【原】《類方講傷寒》——柴胡類方三

今晚柴胡類方繼續吧。前兩堂課把柴胡類比較重要的兩個方劑小柴胡和大柴胡湯詳細講解了一下。今晚上講解的幾個方劑幾乎都是以這兩個方為基礎加減的。

第一個方：【柴胡桂枝湯】

大家先來看下方劑的組成：
桂枝（一兩半 15克） 黃芩（一兩半 15克） 人參（一兩半 15克） 甘草（炙，一兩 10克） 半夏（洗，二合半 30克） 芍藥（一兩半 15） 大棗（擘，六枚 10克）生姜（切，一兩半 15克） 柴胡（四兩 40克）

劉志杰經方解析法之三才解析法：



大家先自己仔細看一下這三個方。今天我把柴胡桂枝湯、小柴胡湯、桂枝湯這三個湯劑的三才解析法放到了一起，大家可以對比著看。這么放在一起，柴胡桂枝湯的基本構成一眼就看清了。這個柴胡桂枝湯是小柴胡湯合桂枝湯的一個變方。雖然小柴胡湯合了一個桂枝湯，但這個方子的主導還是陰性藥。陰性藥多于陽性藥，治療的這個患者身上是熱多于寒的情況。而且對比小柴胡湯，量減少，而且加了桂枝湯在里面。

因為前面咱們已經講過小柴胡湯和桂枝湯了，這個方的初步思路應該已經腦內形成了。咱們繼續往下分析。

這個方看似簡單，但在分析之前，先來看看仲景是怎么說的：

222、傷寒六七日，發熱、微惡寒、肢節煩痛、微嘔、心下支結、外證未去者，柴胡桂枝湯主之。（宋146）

條文里說的“發熱、微惡寒、肢節煩痛”屬于什么綱呢？大家來看一下這一條：

“121、太陰中風，四肢煩疼，陽微陰澀而長者，為欲愈。（宋274）”

學生：太陰。

對的，是太陰，還是太陰的中風。

太陰中風，就是風邪到了太陰了。風邪的性質，是舒緩和發散的。風邪入中了肌表，造成肌膚的舒緩，毛孔洞開，是要出汗的。所以風邪本身是很傷津液的，看看家里的吹風機原理就知道了，吹吹就干了、燥了。那么它既然叫太陰病，就必須有太陰提綱癥狀，起碼得具備兩條。太陰提綱說得是里虛寒水飲，津液不化。這個太陰風邪又燥一下津液，四肢不得這個陽氣（津液，衛氣，胃氣）的充養，就要煩疼。

太陰中風具體是四肢煩疼，惡風重而汗出，身重。或微發熱，喜欠，其人清涕出，發熱色和者，善嚏。 或欲嚏不能，脈浮弱。甚則風水血痹，脈微。

所以說這222條“發熱、微惡寒、肢節煩痛”指的是太陰中風。太陽中風和太陰中風癥狀，基本相同，不同的，是太陰不發熱或微發熱，惡寒怕冷重些，身體沉重，因為水濕在表的緣故，還要四肢煩疼。它們的治療用方也一樣，都用桂枝湯。所以柴胡桂枝湯在這個條文里屬于太陰少陽合病。

講到這估計有人就問了，前面高珊珊老師明明說桂枝湯屬于太陽中風啊，為什么把這個方的六綱歸屬為太陰少陽合病呢？桂枝湯，偏溫熱，調和營衛氣血，祛風解肌除痹。桂枝湯本身應用很廣泛的，不是單純為太陽中風而設。少陰、太陰、厥陰等中風，都有應用的機會的。

少陽的胸脅滿悶而氣逆造成的“微嘔、心下支結”，這是少陽小柴胡湯癥候。少陽病啊，那個少陽中風很特殊，說它是少陽中風也對，說它是太陽少陽并病，屬少陽，也沒錯。都可以用小柴胡解決。這里小柴胡湯說的太陽少陽并病是指的太陽傷寒和少陽并病。而柴胡桂枝湯準確的說是太陽中風合少陽內傷病，或者太陰少陽合病也可以的。

這里為了和小柴胡湯的并病區分開所以《類編補遺》書中將六綱歸屬為太陰少陽合病。是為了尊重仲景原文。這里一定要注意。這也是師父為什么創立《劉志杰經方解析法》的原因，利于大家對經方的理解和廣用。不拘泥于條文的框框，發現方劑本身的內涵。

