩錢 [6g]
　　　　　生龍骨 五錢，搗碎 [15g]　生牡蠣 五錢，搗碎 [15g]　　　生龜版 五錢，搗碎[15g]　
　　　　　生杭芍　玄參　天冬　各五錢 [15g] 　生麥芽　茵陳　各二錢 [各6g]　甘草　一錢半 [4.5g]
〖用法〗　水煎服。
〖方歌〗　鎮(zhèn)肝熄風(fēng)芍天冬，玄參牡蠣赭茵供，
　　　　　麥龜膝草龍川楝，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)有奇功。
〖主治〗　類中風(fēng)。頭目眩暈，目脹耳鳴，腦部熱痛，心中煩熱，面色如醉，或時(shí)常噫氣，或肢體漸覺不利，口角漸形歪斜；甚或眩暈顛仆，昏不知人，移時(shí)始醒；或醒后不能復(fù)原，脈弦長(zhǎng)有力者。

主治證候─類中風(fēng)，肝腎陰虛，肝陽(yáng)化風(fēng)證。
    根據(jù)病因不同 中風(fēng)可分為 真中風(fēng)和類中風(fēng) 本方主治類中風(fēng)
    肝腎陰虛- 本 肝陽(yáng)上亢氣血逆亂-標(biāo)
    病機(jī)特點(diǎn):本虛標(biāo)實(shí), 以標(biāo)實(shí)為主 且屬于熱證
    癥狀 頭目眩暈,目脹耳鳴,腦部熱痛, 面色如醉 或肢體漸覺不利,口眼漸形喎斜 中風(fēng)時(shí) 甚或眩暈顛仆,昏不知人, 移時(shí)始醒 或醒后不能復(fù)元 脈弦長(zhǎng)有力
    類中風(fēng)，用“類”就是說，這是內(nèi)風(fēng)，不是外風(fēng)。外風(fēng)是真中風(fēng)。
    這個(gè)中風(fēng)的發(fā)生，病機(jī)是肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢，肝陽(yáng)化風(fēng)。應(yīng)當(dāng)有個(gè)環(huán)節(jié)。簡(jiǎn)稱肝腎陰虛，肝陽(yáng)化風(fēng)，一般都聽得懂。
    其病機(jī)為肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，氣血逆亂，并走于上所致。《素問·至真要大論》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。”癥見頭目眩暈，目脹耳鳴，腦中熱痛， 心中煩熱，面紅如醉，或肢體漸覺不利，或口眼口咼斜，甚至跌仆不知人事，或成偏枯，脈弦長(zhǎng)有力。因於肝腎陰虧，水不涵木，故出現(xiàn)陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)之證。風(fēng)陽(yáng)上擾， 故見頭暈?zāi)肯遥X熱耳鳴，心煩面赤；肝陽(yáng)上亢，肝氣橫逆，血隨氣亂，阻塞經(jīng)絡(luò)，或蒙敝清竅，輕則口眼歪斜，肢體活動(dòng)不利，重則突然昏仆，發(fā)生偏枯（即半身 不遂）《素問·調(diào)經(jīng)論》所謂：“氣之與血，并走于上，則為大厥”即是此意。脈弦長(zhǎng)有力，亦是肝陽(yáng)上亢之象。
    肝腎陰虛一般來說，它是有體質(zhì)因素。長(zhǎng)期的慢性疾病。消耗肝腎之陰，肝腎之陰虛，陰不能制陽(yáng)，導(dǎo)致了肝陽(yáng)的上亢。肝陽(yáng)上亢，在一般的肝陽(yáng)上亢階段，可以反映出來頭暈?zāi)垦＃棵浂Q，腦部熱痛，面色如醉。那我們教材主治的地一段。這很多都是張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》里的原文。有就是說，肝陽(yáng)上亢在早期，肝陽(yáng)上亢氣血會(huì)上逆，氣血上逆較輕的時(shí)候，頭暈?zāi)垦＃乾F(xiàn)在這個(gè)階段，實(shí)際上量血壓，多數(shù)血壓升高了，目脹耳鳴，經(jīng)常腦部熱痛，往往這種遇勞則發(fā)。
    由于氣血上逆，面色如醉，面紅。一看這個(gè)，同學(xué)們都可以了解是高血壓發(fā)作。容易有這種特點(diǎn)。但這個(gè)階段，并不是類中風(fēng)發(fā)生的階段。應(yīng)該說它是一種，有風(fēng)也是一種風(fēng)陽(yáng)上擾，陰虛陽(yáng)亢階段。肝陽(yáng)上亢繼續(xù)的發(fā)展，就會(huì)造成肝陽(yáng)化風(fēng)。當(dāng)然肝陽(yáng)化風(fēng)，一般來講會(huì)有很多誘因。我們前面講肝腎陰虛，跟體質(zhì)因素，和其他慢性疾病造成有關(guān)。但是到肝陽(yáng)化風(fēng)階段，在臨床上看，很多它有一個(gè)誘發(fā)因素。那誘發(fā)因素較多的，比如一個(gè)情志，情志加重了肝氣的上逆，使陽(yáng)亢達(dá)到化風(fēng)的程度。情志因素，或者飲酒，或者疲勞。在這種或者血壓升高，肝陽(yáng)上亢這種階段，還繼續(xù)勞累的話，加重了陰虛陽(yáng)亢。肝陽(yáng)上亢又應(yīng)注意化風(fēng)的表現(xiàn)主要是氣血逆亂。氣血逆亂，氣血上沖，《內(nèi)經(jīng)》上講，血之與氣并走于上，則為大厥。大厥，厥是倒仆，昏倒。血之與氣并走于上，氣血逆亂于上，這就造成類中風(fēng)。我們有時(shí)候叫“卒中”。
    當(dāng)然這個(gè)“中”，還有程度的不同。中風(fēng)輕證叫中經(jīng)絡(luò)，中風(fēng)重證叫中臟腑。所以教材主治里面，除了肝陽(yáng)上亢前面一段話，頭目眩暈，目脹耳鳴，腦部熱痛，面色如醉之外，后面也講到了，肢體漸覺不利，口眼漸形歪斜，這個(gè)實(shí)際上很多病人，自己感覺得到的。很多病人感覺到，突然的拿東西，手就開始往下掉，或者口眼扯動(dòng)，伸出舌頭來，中間不正了。說話有的時(shí)候不轉(zhuǎn)了，這種是一種中風(fēng)輕證的表現(xiàn)。中風(fēng)輕證出現(xiàn)謂之中經(jīng)絡(luò)。更嚴(yán)重的發(fā)作，有些幾次多次輕證發(fā)作，以后容易形成重證發(fā)作。也有些肝陽(yáng)化風(fēng)，氣血逆亂嚴(yán)重，一發(fā)作就是重證，中臟腑。卒然倒仆，昏不知人，教材上說突然昏倒，不省人事了。然后經(jīng)過搶救，醒后不能復(fù)原。往往雖然醒過來了，就是不能復(fù)原。這個(gè)時(shí)候，像半身不遂，語(yǔ)言謇澀，口眼歪斜，這些就形成了。在后面，中風(fēng)經(jīng)過搶救都醒了，那就作為一個(gè)中風(fēng)的恢復(fù)期癥狀來處理。過半年如果沒有恢復(fù)，就叫中風(fēng)后遺癥。中風(fēng)一個(gè)過程大致是這樣一個(gè)過程。
    鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯，只要它屬于這種肝陰不足，肝陽(yáng)上亢，肝陽(yáng)化風(fēng)。這個(gè)中風(fēng)，哪怕到了發(fā)作，發(fā)作階段可以用，到醒了，后遺癥，恢復(fù)期癥狀，或者后遺癥也能使用。但多數(shù)是用于中風(fēng)的發(fā)生階段。現(xiàn)在成為中風(fēng)發(fā)作時(shí)期的一個(gè)常用方。一個(gè)很有名的方。
    應(yīng)該說，這個(gè)方產(chǎn)生之后，對(duì)中風(fēng)病人，挽救了很多人的生命。在臨床上，經(jīng)常使用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯。上面討論的是鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯主證的一個(gè)病機(jī)分析。看起來教材主治寫得很多，你把它一分析，它實(shí)際上是描寫了三個(gè)部分。一個(gè)部分是肝陽(yáng)上亢，這個(gè)階段，陰虛陽(yáng)亢表現(xiàn)出來的這個(gè)，我們有時(shí)候叫中風(fēng)的一個(gè)前兆。中風(fēng)發(fā)生以后，分為中經(jīng)絡(luò)輕證，中臟腑重證兩類。總的來講，都是一種肝陽(yáng)化風(fēng)證。
〖功用〗　鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，滋陰潛陽(yáng)。
     針對(duì)這個(gè)肝陽(yáng)化風(fēng)，從治法方面，要鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，滋陰潛陽(yáng)。對(duì)這個(gè)治法，為什么說鎮(zhèn)肝熄風(fēng)？現(xiàn)在的主要矛盾，是肝陽(yáng)上亢以后，肝陽(yáng)化風(fēng)，氣血隨之上逆，用張錫 純的話說，氣血上沖，這時(shí)當(dāng)務(wù)之急，隨然從根本來講，它是肝腎陰虛，應(yīng)該滋陰。但是從整個(gè)這個(gè)證候來講，是虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)證。既有虛證，肝腎陰虛為 本，又有標(biāo)實(shí)之證，而且標(biāo)實(shí)證。氣血上沖引起的中風(fēng)發(fā)生，這是現(xiàn)在搶救要解決的當(dāng)務(wù)之急。所以這個(gè)證候特點(diǎn)，一定首先要了解。是一種虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí) 證，而且以標(biāo)實(shí)為主。

