地黃飲子用驗 趙錫武

1 對地黃飲子的獨特見解

2 “地黃飲子”病案舉例

趙錫武-對地黃飲子的獨特見解       

趙錫武先生生前曾是全國知名的老中醫，從醫50余年，積累了豐富的臨床經驗。趙錫武擅用經方化裁及抓主證，選用力宏效專之藥，療效卓著。

趙錫武指出，“地黃飲子”必須用生地黃。1973年他曾著文介紹“地黃飲子”，京某刊物提出必須改日劑量為30ｇ以下，趙錫武堅持劑量不能改，而撤出此稿。

劉完素地黃飲子載于《素問·宣明論方·卷二》。主治瘖痱、腎虛弱、厥逆、語聲不出、足廢不用。瘖痱為中風一種，中醫之中風病，并非身受風邪，乃為病中風臟，相當于現代醫學的腦血管意外及顏面神經麻痹等多種神經性疾患。當腦出血恢復期及腦血栓形成，均宜以治腎為大法。

趙錫武根據劉完素等歷代醫家的論述及本人實踐，認為地黃飲子既逐血痹，也是補腎陰為主、補腎陽為輔的方劑，是由金匱腎氣丸變通化裁而成。對中風瘖痱有效，凡見中風后出現的舌謇、音喑、肢廢、飲食作嗆、反應遲鈍者均宜投用。近年來趙錫武曾運用此方在臨床上施治重癥獲得療效。１９98年以“補腎法治瘖痱”為題投標衛生部科研課題，中標后以“加味地黃飲子”治療腦梗死202例，五年后經專家鑒定組鑒定、驗收獲獎。

《醫方集解》指出方中地黃滋根本之陰。巴戟天、蓯蓉、附子、官桂返還真元之火，左右余藥，令水火相交，精神漸旺，風火自熄。近代中醫方劑學均寫明地黃飲子功用是滋腎陰、補腎陽、安神開竅。主治中風瘖痱，腎氣虛弱。地黃引子方劑組成：生地黃、巴戟天、山萸肉、石斛、肉蓯蓉、附子(炮)、五味子、肉桂、茯苓、麥冬、菖蒲、遠志、生姜、大棗、薄荷。

趙錫武在古今諸醫家影響下，通過實踐摸索出逐血痹、補腎為治瘖痱大法，用地黃飲子為主方治中風瘖痱。對病者經中西醫結合診斷屬于腦梗死者，用地黃飲子原方不去桂附，而對腦出血者則主張早期先用風引湯，繼用地黃飲子去附子。他主張腦梗死非溫藥不化，腦出血非涼藥不止。至于劉河間曾說過的“凡覺中風，必先審六經之候，慎勿用大熱藥烏附之類”，也是針對腦出血初期而言。

趙錫武對血脈不暢常用歸芪加川芎；對氣虛、津液不得四布之證，常用春澤湯(即五苓散加黨參)；對腦梗死癥有時間斷使用補陽還五湯；對腦出血癥，加大茯苓量，以增滲利之功，促進出血的吸收；對病初神昏，痰涎壅盛者主張用局方至寶丹；血壓高者用地黃飲子主方佐草決明、生石決明、杜仲、牛膝等。氣短心悸、脈結代者佐瓜蔞薤白湯。趙錫武在用地黃飲子治瘖痱的經驗中主要一點是間斷投用豁痰方劑如蠲飲六神湯（旋覆花、菖蒲、膽南星、茯苓、橘皮、半夏），與地黃飲子交替使用。此不僅能防止或減少地黃劑的滋補濁膩、挾痰上涌之弊，而且瘖痱用豁痰開竅法，促進神府功能以利神識康復。

當見肢體不仁，無觸覺時佐人參再造丸，日服兩丸，觸覺恢復后即停用。

地黃飲子的藥用量，趙錫武有其獨到之處。生地黃用量增至每劑40ｇ至50ｇ，而桂附僅用6ｇ，巴戟天僅用12ｇ，以體現劉河間創方劑之原意。對舌紅思飲水者則不用附子，處方時用量為：生熟地各20ｇ至25ｇ，巴戟天12ｇ，山萸肉12ｇ，石斛12ｇ，肉蓯蓉24ｇ，制附子6ｇ，遠志9ｇ，五味子9ｇ，官桂6ｇ，茯苓12ｇ，麥冬12ｇ，菖蒲12ｇ，姜9ｇ，棗7枚，薄荷9ｇ。

