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【一般資料】 男，24歲 【主訴】 以反復腰背部、雙髖關(guān)節(jié)酸痛3 年，雙手十指近端指間關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)腫脹疼痛6個月，加重7 d為主訴入院。 【現(xiàn)病史】 2011年4月，患者因多次汗出后受風寒而出現(xiàn)腰背部、雙髖關(guān)節(jié)酸痛，夜間疼痛甚，1個月后翻身困難，影響睡眠，晨僵時間 70min，活動后有所緩解，乏力，伴輕度怕風怕涼，未引起重視，未進行系統(tǒng)診治。1年后患者因腰背酸痛加重，就診于天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院門診，查紅細胞沉降率（ESR）21 mm·h-1，類風濕因子（RF）28.3 IU·mL-1，C-反應蛋白（CRP）37.5 mg·L-1，人類白細胞抗原B27 （HLA-B27）陽性；骶髂關(guān)節(jié)CT示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面破壞，呈蟲蝕樣改變，符合AS改變。診斷為AS。 【治療】 患者拒絕用非甾體類抗炎藥、緩解病情類抗風濕藥及生物制劑治療，要求僅服用中藥，遂予中藥湯劑治療3個月，癥狀控制尚可。后患者自行停藥，未維持治療。2年半后，患者腰背酸痛發(fā)作，并突然出現(xiàn)雙手十指近端指間關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)腫脹疼痛，腫脹2級，壓痛2級。2014年5月7日，患者病情有所加重，為系統(tǒng)診治就診于天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院風濕科住院治療。入院完善相關(guān)檢查，血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)及生化檢查均正常，CRP24.4 mg·L-1。骨盆CT示兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面局部欠光滑、小囊狀影并關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)邊緣局限性骨質(zhì)密度增高；兩側(cè)髖臼及兩側(cè)股骨頭致密斑，符合AS改變。 雙手正位片示雙手及雙腕骨質(zhì)密度減低；雙側(cè)腕關(guān)節(jié)間隙狹窄，并可見小囊樣低密度影，符合RA影像學改變。彩超示雙手十指近端指間關(guān)節(jié)滑膜增厚伴少量積液。結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查、實驗室及影像檢查結(jié)果，本例符合 1984年修訂的紐約AS分類診斷標準和 1987年美國風濕病學會制訂的RA分類標準，可診斷為AS合并RA。 中醫(yī)辨證治療 患者入院時神清，精神可，自訴腰背部、雙髖關(guān)節(jié)酸痛、沉重、僵硬不適，雙手十指近端指間關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)腫脹疼痛，伴有口干、口渴，納寐可，二便調(diào)，舌質(zhì)暗、苔黃膩，脈弦滑。體格檢查示指地距15cm，耳屏—墻距11cm，腰椎側(cè)彎14cm，椎旁壓痛陽性，雙側(cè)4字試驗陽性，胸廓活動度2.5cm，Sch?ber試驗4.5cm，視覺模擬評分法（VAS）評價疾病整體活動情況8分，AS病情活動指數(shù)（BASDAI）31分，AS功能指數(shù)（BASFI）33分。 患者先天稟賦不足，肝腎虧虛，腠理不固，風寒乘虛而入，痹阻經(jīng)絡關(guān)節(jié)，日久，濕郁成痰，痰郁化熱，熱蘊成毒，痰濁、熱毒阻滯經(jīng)絡關(guān)節(jié)，氣血運行不暢，不通則痛。邪毒深入筋骨、血脈、臟腑，還可致筋傷骨蝕，血脈閉塞，臟腑受累。因此需盡早實施辨證治療，宜扶正與祛邪兼顧，防邪深入。辨證當屬痹證日久，肝腎虧虛，氣血不足證。治宜祛風濕、補肝腎、益氣血、通經(jīng)絡，以獨活寄生湯加減。處方：獨活15g、桑寄生10g、杜仲10g、威靈仙10g、秦艽15g、桑枝20g、防風10g、全蝎9g、蜈蚣2條、川芎10g、雞血藤20g、桂枝10g、白芍10g、細辛3g、生薏苡仁30g、甘草6g。14劑，水煎服，每日1劑。獨活辛苦微溫，善治伏風，除久痹，且性善下行，以祛下焦與筋骨間的濕邪；桑寄生、杜仲補肝腎而強壯筋骨；秦艽、桑枝、威靈仙祛風濕，疏經(jīng)絡而利關(guān)節(jié)；全蝎、蜈蚣以毒攻毒，善治濁毒流注；生薏苡仁清利濕熱，健脾除痹，防風能祛一身之風而勝濕；川芎、雞血藤合用活血通絡，寓“治風先治血，血行風自滅”之意；桂枝、白芍相配，以調(diào)和陰陽；佐使藥甘草調(diào)和諸藥，共奏祛風濕、補肝腎、益氣血、通經(jīng)絡之效。 另配合針灸治療，主要選取腎俞、華佗夾脊、風池等穴位。腎俞為腎虛腰脊痛之要穴，針刺重在補腎壯陽，配合溫灸作用較持久，可直接激發(fā)經(jīng)氣；針灸華佗夾脊旨在活血通絡；瀉風池意在祛風清熱。諸穴相互配用，使腎氣復，督脈通，風濕祛，瘀血散，達到治療效果。 經(jīng)中醫(yī)辨證治療后，患者腰背部、雙髖關(guān)節(jié)酸痛及雙手十指近端指間關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)腫脹疼痛癥狀明顯緩解。14d后再次體格檢查示指地距3cm，耳屏—墻距7cm，腰椎側(cè)彎21cm，Sch?ber試驗8.5cm，VAS評分3分，BASDAI評分13分，BASFI評分16分。患者拒絕復查實驗室指標及影像學檢查等。囑患者避風寒，節(jié)飲食，調(diào)情志，于當日出院。門診鞏固中醫(yī)辨證治療3個月。現(xiàn)門診隨訪，未見復發(fā)。 |
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