【方解】

君　　牛膝 ── 味苦酸而平，引血下行，補(bǔ)益肝腎

　 ┌ 代赭石 ── 鎮(zhèn)肝降逆
　 │
　 │ 龍骨　 ┐
　 │ 　　　 │
臣 ┤ 牡蠣　 │
　 │ 　　　 ├ 益陰潛陽(yáng)，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)
　 │ 龜版　 │
　 │ 　　　 │
　 └ 白芍　 ┘

　 ┌ 玄參　天冬 ── 滋陰清熱，壯水涵木
　 │
佐 ┤ 茵陳　川楝子 ┐
　 │　　　　　　　├ 清泄肝熱，疏肝理氣，以利于肝陽(yáng)的平降鎮(zhèn)潛
　 └ 生麥芽　　　 ┘

使　甘草 ── 與生麥芽相配，能和胃調(diào)中，防止金石類藥物礙胃之弊
     本方所治之類中風(fēng)，張氏稱之為內(nèi)中風(fēng)。其病機(jī)為肝腎陰虛，肝陽(yáng)化風(fēng)所致。肝為風(fēng)木之臟，體陰而用陽(yáng)，肝腎陰虛，肝陽(yáng)偏亢，陽(yáng)亢化風(fēng)，風(fēng)陽(yáng)上擾，故見頭目眩暈、目脹耳鳴、腦部熱痛、面紅如醉；腎水不能上濟(jì)心火，心肝火盛，則心中煩熱；肝陽(yáng)偏亢，氣血隨之逆亂，遂致卒中。輕則風(fēng)中經(jīng)絡(luò)，肢體漸覺不利，口眼漸形喁斜；重則風(fēng)中臟腑，眩暈顛仆，不知人事等，即《素問·調(diào)經(jīng)論》所謂“血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死。氣復(fù)反則生，不反則死。”本證以肝腎陰虛為本，肝陽(yáng)上亢，氣血逆亂為標(biāo)，但以標(biāo)實(shí)為主。治以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)為主，佐以滋養(yǎng)肝腎。
    方中懷牛膝歸肝腎經(jīng)，入血分，性善下行，故重用以引血下行，并有補(bǔ)益肝腎之效為君。代赭石之質(zhì)重沉降，鎮(zhèn)肝降逆，合牛膝以引氣血下行，急治其標(biāo)；龍骨、牡蠣、龜板、白芍益陰潛陽(yáng)，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，共為臣藥。玄參、天冬下走腎經(jīng)，滋陰清熱，合龜板、白芍滋水以涵木，滋陰以柔肝；肝為剛臟，性喜條達(dá)而惡抑郁，過用重鎮(zhèn)之晶，勢(shì)必影響其條達(dá)之性，故又以茵陳、川楝子、生麥芽清泄肝熱，疏肝理氣，以遂其性，以上俱為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，合生麥芽能和胃安中，以防金石、介類藥物礙胃為使。全方重用潛鎮(zhèn)諸藥，配伍滋陰、疏肝之品，共成標(biāo)本兼治，而以治標(biāo)為主的良方。
       方中茵陳，張錫純謂“茵陳為青蒿之嫩者”。為此，后世醫(yī)家有的改用青蒿，有的仍用茵陳。從該書“茵陳解”及有關(guān)醫(yī)案分析，當(dāng)以茵陳為是。

     君藥用懷牛膝，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》里記載了張錫純的原話，他說他屢經(jīng)試驗(yàn)，多次反覆試驗(yàn)治療中風(fēng)當(dāng)中，以懷牛膝為最佳。他認(rèn)為懷牛膝引血下行，它既能補(bǔ)肝腎，又能引血下行。能夠阻止氣血上沖。擅長(zhǎng)于引氣血下行。代赭石入肝經(jīng)、胃經(jīng)，能夠降胃氣之上逆。能夠平肝氣之上逆，降肝胃。這兩味藥都偏于平性。代赭石是降氣的上逆，肝胃之氣上逆，懷牛膝呢，引血下行。可以直治，張錫純叫作腦充血。使充血之勢(shì)能夠平降。兩個(gè)聯(lián)合，他說能直接折降氣血上逆之勢(shì)。所以在方中是君藥。
    臣藥分兩組。

1.      龍骨、牡蠣，能平肝潛陽(yáng)。龍骨、牡蠣都能潛陽(yáng)。而這兩味藥，張錫純?cè)谑褂卯?dāng)中，他有一個(gè)體會(huì)。他認(rèn)為這個(gè)本虛標(biāo)實(shí)之證，在發(fā)生中風(fēng)的時(shí)候，脈來一 般都弦長(zhǎng)有力，發(fā)作的時(shí)候是標(biāo)實(shí)為主的。脈來弦長(zhǎng)有力，比較弦硬。說明這氣血上沖之勢(shì)很劇烈。但是他配方，就要用這個(gè)龍骨牡蠣，他說很快能夠使得脈像的弦 硬變得柔和。這是他原書的記載，他是有體會(huì)了。而在中藥的藥性來講，龍骨、牡蠣都擅長(zhǎng)于潛陽(yáng)，牡蠣還能滋陰潛陽(yáng)。這兩味藥和懷牛膝、代赭石結(jié)合，實(shí)際上在 降氣血上逆的同時(shí)，起到潛陽(yáng)鎮(zhèn)逆的作用。增強(qiáng)君藥懷牛膝、代赭石的降逆力量。這里要說明一下，現(xiàn)在君臣佐使的劃分，有一些是把懷牛膝、代赭石聯(lián)合起來作 君，有一些把懷牛膝一味藥作君。在原書中，這兩味藥用量都比較大，比起來，全方的用量都比較大。而且從張錫純所講，這個(gè)方的折降氣血上逆之勢(shì)，是氣和血并 提的。懷牛膝作用于血，代赭石作用于氣。所以兩個(gè)聯(lián)合作君也有道理。在傳統(tǒng)上，當(dāng)然更強(qiáng)調(diào)懷牛膝一些。所以代赭石，我們教材把它根據(jù)以往習(xí)慣，還是歸在臣 藥里面。這是君臣藥的四味藥。

2.      龜板、白芍藥、玄參、天冬。這四味藥的共同特點(diǎn)都是滋陰的。滋補(bǔ)肝腎的陰血。龜板能滋陰，同石龜板是介類，動(dòng)物類藥，能夠潛陽(yáng)，白芍滋陰養(yǎng)血，養(yǎng)肝血。玄參、天冬滋陰清熱。這四味藥連用，滋陰力量很強(qiáng)。滋陰達(dá)到柔肝，同時(shí)還能清熱。