生地為上方主藥，功在逐血痹。趙錫武認為血痹一除，血得充、筋得強、骨得壯、肌肉得養、腦府得補充，群藥得各盡其職。桂附推動陰藥，藥效遂著。由于瘖痱病變乃是氣不到之處，也是病邪存留之所，逐除血痹，滋補腎精，需依賴地黃較大量的投施。趙錫武在逝世前夕還囑咐我“用地黃飲子的經驗，重點就在于突出逐血痹”。血脈痹而不通時，須賴生地通之。古代醫家遇到炙甘草湯證之脈結代、心動悸，投用地黃一兩六錢，此藥之量遠超過該方的其他藥量。瘖痱癥也必須靠生地通逐腦及四肢之血痹。趙錫武認為贊同盧芷園說的生地“本藥主治首舉傷中，逐血，即繼填骨髓，長肌肉，續絕筋，夫痹者閉而不通也。隨其血之不通而為病，血痹則骨髓不滿，肌肉不長，筋脈斷絕，均謂傷中”。“續絕筋”可以理解為肝主筋，肝為風臟，所以地黃也能作用于風臟。至于地黃養腎肝，以滋根本之陰，填骨髓，直接作用于腦府，也是主要奏效的一個方面。

趙錫武-“地黃飲子”病案舉例       

魏某，男，74歲，就診于北。于1980年2月2日突然意識障礙，右側偏癱，失語，急診入院，診察見血壓170/100ｍｍＨｇ，心率58次／分，伸舌偏右，雙側巴氏征(+)，診斷為：１．腦梗死失語。2．高血壓病。3．冠心病。經醫救危狀已緩，于第三天約趙錫武會診，此時神識已恢復，嗜睡，能叫醒。診候認為病屬中風，右側偏癱，痰鳴，咳嗽，偶嗆，可以吞咽，仍有潮式呼吸、右脈弦細，當先豁其痰，降逆，首先用蠲飲六神湯合小陷胸湯治之：旋覆花9ｇ，茯苓12ｇ，菖蒲12ｇ，橘紅12ｇ，半夏18ｇ，膽南星6ｇ，瓜蔞30ｇ，川黃連5ｇ，杏仁9ｇ，竹瀝水30ml(沖)，地龍12ｇ，水煎五劑。

五天后二診：嗜睡，呼吸時鼾聲響，痰減，潮式呼吸明顯，脈弱，身有微汗，大便溏，投地黃飲子以治其本，生熟地各12ｇ，肉蓯蓉15ｇ，巴戟天12ｇ，菖蒲9ｇ，附子9ｇ，遠志15ｇ，石斛9ｇ，山萸肉12ｇ，五味子9ｇ，薄荷9ｇ，麥冬12ｇ，生曬參12ｇ，黃芪30ｇ，三劑。

三診：汗止，神清脈緩，苔膩，呃逆，痰多，右側肢體無力，呼吸好轉，地黃飲子與蠲飲六神湯合用：生熟地各12ｇ，肉蓯蓉12ｇ，巴戟天12ｇ，菖蒲9ｇ，制附子9ｇ，肉桂6ｇ，茯苓18ｇ，遠志12ｇ，石斛12ｇ，山萸肉12ｇ，五味子12ｇ，麥冬12ｇ，生姜10ｇ，旋覆花１０ｇ，膽南星3ｇ，橘紅下2ｇ，枸杞子15ｇ，生曬參9ｇ，黃芪30ｇ，四劑。

四診：神清，呃逆止，脈緩無力，舌紅苔膩，正氣未復，以扶正為主。上方去旋覆花、膽南星加當歸15ｇ，川芎13ｇ，赤芍13ｇ，五劑。

五診：2月20日，病情平穩，能下地活動，血壓150/100mmHg。食物偶作嗆，面癱見減，語言進步，脈沉緩，投地黃飲子加草決明30ｇ，代赭石18ｇ，西洋參10ｇ，六劑。

