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說明：文圖無關，附圖為山東大學齊魯醫院(青島)封茂燕藥師在病房和患者進行交流并對患者進行用藥教育和指導。 作為藥事工作者，我們不是搞尖端的科研，不能像科學家或新藥研發者那樣有杰出的貢獻和卓越的建樹，但我們能在日常工作中，把握好這些看似微不足道的細節，把握全局，成就不顯見的平凡。 司空見慣的問題重復出現便不覺得稀奇了，例如氟哌噻頓美利曲辛（黛安神）為何早餐、午餐服？對這細節，我一開始也是不以為意，后來見多了，感覺其中肯定有原因，翻查資料：早餐、午餐服是考慮小劑量的黛安神會有興奮作用，而抑郁癥狀表現為晨重暮輕，這個時候用藥正好對應癥狀，嚴重者中午加服一片，正因為有興奮作用，晚上服則影響睡眠，針對癥狀和副作用，都建議白天服用。 醫生偶爾會把多潘立酮與消旋山莨菪堿開在一起，而且還沒有特別交待病人，這個現象還是給細心的同事發現了，存在用藥不合理，這細節很容易被忽略。多潘立酮與消旋山莨菪堿，這個藥是名副其實的“加快減慢”（拮抗作用），多潘立酮增強胃動力，促進胃腸道蠕動；而消旋山莨菪堿則為抗膽堿藥，減少胃腸道蠕動和腺體分泌，舒張胃腸道平滑肌，起解痙作用。如真有必要合用，應囑咐患者相隔一定的時間服用。 也跟消旋山莨菪堿有關，診斷：重癥肌無力，用藥：溴吡斯的明60mg tid，消旋山莨菪堿10mg tid，氯化鉀緩釋片1g tid ，醋酸潑尼松片10mg qd，用藥分析：溴吡斯的明是擬膽堿藥，對癥重癥肌無力，氯化鉀改善乏力癥狀，醋酸潑尼松有使用也不難理解：重癥肌無力是一自身免疫病，激素輔助治療?？上捷馆袎A就有點風馬牛了，問患者無胃腸道不適，也不存在微循環障礙，奇怪了，難道某些細節被忽略了嗎？果然：消旋山莨菪堿的頻次和溴吡斯明一致，作用是拮抗嗅吡斯的明這擬膽堿藥在外周的興奮膽堿能神經作用，如縮瞳、流涎、大汗和其他腺體分泌過度的副作用。 序貫治療：指藥物治療疾病時，初期采用靜脈給藥方式，待臨床癥狀基本穩定，改用口服藥物治療的方法，多應用于抗生素，也用于抗病毒、抗腫瘤等。頭孢菌素類為時間依賴型，即給藥期間血藥濃度超過致病菌最小抑菌濃度（MIC）的時間越長，抗菌活性越強，給藥策略是盡可能延長T>MIC的時間。氟喹諾酮類也因抗菌后效應（PAE），口服具有良好的生物利用度，其也適用于序貫治療?？杉毠澯痔嵝蚜宋易⒁饬硗庖粋€現象：個別醫生在開具靜脈用藥時，沒有在口服藥處標注，或是根本就不是同個藥，還序貫?。勘热珈o脈用頭孢替唑，口服用頭孢呋辛；明明靜脈是頭孢，口服卻來了個左氧片，這是讓我們看成序貫還是聯用？但如果不注意這些細節，都有可能出現誤判或因為重復用藥導致劑量過大。 諸如左氧沙星常與鋁碳酸鎂等含金屬離子的藥物不能同服，補鐵藥物不能與鈣片同服，痛風急性期不宜服別嘌醇和苯溴馬龍等等的細節，都是平時醫生和我們極易忽略的，只有仔細留意問題并耐心解決問題，才會從中學到許多，更大地提高我們的藥學服務水平。 本文作者：中山市陳星海醫院張偉杰藥師，已授權臨床藥師網微信公眾平臺發表。
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