     張錫純開始的時(shí)候，就把這八味藥，君藥臣藥四味加甘草，做為治療肝陽(yáng)化風(fēng)的一張基本方劑。張錫純很實(shí)事求是，我覺得非常可貴之處呢？他能夠在臨床總結(jié)的時(shí)候，既寫出自己成功的經(jīng)驗(yàn)，有能寫出失敗的教訓(xùn)。這個(gè)很不簡(jiǎn)單。很多古書里極少是這樣的。他說他開始就用這八味藥為主，用在這種肝陰不足，肝陽(yáng)上亢，肝陽(yáng)化風(fēng)證，這個(gè)都有效，但是后來發(fā)現(xiàn)，開始有效，以后逐漸有些病人，好了一陣反而回過來加重，比原來還厲害。他就一直在考慮，考慮最后，根據(jù)肝臟的生理特點(diǎn)，幼加了三味藥。茵陳、川楝子、麥芽。這是他經(jīng)過慎重考慮，從臨床的一些失敗當(dāng)中，得出的一個(gè)體會(huì)。他說考慮到肝為剛臟，體陰用陽(yáng)，這大家學(xué)中醫(yī)基礎(chǔ)理論知道，肝臟的生理特點(diǎn)。喜調(diào)達(dá)惡抑郁。這里這個(gè)方前面的藥，鎮(zhèn)肝潛陽(yáng)的力量很強(qiáng)，鎮(zhèn)肝降氣血上逆。這個(gè)力量很強(qiáng)，用量很大。而龍骨牡蠣聯(lián)用，潛陽(yáng)力量也較大。這都是起到一種鎮(zhèn)肝潛陽(yáng)作用。對(duì)于干的疏泄升發(fā)，喜調(diào)達(dá)惡抑郁，這種肝臟特性是不利的。所以他當(dāng)時(shí)用的原話說，他是壓而不服，反而激起反動(dòng)之勢(shì)；反過來，反攻倒算，以后癥狀反沖起來更重。所以他用了很形像的“壓而不服”這四個(gè)字。那怎么辦呢？他認(rèn)為要做疏通的工作，要隨其肝性，就是順隨著肝的疏泄調(diào)達(dá)之性。為什么選擇茵陳、川楝子、麥芽？這三味藥共同特點(diǎn)都能疏肝。你既要把它鎮(zhèn)壓，使它氣血不上逆，不作亂，同時(shí)還要疏通，順?biāo)焖纳硖攸c(diǎn)。主疏泄，喜調(diào)達(dá)，惡抑郁。也就是說，因勢(shì)利導(dǎo)，那是順?biāo)旄涡裕矓_。和鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯的鎮(zhèn)肝相結(jié)合。他后來講，用了這三個(gè)藥以后，“則無斯弊”。則沒有這種壞處，副作用了。這是從實(shí)踐中總結(jié)出來的。而且從理論上講，也是非常恰到好處的。
    茵陳既能清肝，又能疏肝，川楝子也是常用的苦寒的清肝藥，也是疏肝降肝的藥。我們前面在一貫煎里面曾經(jīng)學(xué)習(xí)過。麥芽，要注意用生麥芽，生麥芽有較好的疏肝作用。不是炒麥芽，用生麥芽。所以這個(gè)方的后三味，茵陳、川楝子、麥芽是佐藥。再加上甘草，調(diào)和諸藥，養(yǎng)胃氣。甘草結(jié)合麥芽相配，還可以保護(hù)胃氣。防止金石藥物傷胃。防止代赭石、龍骨、牡蠣這些介類，礦石類這些藥物傷胃氣。這個(gè)方的配伍，各方面考慮得比較全面。
    無論從實(shí)踐方面來看，從理論方面來看，都是有相當(dāng)水平的一個(gè)方。因此這個(gè)方出來之后，后世非常推崇，成為了治療中風(fēng)后遺癥，從中風(fēng)發(fā)生，中醫(yī)治療的一個(gè)，往往是個(gè)首選方。

配伍特點(diǎn)
標(biāo)本兼顧，治標(biāo)為主的。一但氣血上逆得到糾正，這個(gè)方就可以換方。也就是說，氣血上沖，中風(fēng)或者是先兆，或者發(fā)生之后，當(dāng)時(shí)使用，你氣血肝陽(yáng)已經(jīng)平逆了，當(dāng)然這個(gè)方可以換方。

在這個(gè)基礎(chǔ)上，還要注意這個(gè)方配伍里，有一些很有貢獻(xiàn)的一方面。一個(gè)在此之前，對(duì)于這種類似于鎮(zhèn)肝熄風(fēng)這種方法，平肝熄風(fēng)，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，這是又開了一條途徑。特別是針對(duì)氣血上逆這一點(diǎn)。這是張錫純的一個(gè)創(chuàng)造。不是單單平肝，而是考慮氣血上逆，這是張錫純的一個(gè)創(chuàng)造。有就是再加兼顧到肝臟的生理。剛才講了，郁金(茵陳?)、川楝子、麥芽。兼顧肝臟的生理，順?biāo)旄涡裕@也是鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯配伍當(dāng)中，很重要一個(gè)特點(diǎn)。