六診：血壓已正常，上方去草決明、西洋參，七劑。

七診：面癱好轉，語言欠清，咳嗽，痰多不利，偶顯呃逆，苔厚，脈見強，法當祛痰為主，蠲飲六神湯加味：旋覆花9ｇ，橘紅9ｇ，半夏12ｇ，菖蒲12ｇ，膽南星5ｇ，枳殼9ｇ，甘草9ｇ，竹瀝水30ml、茯苓12ｇ，沙參30ｇ，丹皮12ｇ，生地18ｇ，六劑。

八診：3月10日，病情好轉，語言較前清楚，痰減，大便時溏時干，脈左沉細，苔白厚。趙錫武認為此時腦癥已緩，可以兼顧冠心病，給炙甘草湯七劑：炙甘草15ｇ，生地45ｇ，麥冬15ｇ，桂枝13ｇ，火麻仁30ｇ，生姜13ｇ，阿膠15ｇ，黨參25ｇ，茯苓15ｇ，大棗10枚，黃酒30ml。

七劑后，由于趙錫武患病，中藥繼續由該院中醫科處方。此時四肢活動好，雙側無明顯差別，語言較前清楚，但舌較笨，伸舌稍偏右，吞咽好，有時呃逆。

運用地黃飲子的初步經驗

　　地黃飲子為劉河間治喑痱所制之主方。喑痱為中風之一種。古代醫家曾謂中風有中經、中絡、中腑，中臟之說。中腑多在陽明，中臟多在少陰。少陰是指腎而言，腎主骨，骨藏髓，腦為髓之海名奇恒之府。中醫之中風是概括現代醫學的腦血管意外及顏面神經麻痹等多種神經性疾患。當腦出血恢復期，均宜以治腎為大法。凡中風之后出現舌蹇、音喑，肢廢，飲食作嗆、反應遲鈍均宜投地黃飲子．古書言喑而不言嗆者)乃因嗆由飲食所致，由于古時診病均不在飲食之際，故未見食嗆之發作，此可能為古書不言嗆之原因。喑與嗆雖證異但其因均為舌僵不靈，其病在腦所致，故治法相同。

　　對地黃飲子的認識

　　地黃飲子由金匱腎氣丸變通化裁而成。中醫歷來有上病治下之大法，此方就是治下為主之劑。金元時代，曾有主痰，主火，主氣。真中、類中之說盛行一時，究其實，中風病過程中，不但痰，火、氣以標象出現，而且肢度語謇、麻木等也均為病之證狀，更無真中，類中之分。而其病之本質在腦，故古人上病治下。

　　萬物之生存皆賴升降出入之新陳代謝以維持。而需五味五氣以養之。若代謝失常則能導致人之衰老病死。腦病雖能影響全身，而亦關系代謝。若臟腑經絡每一局部發生障礙，亦能影響于腦。藥物僅能起到掃除障礙、調節功能，調動臟腑之積極因素。至于充腦髓，強筋骨，長肌肉、續絕傷仍賴臟腑運化之精微，以充實臟腑，調整機體。

　　臨床體會：若心腎不交，脈結代，心動悸，可佐栝萎蓮白湯，當歸芍藥散。若腎不納氣作喘，宜加沉香、肉桂以溫腎，納氣、歸根。若腎不溫脾，脾陽衰，出現腹脹、呃逆，不食者宜加、黨參，半夏，干姜、丁香、柿蒂，溫脾降逆。若胸悶有痰，宜配伍蠲飲六神湯，去痰通絡，調氣和胃，解郁安神。

