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編者按：放療是早期乳腺癌保乳術后的重要部分，可將局部區域復發率由30%~40%降低至5%~10%；對T3-4或N2-3乳腺癌根治術后的患者進行放療，可將局部區域復發率由20%~30%降低至5%。本期中國醫學科學院腫瘤醫院、北京協和醫學院李曄雄教授將為我們闡述乳腺癌放療的新進展，點擊文后鏈接看全文PPT。 放療是早期乳腺癌保乳術后治療的重要部分，可將局部區域復發率由30~40%降低至5~10%，遠期生存率提高3~5%。對T3-4或N2-3乳腺癌根治術后的患者進行放療，可將局部區域復發率由20~30%降低至5%，遠期生存率提高5~7%。 乳腺癌放療的適應證 乳腺癌放療首先要注意適應證的選擇。放療的絕對適應證有：早期乳腺癌保乳術后；改良根治術后≥4個腋窩淋巴結轉移；T3-4分期。放療的相對適應證有：T1-2N1改良根治術后；轉移性乳腺癌。而對于早期乳癌保乳術后，>70歲, T1N0, ER/PR+的患者或改良根治術后，T1-2N0M0患者不是放療的適應證，患者不需要進行放療。 放療對局部復發率和生存率的影響 早期乳腺癌協作組（EBCTCG）對1995年至2005年78個隨機對照實驗、涉及42000名患者的研究（EBCTCG. Lancet, 2005）進行了分析。對10項研究中7311名保乳術+腋窩淋巴結清掃患者（17%淋巴結陽性）的分析表明，保乳術+放療的患者15年乳腺相關死亡率和總死亡率均低于單純保乳術患者。其中6097例腋窩淋巴結陰性保乳術+放療患者的局部復發率低于單純保乳術患者（10.0% vs. 29.2%）。1214例淋巴結陽性保乳術+放療局部復發率低于單純保乳術患者，乳腺相關死亡率也更低。2011年EBCTCG更新了薈萃分析結果（EBCTCG. Lancet, 2011）對17個隨機對照實驗、涉及10801名患者的研究進行了分析，保乳術+放療患者局部復發率與單純保乳術相比為19.3% vs. 35.0%，放療顯著不僅降低了局部區域復發率，同時降低了總復發率，乳腺相關病死亡率和總體死亡率明顯降低。 絕經后早期低危乳腺癌保乳術內分泌治療后的放療 關于早期低危乳腺癌保乳術后放療，Hughes KS（CALGB/RTOG/ECOG）、Kunkler IH（2015）、Fyles AW（Canada）三項研究均顯示，接受他莫昔芬（TAM）+放療較單純TAM的患者5年局部復發率更低，但是只有加拿大的研究（納入標準為：≥ 50歲，T1-2N0M0，ER+）顯示5年生存率有差異。關于絕經后早期乳腺癌內分泌治療后是否還需要放療的問題。CALGB 9343研究中，≥70歲，T1N0M0，ER+的TAM+放療患者15年的無復發生存率較TAM更高（98% vs.90%，P＜ 0.001），但總體生存率（OS）并無顯著差異（P= 0.64）。而來自加拿大的研究顯示，對≥50歲的患者而言，TAM+放療的無病生存率更高，10年局部復發率更低。因此，除年齡超過70歲，T1N0M0和ER/PR陽性患者保乳術后應用他莫昔芬后不需要考慮術后放療或做部分乳腺照射外，其余患者均需考慮保乳術后放療。 低危乳腺癌部分乳腺照射（PBI） TARGIT-A（2014）、ELIOT（2013）、Hungary（2007） 三項研究比較了PBI與全乳放療的療效 [TARGIT-A研究中15%高危患者接受輔助全乳外放射治療（EBRT）]，5年局部復發率分別為3.3% vs 1.3%（P= 0.042），4.4% vs 0.4%（P< 0.0001） ，4.7% vs 3.4%（P= 0.50）。ELIOT研究顯示兩種方案5年總生存率無顯著差異。以上結果表明，低危患者可以選擇部分乳腺照射，但不是標準治療原則；部分乳腺照射仍有較高的局部復發風險，但對生存率無影響。 導管內原位癌的放療 導管內原位癌保乳術后放療的價值方面，4項研究NSABP B17、EORTC 10853、UKCCCR、Sweden均顯示，手術聯合放療較局部切除的5年局部復發率更低，差異均有統計學意義，但是只有NSABP B17及EORTC 10853研究觀察了5年無事件生存（EFS），顯示手術+放療組患者EFS更高。2015年前瞻性研究RTOG 9804顯示，TAM+放療組7年局部復發率較單純TAM組更低（0.9% vs. 6.7%，P＜ 0.001），但OS并無顯著差異（P= 0.18）。因此指南推薦，乳腺導管內原位癌局部切除術后放射治療能夠顯著降低局部復發，并提示無病生存率（證據等級：Level Ⅰ）。 保乳術后調強放療 保乳術后調強放療（IMRT）降低乳腺急性及長期效用主要表現為顯著降低3~4度皮膚反應及改善乳房美容效果，嚴重皮膚毛細血管擴張比例也出現下降。 乳腺癌保乳術后大分割照射 乳腺癌保乳術后不同照射劑量分割的研究方面，START Trial A（START Trialists Group. Lancet Oncol, 2008）的研究采用隨機對照研究的方式，納入可手術切除處于pT1-3apN0-1M0且年齡>18歲的患者，保乳術或全乳切除術后，切緣干凈≥1 mm的患者。劑量為50 Gy/25次/5周、41.6 Gy/13次/5周、39 Gy/13次/5周，照射范圍為全乳照射+鎖骨上±腋窩+1cm邊界。研究發現不同劑量的放射對患者的5年局部區域復發率、5年局部復發率、5年遠處轉移率、5年乳癌相關事件率、5年所有死亡率。均沒有明顯差異。START Trial B（START Trialists Group. Lancet Oncol, 2008）研究的納入標準為：T1-3，LN≤1+，M0患者，劑量分別為：50 Gy/25次/5周、42.9 Gy/13次/5周、39 Gy/13次/5周。研究發現：在不同的劑量照射下5年同側腫瘤復發率無顯著差異。而10年同側腫瘤復發率（%）在39 Gy和42.9 Gy不同劑量的比較中存在統計學差異（P=0.027）。CONSORT試驗（Whelan TJ, et al. JNCI, 2002; Whelan TJ, et al. NEJM, 2010）的納入標準為：1993~1996年間的乳腺浸潤癌患者，腫瘤分期T1-2pN0M0，手術進行象限切除+腋窩淋巴結清掃，切緣干凈。5年結果研究顯示，50 Gy/25次/35d，42.5 Gy/16次/22d的劑量照射下的5年及10年無局部復發生存率均無明顯差異，5年及10年美容很好或好的比率也無明顯統計學差異。乳腺癌保乳術后不同照射劑量分割的研究總結見表1。 中國醫學科學院腫瘤醫院開展的多中心隨機對照Ⅲ期研究也正在進行中，方案中大分割（圖1）采用43.5 Gy/15次/3周（保乳瘤床補量8.7 Gy/3次）的放療劑量方案，常規分割50 Gy/25次/5周（保乳瘤床補量10 Gy/5次）。保乳術后大分割研究從2010年~2015年共納入700多例，已完成入組。根治術后大分割研究從2008年到2015年4月已完成入組723例（目標802例） ，這些研究正在進展中，期待結果可以更好的指導臨床實踐。 圖1：大分割放療Ⅲ期研究方案 請看下半部分精彩內容： 乳腺癌根治術后放療 乳腺癌放療技術要點
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