|
大家好。今天我們講四個方子：桂枝甘草湯，桂枝去芍藥湯，桂枝去芍藥加茯苓白術湯，桂枝去芍藥加附子湯。這四個方子的共同點，是都在桂枝湯的基礎上，去掉了涼性的使藥。在第一節課講桂枝湯法度，和劉志杰方證解析法時講過 陰－中－陽、君臣佐使的三才四象配伍法，體現了“萬物負陰而抱陽，沖氣以為和”的至善理念。三才四象俱全的方劑較平和，安全而穩妥。本課的四個方劑，都由陽性藥＋平性藥，君（臣）藥＋佐藥組成，沒有使藥，不遵守陰陽互根的法則，單刀直入，沒有牽扯，偏性較大，藥力迅猛。 首先來看桂枝甘草湯： 君：桂枝（辛溫）4兩 佐：甘草（甘滋）2兩 這個方子由兩味藥組成。從制方學來講，由兩味藥組成的才叫“方”或“單方”。 而單味藥只能叫“藥”，三味和三味以上的稱“劑”或“復方”。《說文》釋“方”：并船也，象兩舟省、總頭形。小篆的“方”字如下圖： 象義兩條船，并在一起。方，是兩儀之義；而劑，代表三才。《說文》劑：齊也，從刀從齊。小篆“劑”字如下圖： 象義三個合在一起的麥穗，用刀齊平。這是古人指示我們的制方法則。根據古經方法度，古河圖洛書，四象真五行和六綱五證經方框架，恩師恢復了被陶弘景稱為“神明之劑”的四神二旦湯規范方。簡稱“六神方”，為一切方劑的本來源頭。 這才是真正的“萬方之組”。六神方，分為六個小方和六個大方。“四味曰小方，以明君臣佐使也；七味曰大方，以應四神七宿也”會用的，臨床用這十二個方相互合方和加減，就足夠應萬病，起沉疴了。越接近源頭的水就越清澈。我們就從最簡的“方”：桂枝甘草湯講起。 前面講過，這個方的君藥桂枝，具有溫陽解表，降沖逆和補津液的作用；而蜜炙甘草，性質平和，甘滋生津，固護中土胃氣。因此，由4兩桂枝和2兩炙甘草組成的本方，具備甘滋津液，溫陽解表降逆的作用；可治療津虧氣逆合并表證的情況。在六綱，對治太陽病外感（傷寒或中風）證合并津虧。 桂枝甘草湯方證標準（初級）總結如圖： 桂枝去芍藥湯： 桂枝去芍藥湯，為桂枝甘草湯加3兩辛溫的生姜，助君藥桂枝藥力；并加12枚甘滋的大棗，協助佐藥甘草甘滋津液而組成。因此，這個方子可看作桂枝甘草湯的“加強版”。它具備更強的溫陽解表，甘滋津液作用，更能夠降逆止嘔，對于少陰病的中風，太陰病的水氣上逆，胸悶心悸，惡心嘔吐等都有很好的療效。 這個方子，也可看作是桂枝湯去赤芍而成。為什么去赤芍？宋本《傷寒論》第22條說了：“太陽病，下之后，脈促、胸滿者，桂枝去芍藥湯主之”。已經攻下而里虛了，不能再用芍藥繼續虛其里了。上節課講過，芍藥有瀉里實的作用，單純的里虛寒證，不要用。恩師釋“脈促”，有緊促、催促的意思，就像排隊，后面人往前擠這個表象，是氣上沖逆的脈象。 在寸口脈上的表現，就是寸實而浮盛，尺部沉而稍弱；脈率可以快，也可以不快，不要理解促脈為脈跳的急數。這個脈的意思就是上焦實，下焦虛。臨床上，高血壓，嘔吐等等都常見到此脈，還有肺癰及一些心臟病患者也可以見到。 胸滿，指的是胸部滿悶。這是因為攻下后，里虛，胃氣不足，下焦之氣上沖了。這個方證，里飲不盛，主要是氣機上逆夾微飲。這一點微飲，生姜就可以解決。姜這味藥，治療胸滿咳逆上氣，并可止嘔吐，“生者尤良”，用生姜比干姜更好。而如果是水飲重而上逆，就要加用茯苓白術了，也就是桂枝去芍藥加茯苓白術湯： 桂枝去芍藥加茯苓白術湯： 這個方，是少陰表虛寒外感，合并太陰里虛寒水飲證。表現為頭項強痛、低熱或無熱、惡風寒，無汗或少汗等少陰病中風證癥狀；以及心下滿微痛、小便不利等。太陰水飲不化且上逆胸膈癥狀。桂枝湯類方，對治的是中風證，中風證當有汗。本方證《傷寒論》條文中說“無汗”，這要結合“小便不利”癥狀來看。 太陰虛寒水飲重，必然導致陽虛津液生化不足；津液匱乏，汗源不充，必然汗出較少甚至無汗；這不是因為寒邪束表，汗不得出而無汗，而是津液不足，熱象不顯，因此無汗或少汗出。本證用桂枝生姜辛溫解表，白術茯苓滲濕祛飲，甘草大棗甘滋津液。全方合用，可圓滿解決“少陰病中風證合并太陰病本證”這樣一個復雜的外感病、內傷病并病情況。 桂枝去芍藥加附子湯： 這是剛才講的桂枝去芍藥湯，再加一枚附子。附子苦熱，藥性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低，作為本方的君藥。附子有毒，它的毒性正是它的藥性，因此被稱為“亂世良將”，“回陽救逆第一品藥”。 