　　例一孫某，男，64歲，1975年8月27日初診。中風后右上下肢不靈，步履蹣跚，腿沉重，頭眩而痛，語言不清，嗆食，脈弦兩尺無力，病在肝腎。

　　 生熟地各12克丹皮12克 山藥12克 山萸肉12克、茯苓12克 澤瀉12克 肉蓯蓉18克巴戟天15克杜仲12克、黃芪30克當歸12克天麻12克

　　 二診9月24日連服數劑，嗆食已愈，余證同前，依上方加葛根18克，稆豆衣18克，澤瀉增為30克。

　　三診10月11日 上方十劑，語言有進步，頭痛肢痛， 余同前，投地黃飲子加減。

　　 熟地24克石斛12克 山萸肉12克 肉蓯蓉18克 麥冬15克 茯苓12克 菖蒲9克 五味子9克 巴戟天15克 天麻12克杜仲12克 黃蓖30克澤瀉30克 稆豆衣18克

　　每周數劑連服。

　　 四診1月2日語言見好，頭仍痛，腿重不靈。照上方去澤瀉，稆豆衣，加桂枝9克。

　　五診2日10日上方服十劑，語言清楚，音低，腿無力弦有力尺弱，仍以地黃飲于方加杜仲12克，天麻12克，雞血藤30克，其中肉桂、附子各6克，煎服。

　　 六診4月27日諸癥大減，仍脈弦尺弱，兩腿乏力，乃腎虛、柔不養筋。照上方加淫羊蕾oo克，冬蟲草9兗，煎服十劑，繼以蜜丸久服。一年后隨訪，病已愈，步履正常，巳無頭眩腿重，納正常，語言清，但答話遲慢，反應略遲。

　　例二鞏某，男，77歲，因冠心病，心房纖顫、高血壓住某院，月余后出現腦血栓形成，左身輕癱，球麻痹。繼而合并肺部感染。顯癱三周以后病情轉危。在西醫搶救同時約余會診。面容黧黑，語喑舌謇，神疲痰多，呃逆嗆食，冷汗出，脈結代，左體癱痱。以地黃飲子為主隨證加味，七十月取效。初治因正氣已脫，地黃飲子加西洋參，黃芪。呃逆加旋復代赭湯及柿蒂，心衰房顫嚴重時配合栝萎蓮白湯，發熱痰盛神昏加局方至寶丹，蛇膽陳皮。連服中藥配合西藥，達到神清、語言清楚，吞咽正常、四肢靈活、血壓正常，治愈出院。病程中一度舌光無苔久不見復，胃納不振，經用蠲飲六神湯數劑，舌苔出現，進食見增，精神見爽．一年后隨訪，生活正常，能自行活動，語言清楚。

　　例三譚某，男，年逾七旬，腿癭不靈，痰飲作喘，耳聾舌密，怔忡健忘。先用半夏厚樸湯，麻杏石甘湯，溫膽湯去痰，繼而地黃飲于加減用半年；先湯劑卅余劑，丸藥中增鹿角膠，冬蟲草，經半年，腿有力能步行，語言清楚，精神良好，喘停痰減

　　例四范某，男64歲，兩腿肌痿，自感小腿如繩扎縛，走路不穩，前栽后仰，需人扶持，倚杖步行頭重如裹，經地黃飲子化裁加減百余劑后腿肌復原，離杖行走。

　　地黃飲子方藥解

　　 地黃主治傷中，逐血痹，填骨髓，長肌肉，補五臟，滋陰潛陽，生血涼血，能治血虛勞熱，痿痹驚悸。

　　 盧芷園說： “地黃本經主治，首舉傷中逐血痹，即繼填骨髓，長肌肉，續絕筋，夫痹者閉而不通也，隨其血之不通而為病……逐者俾其流通者也……血中有痹則骨髓不滿，肌肉不長，筋脈斷絕，均謂傷中。若填滿，若生長，若接續皆克成血液之流通者也”。炙甘草湯證之脈結代、心動悸，地黃用量達48克，以治傷中脈絕，可證。

　　巴戟天主大風邪氣、陽痿不起，少腹及陰中相引痛，強筋骨、安五臟、補中增志益氣。從實踐得知確有滋補肝腎之效；但從鄒潤安的論述中，認為巴戟天有“轉蕭索為溫茂”，能治陰盛陽衰之證，似有撥亂反正調轉病機之效。