【運(yùn)用】
1．辨證要點(diǎn) 本方為治療類中風(fēng)的常用方劑。無論中風(fēng)前后，如辨證為陰虧陽(yáng)亢，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)者，均可應(yīng)用。以頭目眩暈，腦部脹痛，面色如醉，心中煩熱，脈弦長(zhǎng)有力為證治要點(diǎn)。
    為什么拿這幾點(diǎn)作為便正要點(diǎn)呢？這也帶一個(gè)什么治未病。開始先兆要出來的時(shí)候，這個(gè)方就要早用。個(gè)人一個(gè)體會(huì)，也是在臨床這個(gè)方，上得越早越好。因?yàn)樗? 及到后遺癥的問題。對(duì)于現(xiàn)在很多腦血管意外，腦血管意外當(dāng)然很多種類，包括腦血管痙攣，腦血栓，腦出血這些。鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯只要屬于肝陰不足，肝陽(yáng)上亢，肝陽(yáng) 化風(fēng)的都可以使用。但是如果說發(fā)作期緩解下來，會(huì)進(jìn)入恢復(fù)期，或者后遺癥的階段。這個(gè)方的一個(gè)特點(diǎn)，用得早，我們?cè)谂R床對(duì)于用得早，那后面的后遺癥可以大 大減少。有的好的甚至于沒有明顯的后遺癥了。辨證要點(diǎn)只寫前一部分，不是說后一部分不重要，后一部分來說，也是這個(gè)方在臨床用得還是很多。應(yīng)該說明一點(diǎn)， 也就是強(qiáng)調(diào)，前一部分中風(fēng)先兆出現(xiàn)，可以及早使用。脈弦長(zhǎng)有力，
 2．加減變化
    心中煩熱甚或者體溫有點(diǎn)升高者，加石膏、梔子以清熱除煩；
    痰多，病人昏迷，喉中痰鳴，這類病證也很多，要注意鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯本身沒有什么化痰力量，很少。所以痰多，用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯，一定要加膽星、竹瀝，才有清化痰熱作用。
    尺脈重按虛者，發(fā)作時(shí)其它的主治證候符合，尺脈重按下去偏虛，要加滋補(bǔ)肝腎，熟地、山茱萸。
    中風(fēng)后遺有半身不遂、口眼喁斜等不能復(fù)元者，可加桃仁、紅花、丹參、地龍等活血通絡(luò)。
3．現(xiàn)代運(yùn)用 本方常用于高血壓、腦血栓形成、腦溢血、血管神經(jīng)性頭痛等屬于肝腎陰虛，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)者。均可加減應(yīng)用。
4．使用注意 若屬氣虛血瘀之風(fēng)，則不宜使用本方。
    要注意區(qū)別有很多虛證明顯的，這個(gè)方在降氣血上逆之勢(shì)力量較強(qiáng)，這不適合。所以脈弦長(zhǎng)有力 以強(qiáng)調(diào)標(biāo)實(shí)為主，這要注意的。
    中風(fēng)也有氣虛血瘀類型的，氣虛血瘀，比如像補(bǔ)陽(yáng)還五湯這類證候，不能用這個(gè)方。
    在鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯使用當(dāng)中，辨證非常重要。臨床也是要靈活運(yùn)用的。當(dāng)然這類病人，如果我們臨床遇到痰濁比較重的，昏迷程度較深，也可以結(jié)合至寶丹使用。這樣可以對(duì)化痰力量強(qiáng)一些。化痰醒神力強(qiáng)一點(diǎn)。這是鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯，臨床是個(gè)常用方。
    有些注意的點(diǎn)補(bǔ)充一下。中醫(yī)的中風(fēng)這個(gè)病，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來說，包括腦血管意外的多種病。其中尤其是腦血栓和腦出血，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療上，它是要在診斷上比較準(zhǔn)確之后，才可以采取相應(yīng)的治療方法。而在中風(fēng)發(fā)生的時(shí)候，特別初起，往往在某些醫(yī)療設(shè)備條件差一點(diǎn)地區(qū)，一時(shí)往往現(xiàn)代醫(yī)學(xué)難以區(qū)分，這是哪一類病？那就要觀察，這樣容易延誤病情。用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯，只要中醫(yī)的病機(jī)屬于肝陽(yáng)上亢，肝陽(yáng)化風(fēng)，氣血上逆，就應(yīng)當(dāng)及早使用。以免這個(gè)病人昏迷日久，就往往造成不可逆。
    中西醫(yī)的診斷，中醫(yī)的辨證清楚了，就應(yīng)當(dāng)及早的用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)之類治療。鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯這個(gè)方，及時(shí)使用，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)能否確診情況，不能作為中醫(yī)治療的一個(gè)根據(jù)。而中醫(yī)辨證如果確診，那你可以使用相應(yīng)方劑，能取得較好療效。
【文獻(xiàn)摘要】
1．原書主治 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》卷7：“治內(nèi)中風(fēng)證（亦名類中風(fēng)，即西人所謂腦充血證），其脈弦長(zhǎng)有力（即西醫(yī)所謂血壓過高），或上盛下虛，頭目時(shí)常眩暈，或腦中時(shí)常作疼發(fā)熱，或目脹耳鳴，或心中煩熱，或時(shí)常噫氣；或肢體漸覺不利，或口眼漸形斜，或面色如醉；甚或眩暈，至于顛仆，昏不知人，移時(shí)始醒，或醒后不能復(fù)元，精神短少，或肢體痿廢，或成偏枯。”
2．方論選錄 張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》卷7：“風(fēng)名內(nèi)中，言風(fēng)自內(nèi)生，非風(fēng)自外來也。內(nèi)經(jīng)謂‘諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。’蓋肝為木臟，于卦為巽，巽原主風(fēng)。且中寄相火，征之事實(shí)，木火熾盛，亦自有風(fēng)。此因肝木失和，風(fēng)自肝起。又加以肺氣不降，腎氣不攝，沖氣、胃氣又復(fù)上逆。于斯，臟腑之氣化皆上升太過，而血之上注于腦者，亦因之太過。……是以方中重用牛膝以引血下行，此為治標(biāo)之主藥。而復(fù)深究病之本源，用龍骨、牡蠣、龜板、芍藥以鎮(zhèn)熄肝風(fēng)，赭石以降胃降沖，玄參、天冬以清肺氣，肺中清肅之氣下行，自能鎮(zhèn)制肝木。……從前所擬之方，原止此數(shù)味，后因用此方效者固多，間有初次將藥服下，轉(zhuǎn)覺氣血上攻而病加劇者，于斯加生麥芽、茵陳、川楝子即無此弊。蓋肝為將軍之官，其性剛果，若但用藥強(qiáng)制，或轉(zhuǎn)激發(fā)其反動(dòng)之力。茵陳為青蒿之嫩者，得初春少陽(yáng)生發(fā)之氣，與肝木同氣相求，瀉肝熱兼舒肝郁，實(shí)能將順肝木之性。麥芽為谷之萌芽，生用之亦善將順肝木之性，使不抑郁。川楝子善引肝氣下達(dá)，又能折其反動(dòng)之力。方中加此三味，而后用此方謄，自無他虞也。”

〖附方〗　建瓴湯

大 定 風(fēng) 珠　　▲▲
〖方源〗　《溫病條辨》卷三下焦·16條
　　“熱邪久羈，吸灼真陰，或因誤表，或因妄攻，神倦瘈疭，脈氣虛弱，舌絳苔少，時(shí)時(shí)欲脫者，大定風(fēng)珠主之。”
〖組成〗　生白芍　干地黃各六錢[各18g]　麥冬 連心，六錢 [各18g] 　　　　　麻仁　五味子　各二錢 [各6g]
　　　　　生龜版　生牡蠣　甘草 炙　鱉甲 生，各四錢 [各12g]　　阿膠　三錢 [9g] 　雞子黃 生，二枚 [2個(gè)]
〖用法〗　水八杯，煮取三杯，去滓，入阿膠烊化，再入雞子黃，攪令相得，分三次服。
〖方歌〗　大定風(fēng)珠雞子黃，再合加減復(fù)脈湯，
　　　　　三甲并同五味子，滋陰熄風(fēng)是妙方。
〖主治〗　陰虛動(dòng)風(fēng)證。溫病后期，神倦瘈疭，脈氣虛弱，舌絳苔少，有時(shí)時(shí)欲脫之勢(shì)者。
主證分析
陰虛風(fēng)動(dòng)證。

    這個(gè)方在臨床使用的機(jī)率來說，現(xiàn)在相對(duì)較少，但由于我們開始在講平熄內(nèi)風(fēng)的時(shí)候，曾經(jīng)提到過，內(nèi)風(fēng)典型的三種類型，熱極生風(fēng)、肝陽(yáng)化風(fēng)、陰虛風(fēng)動(dòng)，三種類型，為體現(xiàn)出治法的完整，以及在溫病學(xué)說的辨證論治，體現(xiàn)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證論治全過程，治法的完整性來說，大定風(fēng)珠有一定代表性。所以一直保留在教材里面。因?yàn)檫@類陰虛風(fēng)動(dòng)證，到溫病的后期，真陰虧虛這種情況，在現(xiàn)代的病房里比較少。因?yàn)檎嬲綔夭“l(fā)展過程到極期，然后沿續(xù)，達(dá)到正氣這樣虧虛，現(xiàn)在都有補(bǔ)液，各種現(xiàn)代中西結(jié)合方法等，一般不容易到這種程度。因?yàn)樵跓岵“l(fā)展過程當(dāng)中，在吳鞠通那個(gè)時(shí)代，這是純粹是醫(yī)學(xué)不發(fā)達(dá)，都是以純中醫(yī)治療，有從病案中發(fā)生這類情況的。
    大定風(fēng)珠從治法角度來理解它，這種陰虛風(fēng)動(dòng)證，是溫病后期。這要注意和羚角鉤藤湯區(qū)別。羚角鉤藤湯也是溫病當(dāng)中常用方。它是溫病極期。這后期作為溫?zé)岵⌒皝碚f，已經(jīng)發(fā)展到如強(qiáng)弩之末，病邪已經(jīng)不多，用吳鞠通的話講，這個(gè)時(shí)候，“邪已去八九，真陰僅存一二”。也就是說，邪雖然不重了，陰虧已經(jīng)非常嚴(yán)重。叫真陰。一般來說叫肝腎之陰，也就是談到真陰虧虛。人體之陰，真陰，根本之陰。根本之陰極度虧虛了。肝腎之陰虛了，水不涵木，那就是說腎陰不足，不能滋養(yǎng)肝陰，肝陰不足，不能濡養(yǎng)筋脈，造成虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。所以這時(shí)候手足瘛瘲，它這風(fēng)主要反映在手足瘛瘲，在臨床的表現(xiàn)方面來說，這個(gè)證候表現(xiàn)，我們這個(gè)表上分兩部分。
    所謂的陰虛風(fēng)動(dòng)，這個(gè)風(fēng)，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，手足瘛瘲，是一種手足搐搦；蠕動(dòng)的表現(xiàn)。不自主的在搐搦；這種動(dòng)風(fēng)、瘛瘲這個(gè)范圍很少，沒有多大力量。搐搦，一種蠕動(dòng)，無意識(shí)蠕動(dòng)。怎么知道真陰虧虛呢？溫病后期遷延日久，形體消瘦，極度消瘦。形瘦神倦，脈來非常虛弱。加上舌降少苔，這些都反映出來一種真陰不足。陰不足，氣也會(huì)受到影響。所以實(shí)際上氣陰兩虧，以陰虛為主。因?yàn)闇夭幜耍幪摓橹鳌Ｃ}細(xì)，非常虛弱。時(shí)時(shí)欲脫，這是氣虛了。也就是說，神志時(shí)而清醒，時(shí)而昏迷，這種時(shí)時(shí)欲脫，氣陰兩傷，真陰虧虛。

