|
王鴻士，已故北京中醫醫院名老中醫，一生治學嚴謹、勤奮刻苦、學識淵博，師承肖龍友、孔伯華、瞿文樓等京城名醫，得其真傳。王鴻士勤求《內經》《難經》《傷寒》《金匱》之旨，博采歷代醫家之長，結合當今臨床實際，形成了獨特的學術思想。業精于內科、外科、婦科、兒科多科疑難雜癥，尤擅長于肝病的治療，提出了豐富的治肝理論和學術主張，下面把他治療肝硬化的學術思想介紹如下：
對病因病機的認識
王鴻士認為，肝病總以中焦濕熱為因，外感濕熱之邪，或因飲食不節等傷害脾胃，濕熱內生，濕熱久蓄困擾脾陽氣機不暢，脾不運化而水濕停聚，濕熱蘊郁肝膽，疏泄不利，氣機郁阻，血行瘀滯，氣滯血瘀導致脈絡滯塞不通，故肝脾腫大，血脈瘀阻，漸成臌脹。或濕熱之邪久留不去，邪戀正傷，臟腑氣血功能失調，漸致臟腑氣血虧損，而變生多端。濕邪黏膩，耗氣傷陽，脾陽受傷影響脾胃運化，脾失健運，后天之本不足，以致腎氣不盛，陰精失充，肝腎同源，腎水不能滋養肝木，導致肝郁化火，漸漸侵及下焦之肝腎，使病情演變多端，出現痰、瘀、毒、虛等復雜的臨床表現，其本為肝、脾、腎之不足，其標則為痰、毒、瘀之蘊結。正如《沈士尊生》所言“臌脹病根在脾，脾陽受損，運化失職，或由怒氣傷肝，漸蝕其脾，脾虛之極，故陰陽不交，清濁相混，隧道不通，郁而為熱，熱留為濕，濕熱相生，故其腹脹。”
總之，王鴻士認為，肝硬化究其根本在于中焦之濕熱移于下焦，導致肝、脾、腎之不足而引起，其間又有痰、毒、瘀等病理產物。
對治療的認識
王鴻士對肝硬化的治療，強調首先應分清虛實，治療分為清除余邪、扶正補虛和調整氣血等方法。
清除濕熱余邪
由于濕熱困阻脾胃或蘊郁肝膽不解，常有腹脹納少、二便不暢，或有黃疸，或出現蜘蛛痣及出血點。多伴有肝功能異常，或膽紅素增高。王鴻士認為此時邪戀正虛，濕熱蘊毒波及血分，當以清熱利濕、涼血解毒為主，健脾益氣為輔。若伴有肝腎陰虛之侯，尚需滋補肝腎，伴脾腎陽虛，則宜酌加溫補脾腎之品，血瘀明顯加用活血化瘀之品。常用藥物有茵陳、龍膽草、梔子、金錢草、板藍根、蒲公英、丹皮、白茅根、小薊、敗醬草、魚腥草、寒水石、茜草、白芍等。
扶正補虛
滋補肝腎 濕熱久稽，肝陰耗傷，或脾虛肝失，或素體腎水不足，濕熱之邪易于乘虛入于下焦，劫爍腎陰，可導致肝腎陰虛，陰虛血熱及心腎不交諸候。常見癥狀如勞則脅痛、心煩口干、多夢失眠、眩暈耳鳴、心悸氣短、腰背酸楚，肝掌、蜘蛛痣、皮膚出血點。此時亦應在清濕熱的同時加入咸寒之品兼補肝腎之陰，使邪熱不易侵犯下焦，此即“先安未受邪之地”之意。治療多加用滋補肝腎之女貞子、首烏、枸杞子、桑葚、五味子等。肝腎陰虛，津液不足，血行亦多不暢，應適當加用活血化瘀之品，多有助于肝功能的改善。
補氣健脾養血 肝硬化日久，肝虛脾弱，氣血不足，常出現神疲倦怠、氣短懶言、面白少華、消瘦貧血、皮膚干燥，或有浮腫、納少胃呆、舌淡脈弱，血漿白蛋白降低、血小板及白細胞減少等征象，應多采用補氣健脾養血之法，主要藥物有生黃芪、黨參、當歸、白芍、熟地、阿膠、紫河車、女貞子、首烏等，陰虛明顯者加鱉甲、龜板，陽虛明顯者加鹿角膠，血小板減少明顯者，尚需酌加涼血止血之品。生黃芪是補益氣血主藥，其有補氣健脾及直接補氣血作用，脾運健旺氣血得充，能調動臟腑功能祛瘀生新，利水消腫。在辨證施治基礎上大量使用生黃芪效果尤為顯著，劑量可用至五至六兩，但濕熱過盛者不宜應用。