　　 石斛功能調處陰陽、交聯上下，強陰益精，補內絕不足，除痹下氣。治傷中贏瘦、補五臟虛勞。

　　 肉蓯蓉 “主五勞七傷，補中、強陰，益精氣”， 其體滑潤，其用固澀，有協調陰陽之勸，為純補之品。

　　 山萸肉 “本經主心下邪氣，寒熱溫中，逐寒沮痹”。我們認為味牲于氣味酸入肝，能補肝體達肝用。肝之用在于條達，肝功既復則虛者得以滋補，寒熱得除，濕痹得通，陰得強，精得益，汗得止，九竅得通，五臟得補，逆氣得下。

　　 五味子質兼五味人五臟而酸獨勝，酸主斂故能斂五臟六腑之精收納于腎。由腎藏五臟六腑之精，故也。

　　肉桂為人血分之陽藥。首在調和營衛，并能通陽，利水、下氣，行嶄，補中，降濁逆，止痛除煩，調和腠理，益陽消陰，宜導百藥。

　　 茯苓能使水氣轉化。開胸府，調臟氣，伐腎邪，淡滲利濕。補劑中用能使脾交于肺。主要藥效在于辟阻為通。通調水道下輸膀胱，水精四布，五經并行。利小便除口干舌燥。并治心下結痛，驚邪恐悸，胸脅逆氣，煩滿咳逆。

　　麥冬主治胃陰傷，胃絡脈絕，不能輸營歸脈、營養各臟所致之短氣，羸瘦、傷中、心腹結氣。清葉桂冶“饑不能食、胃陰傷’之證，依“陽明燥土得陰乃安”的論點用麥冬以益胃陰。仲景炙甘草湯用麥冬治陽中陰虛，脈道泣澀，脈絡血絕，可見麥冬之功在于提引胃家陰精，潤澤心肺，以通脈道。并能下逆氣，除煩熱，作用于上焦。

　　附子氣味溫烈，功在溫引，為人氣回陽之主藥，通十二經。人方劑起牽頭作用。能引補氣藥，以復散失之元陽。能引溫暖藥下達下焦以祛在里之客濕。引發散藥開腠理，以逐在表之風寒。藥性大熱。“主治風寒、咳逆上氣、痿璧，拘攣、膝痛，肢痿不能步行，癥堅積聚血瘕。并治督脈為病，脊強而厥，膈噎”等癥。劉潛江對附子論述頗詳，其要點大致為附子能益火之源以消陰翳。認為能治真陽虛，外來寒邪與內陰相感而為病，及真陽虛本身之陰氣不得合化而病者。附子為人陰之陽藥故均能治之但水虛火熾者不可用，水不足火不生者亦不可用。鄒潤安認為附子之除邪非直接除邪，而在于振陽，陽振則邪自除。

　　 菖蒲功在調節，宣制，開心孔，補五臟，通九竅，利四肢不得屈伸，治風寒濕痹，咳逆上氣、耳聾、健忘，失音。

　　遠志斂神歸精以交心腎，通腎氣上達于心、堅志、益智、聰耳明目，利九竅，對于精本不虧，因暴怒引火上浮所致的神離于精者，有斂神歸精之功。

　　綜觀以上諸藥之主勸，地黃飲子實為一通調補劑，，故方效顯著。調即是補，其一切功用在于疏通，調整。其效乃賴機體本身活九經諸藥調動，發揮作用。

趙錫武醫療經驗

某一女性患者，年30歲。發燒，腰痛、尿道灼痛，尿急短赤脈數苔黃微膩質紅，尿常規化驗紅細胞較多，乃下焦濕熱，傷及兩絡氣化失職，宜滋陰清熱利濕佐通陽涼血之品。

　　處方：

　　 豬苓12克澤瀉12克白術9克．云茯苓15克 桂枝9克阿膠12克(烊化兌服)滑石12克 甘草梢6克 生地12克、血余炭9克 地膚子9克芍藥g克服上方五劑后，燒退、、尿道灼熱痛捎失，腰痛已減，尿常規化驗紅細胞消失。