所以在這個(gè)階段時(shí)，注意它證候特點(diǎn)。它是一種真陰虧虛，根本來說，肝腎陰虛，水不涵木。溫病到后期所造成的一種邪已經(jīng)不多，正虛為主。所以說它“病邪已去八九，真陰僅存一二”。  

〖功用〗　滋陰熄風(fēng)。
要大劑量的滋陰養(yǎng)血這類藥物。緊急填補(bǔ)真陰的不足。用吳鞠通的原話，“以大隊(duì)濃濁(他形容這種滋膩的藥叫濃濁)，填陰塞隙”，填補(bǔ)真陰，缺少、空隙都把它填滿。“再結(jié)合潛陽(yáng)鎮(zhèn)定”，用介類潛陽(yáng)鎮(zhèn)定。所以這個(gè)方體現(xiàn)出溫病后期陰虛風(fēng)動(dòng)的，溫病學(xué)派一些用藥的特點(diǎn)。
雖 然治法功用我們簡(jiǎn)單的都叫做滋陰熄風(fēng)，但是這個(gè)滋陰熄風(fēng)特點(diǎn)，在吳鞠通《溫病條辨》原著里，講得比較清楚。特點(diǎn)是以以大隊(duì)濃濁填陰。濃濁者，也就是大隊(duì)滋 陰力量很強(qiáng)的，一些滋膩的藥來填補(bǔ)陰血。這當(dāng)務(wù)之急。針對(duì)“真陰僅存一二”，這種目前的狀況。而結(jié)合潛陽(yáng)，這種陰不足不陽(yáng)亢?jiǎn)幔康@種溫?zé)岵⌒埃痍?yáng)亢 那個(gè)邪并不多了。不能運(yùn)用很強(qiáng)力的鎮(zhèn)潛方法，而是用介類的。一定介類的藥物。比如講牡蠣龜板鱉甲。貝殼類，能夠潛陽(yáng)鎮(zhèn)定。這兩個(gè)屬于大法。它熄風(fēng)適用介 類，滋陰是濃濁的，這種結(jié)合。這吳鞠通自己在《溫病條辨》里，講到這個(gè)方的特點(diǎn)。

【方解】
　 ┌ 雞子黃 ┐
君 ┤　　　　├ 滋養(yǎng)陰液以熄內(nèi)風(fēng)
　 └ 阿膠　 ┘

　 ┌ 白芍 ┐
　 │　　　│
　 │ 地黃 ├ 滋陰柔肝
　 │　　　│
　 │ 麥冬 ┘
臣 ┤
　 │ 龜版 ── 鎮(zhèn)腎氣補(bǔ)任脈，止心痛 ┐
　 │　　　　　　　　　　　　　　　　├ 滋陰潛陽(yáng)
　 └ 鱉甲 ── 入肝搜邪　　　　　　 ┘

　 ┌ 麻仁 ── 養(yǎng)陰潤(rùn)燥
　 │
佐 ┤ 牡蠣 ── 即能存陽(yáng)，又澀大便，且清在里之余熱
　 │
　 └ 五味子 ── 味酸善收，與諸滋陰藥相伍，而收斂真陰

使　甘草 ── 調(diào)和諸藥
    本方證乃溫病后期，邪熱久羈，灼傷真陰；或因誤汗、妄攻，重傷陰液所致。肝為風(fēng)木之臟，陰液大虧，水不涵木，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，故手足瘈疭；真陰欲竭，故見形瘦神倦，舌絳少苔，脈氣虛弱，有時(shí)時(shí)欲脫之勢(shì)。此時(shí)邪熱已去八九，真陰僅存一二。治當(dāng)滋陰養(yǎng)液，以填補(bǔ)欲竭之真陰，平熄內(nèi)動(dòng)之虛風(fēng)。
    方中雞子黃、阿膠為血肉有情之品，滋陰養(yǎng)液以熄虛風(fēng)，共為君藥。又重用生白芍、干地黃、麥冬壯水涵木，滋陰柔肝，為臣藥。陰虛則陽(yáng)浮，故以龜板、鱉甲、牡蠣介類潛鎮(zhèn)之品，以滋陰潛陽(yáng)，重鎮(zhèn)熄風(fēng)；麻仁養(yǎng)陰潤(rùn)燥；五味子酸收，與滋陰藥相伍，而能收斂真陰；與生白芍、甘草相配，又具酸甘化陰之功。以上諸藥，協(xié)助君、臣藥加強(qiáng)滋陰熄風(fēng)之效，均為佐藥。炙甘草調(diào)和諸藥，為使藥。本方配伍，以大隊(duì)滋陰養(yǎng)液藥為主，配以介類潛陽(yáng)之品，寓熄風(fēng)于滋養(yǎng)之中，使真陰得復(fù)，浮陽(yáng)得潛，則虛風(fēng)自熄。
       本方由加減復(fù)脈湯（炙甘草、干地黃、生白芍、阿膠、麥冬、麻仁）加味變化而成。由于溫病時(shí)久，邪熱灼傷真陰，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，故加雞子黃、五味子、龜板、鱉甲、牡蠣等滋陰潛陽(yáng)之品，從而由滋陰潤(rùn)燥之方衍化而成滋陰熄風(fēng)之劑。

大定風(fēng)珠君藥是雞子黃和阿膠。雞子黃從仲景時(shí)代開始使用，吳鞠通對(duì)這個(gè)藥，發(fā)揮較多。認(rèn)為既能交通心腎，又能滋養(yǎng)肺腎。交通心腎，滋養(yǎng)肺腎，這是上下。中間它也能補(bǔ)脾胃。滋養(yǎng)脾胃。上中下兼顧。這是《溫病條辨》里邊，定風(fēng)珠常用的雞子黃。和阿膠相配，用來填補(bǔ)真陰。

臣藥，芍藥、地黃、麥冬，這三味藥是常用的一個(gè)既能益陰養(yǎng)血，又有清熱作用的。因?yàn)闇夭『笃冢皇菧責(zé)岵⌒斑€有一二嗎？既能滋陰養(yǎng)血，又能夠清熱。

