腎病 | 治肝法在腎病中的運用

中醫認為肝腎同源，水涵肝木。肝主疏泄，腎主閉藏，共同維持藏與泄的正常進行，所以腎炎時的蛋白尿、血尿、水腫的形成都與藏泄失調相關。肝主疏泄，調暢一身之氣機，氣機的調暢與否與腎病的發生發展密切相關；氣滯可致水停，氣滯水停是腎病水腫的常見病機；氣滯可致血瘀，瘀血是腎病遷延難愈的病理因素之一，所以疏肝解郁是腎病的常用治法，及時正確的疏肝解郁可阻斷病情的發展。

此外，肝主藏血，體陰而用陽，易出現肝血虛和肝陰虛，因而養肝法也能用到；肝陰虛易致陽亢，故平肝潛陽亦屬常用。

在腎病過程中見神情默默、抑郁不舒、善嘆息、胸脅苦滿或脘腹痞悶、或急躁易怒、脈弦等，方可用柴胡疏肝散、逍遙散等；若見手足發涼者，可用四逆散加減。曾經治療一位IgA腎病的患者，用滋腎清利活血止血治療1個月，血尿無改善，后詢及患者有手足發涼的表現，在原方的基礎上合用四逆散，血尿很快消失。從這個病例可以看出肝郁對腎病的影響。我們的臨床經驗表明，一般的腎病患者雖無明確的肝郁見證，也應少佐疏肝之品，可以提高療效。朱丹溪說“氣機一有怫郁則萬病由生”。林佩琴說“肝為五臟之賊邪”。

若因氣滯而致血瘀，見面色晦暗、唇色發紫、舌暗紅或有瘀斑、脈細澀等，可選用桂枝茯苓丸、血府逐瘀湯之類，或在前述基礎上加丹參、川芎、益母草、川牛膝等。

腎病的過程中若出現脅痛、眼目干澀、視物模糊、月經量少、肢體麻木等肝血不足，或見煩躁潮熱等肝陰虛損表現時，宜用養肝法。肝血虛者可用四物湯加枸杞、淮牛膝、木瓜等；肝陰虛者可用杞菊地黃湯加減。若病人出現皮膚干燥、脫屑、瘙癢、肌膚甲錯等，為血虛風燥所致，可加刺蒺藜、白癬皮、荊芥、防風等。

腎病的過程中出現肝陽上亢或肝風內動者，需用平肝法，腎性高血壓、尿毒證患者常用。證候表現有頭暈頭痛、急躁易怒、失眠多夢、腰痛膝軟、顏面潮紅、血壓升高、舌紅少苔、脈細數等。方如加味建瓴湯、鎮肝熄風湯等、羚角鉤藤湯、天麻鉤藤飲等可供選用。

其中陰虛陽亢，水不涵木者選用鎮肝熄風湯（淮牛膝、赫石、生龍牡、龜板、白芍、玄參、天冬、川楝子、茵陳、生麥芽、甘草）；陰虛陽亢，兼有濕熱者，可選用天麻鉤藤飲（天麻、鉤藤、石決明、川牛膝、山梔　、黃芩、杜仲、益母草、茯苓、夜交藤、寄生）；若在慢性腎衰的過程中濁邪化熱，邪熱熾盛，內擾肝木，肝風內動，病人出現抽搐痙厥，甚至抽搐而呼吸停止，治宜鎮痙熄風，方用羚角鉤藤湯（羚羊角、鉤藤、桑葉、菊花、生地、白芍、川貝母、竹茹、茯神、甘草）加減；危急者還可用羚角尖清水磨服，以食匙喂之，每次１～２匙，直至抽搐停止２～３天后停用；若屬邪熱傷陰，虛風內動，表現為手指蠕動、神倦瘛縱、肌肉瞤動、舌光紅無苔、脈虛數等，宜選用大定風珠、三甲復脈湯等加減。