到這大家可能就發現了仲景原條文矛盾的地方比較多，所以師父在辨治班里重新修正了條文。

柴胡桂枝湯本身不難，今天提出來呢，也是給大家一個合方的思路。咱們繼續來看柴胡加龍骨牡蠣湯。

【柴胡加龍骨牡蠣湯】
柴胡（四兩 40克） 龍骨 黃芩 生姜（切） 鉛丹 人參 桂枝（去皮） 茯苓（各一兩半 15克） 半夏（洗，二合半 15克）大黃（二兩 20克） 牡蠣（熬，一兩半 15克） 大棗（擘，六枚）

大家先看一下這個三才解析法。他在柴胡桂枝湯的基礎上，去芍藥和甘草，增加了鉛丹、大黃、牡蠣、茯苓和龍骨。總體來說，陰性藥多于陽性藥，治療的這個患者身上是熱多于寒的情況。治療三陽同病，還有太陰的內虛水濕上凌。方子一定要前后對比，在原方的基礎上加了什么，那是癥候比原來多了，減了，為什么減，都得思考。

他加了不少“重”藥，就得多注意一下了。咱們繼續往下看條文，印證一下。

347、傷寒八九日，下之，胸滿、煩驚、小便不利、譫語、一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。（宋107）

這條有個前提“傷寒八九日，下之”，是醫生看到有陽明了，大下傷里，下焦水就著陽明邪熱上凌了。因為攻下又把表證引入了少陽，陽明證也沒解。出現了水凌心的“驚”，少陽陽明的“煩”，里虛氣不化的“小便不利”，陽明的“譫語”，水不化氣的“身重”“不可轉側”，都出來了。這條可以說明三陽同病，內虛水濕上凌。

他在柴胡桂枝湯的基礎上，去芍藥和甘草。為什么要去芍藥呢？因為攻下后是氣機沖逆，夾帶水飲。桂枝本身就可以解表降逆，治上氣咳逆、結氣、利關節，補中益氣。尤其攻下后，胃虛，更不能再用芍藥。

去甘草呢？中焦有大棗，養被傷的津液，養脾安胃，助胃氣就夠了，不需要甘草補津液了。而且甘草還緩急、守中，不利于清三焦熱。

這方還有苓桂術甘湯義，去白術，是因為有陽明的“譫語”“煩”，用它燥陽明不行。增加了茯苓、鉛丹、大黃、龍骨、牡蠣。

咱們來看一下前面沒有提到的藥證：

茯苓，甘淡，平。

《神農本草經》：主胸脅逆氣，憂恚驚恐，心下結痛，寒熱煩滿咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂養神，不饑延年。

——化水飲為津液，去心下痞結沖逆，心下結痛。

鉛丹，辛咸、微寒。

《神農本草經》：主治吐逆胃反，驚癇，癲疾，除熱，下氣。

——鉛丹，質重，專門降逆的，能鎮這個凌心的熱性水飲或者說是有熱混合而化成的痰飲。注意這個“熱”字。寒性水飲是不可以的。

龍骨，溫 甘淡。

《神農本草經》：主治心腹鬼注，精物老魅，咳逆，泄利膿血，女子漏下，癥瘕堅結，小兒熱氣驚癇。

牡蠣，涼 咸。

《神農本草經》：主治傷寒寒熱，溫瘧灑灑，驚恚怒氣，除拘緩，鼠瘺，女子帶下赤白。

---熬，就是現在的煅牡蠣。增加了燥濕的作用，還能化結氣痰淤，降逆氣，解決心下滿。加龍骨牡蠣，是鎮驚去水飲結聚，交通精神，去結氣，化瘀濁啊。有清熱作用。

這個方子，解太陽，解少陽，清陽明宿熱，養津液，固中焦胃氣。兼可去飲，表里同治。

師父在《類編補遺》點撥這個方子，對諸多躁狂精神病，以及對證的癲癇病，是很有效的。

我前面提示了，仲景放了這么多“重”藥，是有目的的。這條的方證，癥狀上，要注意“煩驚”和“譫語”兩個主癥。這條會不會有口苦、心煩、往來寒熱呢？會的。我一開始對比了三個方子，也是讓大家橫向觀察。條文的癥狀是主癥，仲景只是舉了個例子而已。