佐藥用來潛陽(yáng)，所以陰不足陽(yáng)亢，那個(gè)潛陽(yáng)力量，這個(gè)方里，雖然牡蠣龜板鱉甲用了三個(gè)，地位來說還是次要的。全方大隊(duì)的藥物，都還是以滋陰為主的。滋陰潛陽(yáng)，他們還有時(shí)候不同了，龜板鱉甲寒熱性味都偏平性的。鱉甲有的說平性，有的說有點(diǎn)微寒。牡蠣偏寒性，鱉甲和牡蠣都有咸寒的作用。跟龜板都能入腎。同時(shí)在這里用，都用介類。吳鞠通他也有一個(gè)解釋。當(dāng)然這個(gè)解釋僅供參考。一種說理工具。介類這種潛陽(yáng)，認(rèn)為效果比較好，他在講他的三甲復(fù)脈湯，大定風(fēng)珠這一類常用這個(gè)。用介類來潛陽(yáng)，他是遵照于喻嘉言，清初的喻嘉言，喻嘉言喜歡這樣用。喻嘉言比喻，他說“畜魚千頭者，必置介類”當(dāng)然我們不知道當(dāng)時(shí)養(yǎng)魚塘什么情況，養(yǎng)魚很多的人，養(yǎng)魚一千以上，千頭不一定正好一千個(gè)，養(yǎng)魚很多那個(gè)塘子里頭，一定要放一些像龜甲之類的。這類東西在池中。因?yàn)樗梢猿两担f一打雷一動(dòng)網(wǎng)，其他魚都要亂翻，如果說一有介類，在其中其他魚都比較平穩(wěn)，不會(huì)亂翻。他來形容介類，這種藥物潛陽(yáng)作用很好。吳鞠通也基于這類的一個(gè)思想，擅長(zhǎng)于用介類。

麻仁養(yǎng)血潤(rùn)燥，也是用來增強(qiáng)前面的滋陰藥物的作用。它也有潤(rùn)腸作用。

五味子，酸味，和甘草合用。可以酸肝化陰。也有收斂陰液的作用。

配伍特點(diǎn)
體現(xiàn)了滋陰養(yǎng)血為主，滋補(bǔ)肝腎之陰為主。介類潛陽(yáng)為輔。這樣一種基本結(jié)構(gòu)。

大定風(fēng)珠是二類方。了解這種治法為主。掌握它的配伍特點(diǎn)很重要。這是大隊(duì)的滋陰藥物為主。配予一定的介類藥潛陽(yáng)。滋養(yǎng)為主，熄風(fēng)為次。寓熄風(fēng)于滋養(yǎng)之中。

【運(yùn)用】
1．辨證要點(diǎn) 本方應(yīng)用于溫病后期。以真陰大虧，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，而見神倦瘈疭，脈虛弱，舌絳苔少為證治要點(diǎn)。
    神倦，往往還有時(shí)時(shí)欲脫，極度疲倦，經(jīng)常神智不清，手足搐溺蠕動(dòng)，瘛瘲就是有的說活動(dòng)不利，有的時(shí)候無意識(shí)的搐溺。舌絳苔少，脈虛弱，這是正虛。
2．加減變化
若兼氣虛喘急，加人參補(bǔ)氣定喘；
氣虛自汗(反映氣虛)，加人參、龍骨、小麥(斂汗，斂心氣)補(bǔ)氣斂汗；
氣虛心悸，加人參、小麥、茯神(安神，收斂心氣)補(bǔ)氣寧神定悸；
若低熱不退(虛熱)，加地骨皮、白薇以退虛熱。
3．現(xiàn)代運(yùn)用 本方常用于乙腦后遺癥、眩暈、放療后舌萎縮、甲亢、甲亢術(shù)后手足搐搦癥、神經(jīng)性震顫等屬于陰虛風(fēng)動(dòng)者。
4．使用注意 若陰液雖虧而邪熱尤盛者，則非本方所宜，正如吳鞠通在《溫病條辨》 （卷3下焦篇）所說：“壯火尚盛者，不得用定風(fēng)珠、復(fù)脈。”

大定風(fēng)珠和羚角鉤藤湯的比較 都是溫病過程當(dāng)中的使用方劑

【文獻(xiàn)摘要】
       1．原書主治 《溫病條辨》卷3：“邪熱久羈，吸爍真陰，或因誤表，或因誤攻，神倦
       瘈疭，脈氣虛弱，舌絳苔少，時(shí)時(shí)欲脫者，大定風(fēng)珠主之。”原書方后云：“喘加人參，自汗加龍骨、人參、小麥，悸者加茯神、人參、小麥。”蓋喘、自汗與悸，三者均為氣虛之證，故俱用人參以補(bǔ)氣、生津，分別加龍骨、小麥以收澀止汗，茯神以寧心定悸。
       2．方論選錄秦伯未《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》：“本方主治溫?zé)嶂跋麪q真陰，神倦、脈弱舌絳、時(shí)有虛脫的現(xiàn)象，故用大隊(duì)滋陰藥，佐以介類潛陽(yáng)鎮(zhèn)定。在肝病中遇到肝腎陰血極虛，內(nèi)風(fēng)煽動(dòng)不息，如眩暈不能張目、耳鳴、筋惕肉瞤，心慌泛漾，亦常用此加減。凡風(fēng)陽(yáng)上擾，肝陰多虛，且有水不涵木現(xiàn)象，故常用白芍、生地治本，結(jié)合熄風(fēng)潛陽(yáng)。但肝陽(yáng)宜涼鎮(zhèn)，肝風(fēng)必須填補(bǔ)，將本方和羚角鉤藤湯對(duì)比，可以看到用藥的淺深程度。”
       3.《醫(yī)方概要》：“方中阿膠補(bǔ)肺 陰，五味子收肺氣，白芍和脾，鱉甲育肝陰，龜版潛腎陰，牡蠣斂陽(yáng)和陰，麥冬、熟地養(yǎng)金壯水，麻仁潤(rùn)腸，甘草立中，雞子黃取其混元之意，酸甘化陰，咸降其 火，庶幾水火有既濟(jì)之效，心神寧而得安寐也。若轉(zhuǎn)虛喘汗，則加人參以補(bǔ)氣，龍骨扶陽(yáng)和衛(wèi)，小麥斂陰止汗。”

[附方]
       1. 三甲復(fù)脈湯（《溫病條辨》）炙甘草六錢（18g）干地黃六錢（18g）生白芍六錢（18g）麥冬不去心，五錢（15g）阿膠三錢（9g）麻仁三錢（9g）生牡蠣五錢（15g）生鱉甲八錢（24g）生龜板一兩（30g） 水八杯，煮取三杯，分三次服。功用：滋陰復(fù)脈，潛陽(yáng)熄風(fēng)。主治：溫病邪熱久羈下焦，熱深厥甚，心中憺憺大動(dòng)，甚則心中痛，或手足蠕動(dòng)，舌絳少苔，脈細(xì)促者。

2. 阿膠雞子黃湯

大定風(fēng)珠、三甲復(fù)脈湯、阿膠雞子黃湯均為滋陰熄風(fēng)之劑，主治溫病傷陰、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)之
證。惟功用和主治有強(qiáng)弱微甚之別，其中
大定風(fēng)珠在三甲復(fù)脈湯的基礎(chǔ)上加雞子黃、五味子變化而成，滋陰熄風(fēng)之力最強(qiáng)，兼有收斂之功，適用于脈氣虛弱，有時(shí)時(shí)欲脫之勢(shì)者；
三甲復(fù)脈湯滋陰熄風(fēng)之功略遜，適用于脈細(xì)促而心中憺憺大動(dòng)者；
阿膠雞子黃湯配有鉤藤、茯神木，故涼肝安神之力略勝，適用于脈細(xì)數(shù)而神志不安者。