然而，我國并沒有統一的附子炮制規范和檢測標準，《中國藥典》僅限量監測了烏頭堿的含量，這只能控制附子的毒性，并不能控制附子的藥效。目前市場上能夠得到的炮附子，炮制方法多樣，質量不過關，甚至含有化工毒性，療效堪憂。漢代附子的炮制方法，為炮、煨、炒、燒等方法，均為“火制”，且不加輔料。《廣韻》釋“炮”：裹物燒也。“夫天下之制毒，無妙于火”，是最古老的中藥炮制法之一。然而，漢代的炮附子炮制火候和時間，均已失傳。自明代至今，附子的炮制要經過清水長時間浸泡后，加入鹽或童便等多種輔料，或經膽巴腌浸漂洗煎煮等多種方法和多道工序，均為“水制”或“水火共制”。 且現代火制基本都使用微波爐，電烤箱而不是炭火，以上這些因素，導致炮附子藥效大大降低，僅有附子之名而無附子之實。 漢傳經方用附子，只用道地的江油生附子，不經炮制，從5克起用，根據病情和患者體質逐漸加量到輕微“瞑眩反應”出現為度，臨床觀察效果良好。附子苦熱，溫陽驅寒，因此這個方，治療桂枝去芍藥湯證兼見陽虛寒重者，癥見畏寒怕冷，四肢發涼，腹中寒氣等。少陰病中風證的治療標準方，就是桂枝去芍藥加附子湯。 少陰病中風證的常見癥狀為：惡風，不發熱，汗出多，身冷手足冷，面無華，但欲寐，或小便難，四肢微急，難以屈伸；體征上，表現為脈微浮無力，舌質淡。少陰病中風證的“汗出多”，并不是一定的。少陰中風，可由太陽外感病發汗不得法，過度發汗，散熱過多導致，表虛寒而不固，就會虛汗不止而惡風甚，這是暫時的陽虛逆冷，恢復起來較快；也常見于寒性虛勞患者，長期陽虛寒重，這種患者復感中風，由于本身的陽氣津液都不足，出汗并不會太多。 我們來看《神農本草經》附子藥證：風寒咳逆邪氣，溫中金創，破癥堅積聚，血瘕，寒濕踒躄拘攣，膝痛不能行走。附子可解表虛寒的少陰病外感證，祛在表的風寒濕邪，利關節；同時溫里寒，通血脈，太陰里虛寒也可以本方很好的對治。 我們再來看一下桂枝加附子湯： 這個方，沒有去掉使藥赤芍，因此癥狀上要具備一定的陽明表現，并不是純寒無熱的。對治的特征癥狀，為大汗導致的在表之陽欲絕，表現為“身冷，手足冷，汗出多而惡風”；因此表里的陽氣津液不足，出現了“四肢微急，難以屈伸，小便難”；以及微微的陽明癥狀，如心煩，口干等，因此用了使藥赤芍溝通陰陽，同時制約君臣藥的溫熱之力不致太過。桂枝去芍藥加附子湯，與桂枝加附子湯，只差一個使藥。 那么這兩個方子的臨床使用區別，也就在這個使藥上，這是恩師方證解析法的精微極妙之處。加上有使藥的桂枝加附子湯，本課共講了五個方子。這五個方子很相像，均為對治少陰，太陰病的方劑。其中，桂枝去芍藥加附子湯，對治典型的少陰病中風證；桂枝去芍藥湯，桂枝加附子湯，可以治療少陰病中風證的不同亞型。桂枝去芍藥加茯苓白術湯，為對治少陰病中風證合并太陰病本證，也即太陰病中風證的典型方劑。這五個方子，臨床要注意區分，辨證使用。 古人有言：醫道精微，思貴專一，不容淺嘗者問津；學貴沉潛，不容浮躁者涉獵。中醫學不同于西醫學，不依賴實驗室檢查和影像學檢查等客觀指標，中醫醫生的辨證，是治療準確與否的核心和關鍵。因此，恢復規矩分明、皎然明晰的辨治標準與制方標準，對于中醫學的規范化、科學化，永續傳承和普遍弘揚至關重要，同時也是臨證執簡馭繁的法寶。而中醫學所能達到的極限，也高出一般人的想象。 用恩師的話來講：學謬論，會氣血閉塞，精神錯亂；學真理，心身通暢，自然會入定；思路不通，會導致氣血不通，更會內生五毒；思路通了，就會沒有掛礙，就是消業障，生智慧，更會與自然相感應。理論，追到根上，就會如如不動的定住了，那是如來藏，能生智慧不絕。 今天就學習到這里，謝謝大家。 主講老師簡介： 高珊珊，中醫執業醫師。師承于漢傳中醫劉志杰醫生，為劉志杰老師嫡傳弟子。畢業于北京中醫藥大學，獲針灸推拿學學士、中醫內科學碩士學位，完成北京市三年中醫全科住院醫師規范化培訓。現為中華漢傳中醫促進會辦公室成員，北京漢傳中醫研究院研究員、高級講師。現供職于漢傳中醫上海澄元堂。幼承家學，擅于治療中風、頭痛、眩暈、頸椎病、失眠等神經內科疾病以及高血壓、冠心病等心腦血管疾病，風濕、類風濕等骨關節病及各類呼吸、消化、免疫、內分泌、泌尿系統疾病；對于月經不調、痛經、更年期綜合征等各類婦科疾病也有較好療效。 |
|
|