此方在運用時抓住三陽同病，內虛水濕上凌的病機。這點沒弄錯，方子就不會錯。

下面繼續來看一個方：柴胡芍藥枳實甘草湯。

【柴胡芍藥枳實甘草湯】(桂本）
柴胡（八兩 80克）　芍藥（三兩 30克）　枳實（炙 四枚 60克） 　甘草（炙 三兩 30克）

這次是和大柴胡湯對比。大家看一下，學過大柴胡湯，把其中的一部分拿出來，特別是保留了君藥，那這個方心里就應該有數了。

柴胡芍藥枳實甘草是由涼性藥和甘滋藥組成的，除煩，助陰，這個藥物組成一味陽性藥都沒有，肯定是治療三陽綱的疾病的，不可能治療三陰病的。

241、修正：三陽合病，口苦、咽干、腹滿、微喘、發熱、惡寒、脈浮而緊。若下之，則腹滿小便難也。（柴胡芍藥枳實甘草湯主之）。（宋189）

這是三陽合病。這里也沒說大便難，大便硬，不能隨便用攻下法。柴胡芍藥枳實甘草湯，是對治少陽陽明并病或者三陽合病，里未結實，不可攻下而設的方劑。

結實了呢？大柴胡或者承氣類嘛。咱們講了這么多不能下，什么時候能用下，這個后面講承氣類方時會詳細講到。講到這里，補充一句，柴胡芍藥枳實甘草湯不是四逆散。

寒熱一定要分清，癥狀的寒熱，藥物的寒熱都要考慮。臨床要根據具體病情，準確的去辨證使用。仲景的條文，是例題，學死了，只會解例題，不會解習題，那遇到臨床就抓瞎了。

咱們繼續學習今晚最后一個柴胡類方：

柴胡桂枝干姜湯
柴胡（半斤 80克） 桂枝（三兩 30克） 干姜（二兩 20克） 栝蔞根（四兩 40克） 黃芩（三兩 30克） 牡蠣（熬，二兩 20克）甘草（炙，二兩 20克）

這個方子，用三才解析法可以看出，用的是寒熱并用之法。調和陰陽、表里、寒熱。這個柴胡桂枝干姜湯與小柴胡湯對比可以看出。它換掉半夏生姜，用桂枝、干姜，可以猜測內里的虛寒水飲是存在的。柴胡黃芩是個針對少陽的。桂枝干姜，兩味辛溫，有溫散制寒飲的意思。這個方可以認為是太陽、少陽、太陰合并證的。

這里面的配伍，辛苦除痞，甘咸除燥，辛咸除滯。把方子用四象解析法分析，恩師在《類編補遺》里建議加一味酸味藥，五證病機配伍可就全了。現在再看就更透徹了。恩師在書里已經點撥加個豆豉就更好了。

豆豉，味甘咸而酸，微溫。

《別錄》：主傷寒頭痛寒熱，瘴氣惡毒，煩躁滿悶，虛勞喘吸，兩腳疼冷。

看一下條文：

183、厥陰中風，柴胡桂枝干姜湯主之。（擬補）
346、傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、往來寒熱、心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。 （宋147）

這里面談到厥陰中風。

“167、厥陰中風，汗出惡風，身痛，手足冷，胸脅滿微結、小便不利、渴而不嘔、心煩，或但頭汗出、但寒不熱或微發熱，或寒多熱少往來，咽痛、頭痛、或耳鳴目眩。脈沉弦。（劉師擬補）”

這個可以認為是太陽、少陽、太陰合并證的，太陰的證不顯而已，但是內里的虛寒水飲是存在的。柴胡黃芩是個針對少陽的。桂枝干姜，兩味辛溫，有溫散制寒飲的意思。他有內虛而寒，水氣不化，要結聚心下，渴，津液不足。花粉清熱除煩止渴。

栝蔞根，就是天花粉。甘苦而寒。

《神農本草經》：主治消渴，身熱煩滿，大熱。補虛安中，續絕傷。

-----清陽明熱，養津液啊。

牡蠣呢，是除寒熱，散結氣。桂枝解表。初服微煩，復服汗出便愈，這還是證明是表邪存在。溫里、解表、和解少陽，就是這么個證。這就是柴胡桂枝干姜湯。

看一下條文：傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、往來寒熱、心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。（宋147）