天 麻 鉤 藤 飲　　▲
    這方現(xiàn)在也是臨床常用方，用得很多。作為現(xiàn)代醫(yī)務(wù)工作者，總結(jié)的一個(gè)，從思惟方法上帶有中西醫(yī)結(jié)合特色的方，在我們方劑教材里不多，能夠總結(jié)到教材里，那說明這個(gè)方很有意義。《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》里，這個(gè)方也是定為一個(gè)治肝陽(yáng)上亢證的一個(gè)主方。所以學(xué)習(xí)這個(gè)方的一個(gè)意義，我覺得既是掌握一個(gè)臨床常用的，治療肝陽(yáng)上亢、頭暈、眩暈、失眠的一張方劑。而且是體會(huì)在中西醫(yī)結(jié)合當(dāng)中，怎么樣反應(yīng)中醫(yī)辨證特色，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果，產(chǎn)生了一張這種方劑。這是有一定現(xiàn)實(shí)意義的。
    天麻鉤藤飲出在《中醫(yī)內(nèi)科雜病證治新義》，這本書出在1956年，那就是說是現(xiàn)代方劑。胡光慈先生，他是繼過去中西匯通派的思想，再歸納、解釋，運(yùn)用中西結(jié)合理論形成的這個(gè)方。
〖方源〗　《中醫(yī)內(nèi)科雜病證治新義》：“高血壓，頭痛，暈眩，失眠”。
〖組成〗　天麻　梔子　黃芩　杜仲　益母草　桑寄生　夜交藤　朱茯神 [各9g]
　　　　　川牛膝[12g]　鉤藤　后下 [12g]　　　　　　　　　　　石決明 先煎 [18g]
〖用法〗　水煎服。
〖方歌〗　天麻鉤藤石決明，杜仲牛膝桑寄生，
　　　　　梔子黃芩益母草，茯神夜交安神寧。
〖主治〗　肝陽(yáng)偏亢，肝風(fēng)上擾證。頭痛，眩暈，失眠，舌紅苔黃，脈弦。
主證分析
高血壓疼痛，眩暈，失眠。
    這是采錄原書上的主治。從現(xiàn)代中醫(yī)的病機(jī)分析的角度，病機(jī)應(yīng)當(dāng)是個(gè)肝陽(yáng)偏亢，風(fēng)陽(yáng)上擾證。肝陽(yáng)偏亢，風(fēng)陽(yáng)上擾證是它的病機(jī)結(jié)論。
    肝腎不足 → 肝陽(yáng)上亢 → 化風(fēng)升熱上擾。
    本身肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢，并沒有造成整體氣血上沖情況下，產(chǎn)生一種風(fēng)陽(yáng)上擾。也就是說肝陽(yáng)上亢較輕。引起的主癥是，頭痛，眩暈，失眠。根本來說，跟肝腎不足有關(guān)。
    風(fēng)陽(yáng)上擾，風(fēng)為陽(yáng)邪，陽(yáng)主動(dòng)，主熱，所以偏重于熱證。至于胡光慈在這本書里把這個(gè)證，根據(jù)過去中醫(yī)傳統(tǒng)的理論，把它叫肝厥證。它的病因呢？平時(shí)陰虛，往往和體質(zhì)和其他慢性疾病，引起肝腎陰虛有關(guān)。陰虛有一定陽(yáng)亢，怎么樣造成由陽(yáng)亢達(dá)到風(fēng)陽(yáng)上擾呢？都會(huì)有一些誘因發(fā)生。從平素的肝腎不足，陰不制陽(yáng)，引起陽(yáng)亢，再加上產(chǎn)生郁怒憂思，氣郁化火，就會(huì)發(fā)怒，或者加重肝陽(yáng)上擾。誘因當(dāng)中，郁怒是種情志因素，也可以勞累，這種過份勞累，也是發(fā)生這類證候的一個(gè)誘因。這是簡(jiǎn)要的講它的病機(jī)分析。
〖功用〗　平肝熄風(fēng)，清熱活血，補(bǔ)益肝腎
    根據(jù)病機(jī)，肝陽(yáng)上亢要平肝，風(fēng)陽(yáng)上擾，開始有動(dòng)風(fēng)，要熄風(fēng)。所以平肝熄風(fēng)是主要治法。清熱活血，是考慮到這個(gè)證候，總體風(fēng)陽(yáng)上擾，熱證表現(xiàn)為主。風(fēng)陽(yáng) 上擾一定程度和產(chǎn)生氣血的上逆。根本來講，還是肝腎不足所造成。所以治法有三個(gè)，結(jié)合起來，順其主次是平肝熄風(fēng)，清熱活血，補(bǔ)益肝腎。

【方解】

　 ┌ 天麻 ┐
君 ┤　　　├ 平肝熄風(fēng)
　 └ 鉤藤 ┘

　 ┌ 石決明 ── 性味咸平，平肝潛陽(yáng)，除熱明目與天麻、鉤藤合用，加強(qiáng)平肝熄風(fēng)之功。
臣 ┤
　 └ 川牛膝 ── 引血下行。

　 ┌ 梔子 ┐
　 │　　　├ 清熱瀉火，使肝經(jīng)之熱不致上擾。
　 │ 黃芩 ┘
　 │
佐 ┤ 益母草 ── 活血利水。
　 │
　 │ 杜仲　桑寄生 ── 補(bǔ)益肝腎。
　 │
　 └ 夜交藤　朱茯神 ── 安神定志。
    本方證由肝腎不足，肝陽(yáng)偏亢，生風(fēng)化熱所致。肝陽(yáng)偏亢，風(fēng)陽(yáng)上擾，故頭痛、眩暈；肝陽(yáng)有余，化熱擾心，故心神不安、失眠多夢(mèng)等。證屬本虛標(biāo)實(shí)，而 以標(biāo)實(shí)為主，治以平肝熄風(fēng)為主，佐以清熱安神、補(bǔ)益肝腎之法。
    方中天麻、鉤藤平肝熄風(fēng)，為君藥。石決明咸寒質(zhì)重，功能平肝潛陽(yáng)，并能除熱明目，與君藥合 用，加強(qiáng)平肝熄風(fēng)之力；川牛膝引血下行，并能活血利水，共為臣藥。杜仲、寄生補(bǔ)益肝腎以治本；梔子、黃芩清肝降火，以折其亢陽(yáng)；益母草合川牛膝活血利水， 有利于平降肝陽(yáng)；夜交藤、朱茯神寧心安神，均為佐藥。諸藥合用，共成平肝熄風(fēng)，清熱活血，補(bǔ)益肝腎之劑。