疏肝健脾 調理氣血
慢性肝病的患者多有肝氣郁滯、氣血不暢之侯，因此，疏散郁結、調和氣血在本病治療中占有相當重要的地位。
王鴻士在臨床上，對于肝硬化伴有肝脾腫大、食道靜脈曲張、腹壁青筋暴露，或有腹水，舌質瘀暗等氣滯血瘀脈絡阻塞之象，多以軟堅化瘀為治。常用桃仁、紅花、鱉甲、牡蠣、三棱、莪術、穿山甲、馬鞭草等。王鴻士認為兼疏肝行氣之品，可增強活血通絡的作用，并有一定軟肝脾的作用。然本病雖有氣滯血瘀但又常見氣虛或氣血兩虛癥狀，出現腹水時更為明顯，氣虛脈道更易澀滯。故常配合生黃芪、黨參、當歸、首烏、枸杞、女貞子、阿膠、白芍等補藥治療。
然濕熱纏綿、飲食勞倦或肝氣橫逆，郁而化火皆使脾胃損傷，出現肝熱刑脾或肝胃不和等癥候，如胸悶脹滿、兩脅作痛、食欲不振、納食不消、惡心噯氣、善怒郁悶、腹脹泄瀉諸證。常言“氣順火自降，治火先治氣”，順氣即能清火泄熱，用疏肝理氣配合祛濕健胃為法可行氣消脹兼能清降，并有助于肝功能的恢復。祛濕健胃藥，多用藿香、佩蘭、川樸、蔻仁、砂仁、云苓、蒼術、焦三仙、谷稻芽等，疏肝理氣多用青陳皮、香附、郁金、元胡、枳殼、炒川楝、大腹皮、香椽、烏藥等。
典型醫案
齊某，男，41歲，工人。1971年春，患者感脘堵腹脹、兩脅刺痛、食欲不振、便溏乏力、時而低熱、經常齒衄或出現皮下瘀斑。同年11月某院檢查脾大二指，肝劍突下三指，血白細胞4.35×109/L，血小板4.1×109/L，肝功能檢查：谷丙轉氨酶（ALT）396U/L，白／球：3.43/3.02，診斷“慢性肝炎（活動期）”。1972年11月:食道造影見中下段黏膜迂曲不整，有蟲蛀樣小缺損，輪廓不光滑，診斷為“食道靜脈曲張”。1973年4月，患者惡心、納差，明顯消瘦、乏力，尿色如茶，大便泄瀉，黃疸，皮膚瘀斑較多，下肢尤顯，肝于肋下3.5厘米，劍突下6厘米觸及，脾肋下4厘米觸及，無腹水征。肝功能檢查：直接膽紅素1.6毫克/毫升，間接膽紅素4.8毫克/毫升。臨床印象“重癥肝炎、肝硬化、亞急性肝壞死”。住某院期間，經用干燥人血漿、肝太樂、肝炎丸、烏雞白鳳丸及中藥湯劑等綜合治療后，黃疸已退，出血傾向明顯好轉，食納增加，肝功能接近正常，食道造影如故。患者因懼手術，1974年4月轉王鴻士門診就治，平素尚有高血壓史。現癥：疲乏無力，腰痛腿軟，脘脅痛，腹脹便溏，溲黃而少，齒衄，時有皮下瘀斑，夜寐不實，舌苔薄白，脈弦滑。
西醫診斷：肝炎后肝硬變，門靜脈高壓，脾功能亢進，食道靜脈曲張。
中醫診斷：臌脹病。
辨證：肝腎不足，氣滯血瘀，濕熱余邪未盡。
立法：育陰軟堅，活血化瘀，佐以理脾。
方藥：鱉甲5錢，紅花3錢，三棱2錢，馬鞭草2錢，黨參4錢，焦術3錢，黃精5錢，女貞子8錢，枸杞子4錢，雞血藤8錢，桑寄生8錢，狗脊4錢，川斷5錢，劉寄奴3錢。
治療過程中，出現腰痛腿軟去紅花、三棱、劉寄奴，加木瓜4錢，炒杜仲2錢；肝功能異常、血小板低，有齒衄、皮下瘀斑，加茵陳8錢，板藍根5錢，丹皮3錢，丹參5錢，澤蘭4錢，水紅花子3錢等，該方將息治療2年，臨床癥狀及實驗室檢查均明顯改善。
|
|
|