這條，本身在歷史上就有爭議。147條在《補遺》里恩師有提過，這條用小柴胡湯更合適些，用柴胡桂枝干姜湯，也是可以的。因為，147條體現的柴胡證比較明顯。

傷寒五六日，頭汗出、微惡寒、手足冷、心下滿、口不欲食、大便硬、脈細者，此為陽微結，必有表，復有里也。脈沉，亦在里也。汗出，為陽微；假令純陰結，不得復有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯；設不了了者，得屎而解。（宋148）

參考148條少陽篇這條，再看147條的“胸脅滿微結、往來寒熱、心煩者”，實際是具備了三癥。因此，147條，實際該算少陽病才對。柴胡桂枝干姜湯用解析法，他是少陽陰旦湯類方。可以治療少陽病，以及少陽中風。147這條可以認為是太陽、少陽參與，還有太陰水飲參與，說這條是厥陰范疇是沒錯的。

因為少陽病人家不嘔了，就去掉半夏。渴了，加花粉。干姜2兩、桂枝3兩，陽性藥量也不小的，解決了因為攻下造成的太陰虛寒。所以用了柴胡桂枝干姜湯，效果也會可以的。就像半夏瀉心湯，也可以治療少陽。注意根據寒熱進行藥量的加減就行 。這個方也可以治療屬厥陰的厥陰本病合并太陽中風證。

胡希恕老先生認為，柴胡桂枝干姜湯，治半表里證。歸入病情由陽入陰階段的厥陰還是介乎于少陽厥陰之間，偏于厥陰。

胡希恕先生對第148的注解與第147條緊密相連，即60年代注解“傷寒五六日”，“常為傳入少陽之期”；70年代，注解為“常為傳內之時”；80年代，注解為“半在里半在外”。更重要的是，漸漸體悟出第148條不是小柴胡湯方證，而是柴胡桂枝干姜湯方證。

讀胡希恕先生筆記，點出《傷寒論》第147、148條主在醞釀半表半里陰證證治。所以說“183、厥陰中風，柴胡桂枝干姜湯主之。（擬補）”也是說得通的。實際上，該是通治半表里證，嚴格講，可以隨寒熱加減寒熱藥的藥量，才更加對癥。所以柴胡桂枝干姜湯可以治療少陽，也可以治療厥陰。

經方名家陳慎吾先生指出：“柴胡桂枝干姜湯治療少陽病而又兼見陰證機轉者，用之最恰”。又，張路玉指出：“小柴胡湯本陰陽二停之方，可隨證之進退，加桂枝、干姜則進而從陽，若加瓜蔞、石膏，則進而從陰。”都佐證了漢傳擬補條文的觀點。柴胡桂枝干姜湯才是陰陽二停之方，包括半夏瀉心湯更是這樣。需要加減藥量，才更加準確對證。

另外，我們辨證的時候，還有個宗旨：寒熱錯雜，難以分辨的，一概歸屬為厥陰。
目的就是護陽氣為主。少陽和厥陰是根據寒熱的多少來定的，可以互換，臨床上很微妙，這兩綱的方劑可以根據劉志杰經方解析法調整藥量，就可以廣用于臨床。還有一種情況，陰陽平衡，也會生病，是陰陽受到病理產物的阻隔導致的。
這是特殊的病機現象。

凡是這類半表里的寒熱錯雜方，都存在模棱兩可的問題，只要寒熱藥比例差別不嚴重的，臨床上少陽、厥陰病都可以用。也可以根據情況，調整寒熱藥比例，就像三個瀉心湯的藥量比例。這樣會更完善。

定方要有嚴格標準，因此我們把它歸入陰旦湯類方。至于臨床，可以隨癥加減，靈活廣用。以上就是柴胡桂枝干姜湯的補充講解，這次應該明晰了。

主講老師簡介：

樸玲玲，中醫執業醫師，中華漢傳中醫促進會辦公室成員，北京漢傳中醫研究院研究員，高級講師。2007年始師從漢傳經方創始人中醫名家劉志杰先生，為劉志杰老師嫡傳弟子之一。畢業于延邊大學中醫學院中醫系，是中西醫結合臨床專業研究生。為《師承課堂實錄》《增補師承課堂實錄》《補遺師承課堂實錄》的編委，參與了出版的整理校對復核等工作。