    天麻鉤藤飲以天麻鉤藤為君藥。天麻是我們治療內(nèi)風(fēng)頭痛眩暈的常用藥。《本草綱目》說天麻是“治風(fēng)之神藥”。往往人們有時(shí)候把天麻帶有一些神秘性，其實(shí)很普通。生長(zhǎng)在一千兩百到二千米山上，現(xiàn)在多數(shù)主要還是野生的。但是要說明，天麻沒有多少補(bǔ)性，它是一種有平肝熄風(fēng)這類作用，治療頭痛眩暈的常用藥。不能當(dāng)補(bǔ)藥用。現(xiàn)在很多藥膳用天麻，是藥物資源的一種浪費(fèi)。也是一種沒有讓人們對(duì)藥物知識(shí)普及以后，造成一種誤解。鉤藤呢，前面羚角鉤藤湯我們討論過，它治內(nèi)風(fēng)，治風(fēng)祛風(fēng)速度很快。天麻鉤藤聯(lián)合，起到平肝熄風(fēng)作用，為君藥。
    石決明，也是清肝平肝常用藥。川牛膝能引血下行，有一定的防止氣血沖逆的作用。這兩味藥，是協(xié)助天麻鉤藤平肝熄風(fēng)。同時(shí)牛膝也能活血。
    杜仲和桑寄生是補(bǔ)益肝腎的藥。補(bǔ)益肝腎的藥很多，為什么選這個(gè)呢？所以這里又體現(xiàn)出胡光慈先生的中西結(jié)合思想。從中醫(yī)的藥性解釋，都是針對(duì)了病機(jī)，選用藥物還是很合拍。而且他是從五十年代，當(dāng)時(shí)他書上寫到，當(dāng)時(shí)的實(shí)驗(yàn)研究里面，上述天麻、鉤藤、石決明牛膝、杜仲、桑寄生，都具有明顯的降血壓作用。而且的確中醫(yī)長(zhǎng)期臨床上，對(duì)高血壓病，也很多在使用著這類藥物。所以選擇藥物方面，既是符合中醫(yī)的，病機(jī)治法特點(diǎn)，同時(shí)又吸收了現(xiàn)代的實(shí)驗(yàn)研究的，比較有效公認(rèn)的成果。杜仲、桑寄生是天麻鉤藤飲第一組佐藥。
    第二組佐藥，梔子和黃芩。考慮到方里，涉及到肝陽(yáng)偏亢的肝經(jīng)有熱。梔子和黃芩能清肝熱，清肝熱有助于肝陽(yáng)的折降，有助于平肝。
    這方里用益母草，人們往往開始學(xué)習(xí)這個(gè)方，又是個(gè)疑點(diǎn)。益母草調(diào)經(jīng)活血利水的藥，怎么用到這個(gè)高血壓里邊呢？所以也是學(xué)習(xí)這個(gè)方的方義分析的一個(gè)疑點(diǎn)。所以這本書的一個(gè)出處，原著里邊談到了，選擇藥物，特別像牛膝、益母草，當(dāng)時(shí)模仿了或者受啟發(fā)于西醫(yī)治療高血壓。要擴(kuò)張血管和利尿。由于采取擴(kuò)張血管和利尿的方法，所以符合中醫(yī)，像牛膝能夠活血，益母草能夠利水。所以選擇益母草，有活血利水作用在這里，作為佐藥。
    夜交藤、珠茯神，在這方也是佐藥。它是安神定志。考慮到肝陰不足，肝陽(yáng)上亢，引起風(fēng)陽(yáng)上擾偏熱證。這種情況下心神不安。而是主治證候當(dāng)中，這個(gè)方也擅長(zhǎng)于治失眠。除了眩暈頭痛，也能治失眠。所以用夜交藤、珠茯神，可以用來安神定志。
    從整個(gè)全方結(jié)構(gòu)來說，考慮到肝腎不足以后，肝陽(yáng)偏亢，也考慮到肝陽(yáng)偏亢以后，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。較輕的肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，風(fēng)陽(yáng)上擾了。所以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，清熱活血，再配一定的補(bǔ)益肝腎的藥物。所以標(biāo)本是兼顧的。當(dāng)然還是以治標(biāo)為主的。針對(duì)了高血壓病，屬于陰虛陽(yáng)亢化風(fēng)這個(gè)類型。確實(shí)在臨床上被廣泛使用。療效比較確實(shí)。所以天麻鉤藤飲就成為一個(gè)構(gòu)思上中西醫(yī)結(jié)合的一個(gè)比較成功的一個(gè)范例。
    從天麻鉤藤飲看我們現(xiàn)在在研究新藥當(dāng)中，如果采取這種構(gòu)思方式，以中醫(yī)辨證為主，適當(dāng)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果。這個(gè)路是有效的。但是如果說，拋開了中醫(yī)的辨證結(jié)果，純用現(xiàn)代的研究，那就成了現(xiàn)代藥理。那就不會(huì)產(chǎn)生，像這張方這樣好的影響，汗這樣好的效果。
【運(yùn)用】
       1．辨證要點(diǎn) 本方是治療肝陽(yáng)偏亢，肝風(fēng)上擾的常用方。臨床應(yīng)用以頭痛，眩暈，失眠(就像他原書所說，高血壓引起的這類疾病)，舌紅苔黃，脈弦或數(shù)(反映肝熱)為辨證要點(diǎn)。
       2．加減變化
眩暈頭痛劇者(肝陽(yáng)上亢重)，可酌加羚羊角、龍骨、牡蠣等，以增強(qiáng)平肝潛陽(yáng)熄風(fēng)之力；
若肝火盛(舌紅脈數(shù))，口苦面赤，心煩易怒，加龍膽草、夏枯草，以加強(qiáng)清肝瀉火之功；
脈弦而細(xì)者(陰虛，本來弦數(shù)，現(xiàn)偏細(xì)，說明陰血不足)，宜加生地、枸杞子、何首烏以滋補(bǔ)肝腎。
    從中西觀點(diǎn)結(jié)合，這個(gè)方的研究發(fā)展，這幾十年還有一些，比如說在高血壓后期，很多血管硬化，那階段人們可以加海藻、槐花，它針對(duì)血管硬化。這個(gè)軟化作用比 較好。這類陰虛陽(yáng)亢，頭痛、眩暈、失眠病人，有些往往伴隨有大便秘結(jié)，可以適當(dāng)?shù)呐浜希靡恍┐簏S。或者和當(dāng)歸龍薈丸結(jié)合運(yùn)用。結(jié)合運(yùn)用效果更好.
       3．現(xiàn)代運(yùn)用 本方常用于高血壓病、急性腦血管病、內(nèi)耳性眩暈等屬于肝陽(yáng)上亢，肝風(fēng)上擾者。
【文獻(xiàn)摘要】
       1．原書主治 《中醫(yī)內(nèi)科雜病證治新義》：“治高血壓頭痛、眩暈、失眠。”
       2．方論選錄 胡光慈《中醫(yī)內(nèi)科雜病證治新義》： “本方為平肝降逆之劑。以天麻、鉤藤、生決明平肝祛風(fēng)降逆為主，輔以清降之山梔、黃芩，活血之牛膝，滋補(bǔ)肝腎之桑寄生、杜仲等，滋腎平肝之逆；并輔以夜交藤、朱茯神以鎮(zhèn)靜安神，緩其失眠，故為用于肝厥頭痛、眩暈、失眠之良劑。若以高血壓而論，本方所用之黃芩、杜仲、益母草、桑寄生等，均經(jīng)研究有降低血壓之作用，故有鎮(zhèn)靜安神，降壓緩?fù)粗Α?span lang="EN-US">





總　結(jié)

　　1．川芎茶調(diào)散為治療外感風(fēng)邪頭痛的主要方劑。重用薄荷者，以其能清利頭目，搜風(fēng)散邪之故。而用清茶調(diào)服，一則上清頭目，二則制風(fēng)藥溫燥升散，使升中有降。本方宜“量輕微煎”，以取其輕清之氣上入頭面而疏風(fēng)。對(duì)氣虛、血虛，或因肝風(fēng)、肝陽(yáng)而引起的頭痛，忌用。
　　2．羚角鉤藤湯是一首治療熱極生風(fēng)的代表方。方配桑葉、菊花能宣泄肝經(jīng)風(fēng)熱，以加強(qiáng)羚角、鉤藤?zèng)龈蜗L(fēng)之效，與桑菊飲中用桑、菊效用有別。因邪熱亢盛，每易灼津成痰，故用貝母、竹茹清熱化痰。本方亦可用治肝陽(yáng)上亢引起的頭痛、頭暈、震顫等。
　　3．鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯重用牛膝，以引血下行，補(bǔ)益肝腎，是為肝陽(yáng)上亢，氣血上逆而設(shè)。配川楝、茵陳、麥芽，既能清泄肝陽(yáng)有余，又可條達(dá)肝氣之郁滯，有利于肝陽(yáng)之平降。且麥芽又具和胃之功，與甘草相伍，能防金石介類藥傷胃。
　　4．大定風(fēng)珠中“三甲”（龜版、牡蠣、鱉甲）同用，以滋陰潛陽(yáng)而熄風(fēng)；血肉有情之品（阿膠、雞子黃）配合，以育陰養(yǎng)液而熄風(fēng)。故用于真陰大虧所致之虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)癥。
　　羚角鉤藤湯、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯與大定風(fēng)珠，同屬平熄內(nèi)風(fēng)之劑，但羚角鉤藤湯以羚角、鉤藤配桑葉、菊花，重在涼肝 熄風(fēng)止痙，故用于肝經(jīng)熱盛，熱極生風(fēng)之證；鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯以牛膝、赭石配龍骨、牡蠣，重在潛鎮(zhèn)上亢之肝陽(yáng)，故用于肝陽(yáng)偏亢、氣血上逆之類中風(fēng)證；大定風(fēng)珠以阿 膠、雞子黃配“三甲”，重在養(yǎng)肝潛陽(yáng)熄風(fēng)，故用于溫?zé)岵『笃冢骊?yáng)大虧之虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)證。
　　5．獨(dú)活寄生湯中祛風(fēng)濕，止痹痛的藥是獨(dú)活、秦艽、細(xì)辛、防風(fēng)等；益肝腎的藥是寄生、牛膝、杜仲等；補(bǔ)氣血的藥是地、芍、歸、芎、參、苓、草。方中獨(dú)活辛散苦燥、善祛下焦與筋骨間之風(fēng)寒濕邪，故重用為君；而桑寄生，既可補(bǔ)肝腎，養(yǎng)血潤(rùn)筋，又可祛風(fēng)濕，通絡(luò)止痛。