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經(jīng)皮椎體成形術（PVP）是一種微創(chuàng)外科手術，是由特定的醫(yī)療器材穿刺皮膚，經(jīng)過或不經(jīng)過椎弓根向傷椎椎體注入填充材料，使得傷椎的穩(wěn)定性和強度增強，還有一定的恢復傷椎椎體高度、預防傷椎塌陷、緩解疼痛的效果。最早在1984年由Galibert等報道用聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥來治療椎體血管瘤，后被外科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)PVP在治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）方面同樣具有良好的臨床效果。自此，PVP治療OVCF逐漸被開展，并很快被大部分脊柱外科醫(yī)生所接受。筆者將對PVP治療OVCF的研究進展作一綜述，以期提高對PVP的認識，更好地服務于臨床。 PVP治療OVCF的適應證 PVP作為一種治療OVCF的微創(chuàng)手術方法，可以迅速減輕患者疼痛不適，其安全性、有效性也得到了臨床的證實，被臨床醫(yī)師所認可，然而PVP仍然有嚴格的適應證與禁忌證。Heran等認為：①<3個月的椎體壓縮骨折，且經(jīng)非手術治療無效者；②>3個月的椎體壓縮性骨折中存在骨折不愈合者；③椎體壓縮骨折，呈顯著進行性發(fā)展的脊柱后凸畸形，且Cobb角>20°者；以上3條均存在傷椎部位疼痛者，可作為PVP的手術適應證。有學者將年齡>55歲的椎體壓縮骨折也作為其必備適應證之一。 PVP治療OVCF的禁忌證 目前認為其禁忌證有：①腫瘤、甲狀腺激素分泌過多等導致的病理性骨折；②不能排除有其他疾病所導致傷椎部位疼痛的患者；③有中風、癡呆等不能配合手術的患者；④嚴重心肺疾病等不能耐受手術的患者；⑤無法糾正的止血、凝血功能異常的患者；⑥全身性感染或脊柱局部感染的患者；⑦傷椎椎體椎管壁（即后壁）不完整的患者；⑧不能行椎管減壓急診手術的醫(yī)院。伴有脊髓損傷或神經(jīng)壓迫癥狀是PVP治療OVCF的絕對禁忌證。 傳統(tǒng)觀點認為傷椎椎體后壁不完整增強了骨水泥滲漏的危險，加大了脊髓損傷的可能，因此不建議此類患者行PVP治療；而徐寶山等對14例椎體后壁存在骨折的患者行PVP治療，并未出現(xiàn)骨水泥滲漏，說明PVP仍有一定的可行性。鄭召民等認為胸椎壓縮比≥50%，腰椎壓縮比≥75%是手術禁忌證。然而Hentschel等對嚴重的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折行PVP治療，同樣取得了良好的臨床效果。因此禁忌證是相對的，主要還是看患者的具體情況，醫(yī)生的手術熟練程度及偏倚。 骨水泥的注入量 至今仍然沒有一個公認的、確切的數(shù)據(jù)，骨水泥的量達到多少才能為傷椎的愈合提供足夠穩(wěn)定和預防疼痛，而僅僅根據(jù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗、偏倚和患者的具體情況而定。Wilcox曾報道注入骨水泥的量過多會導致椎體再骨折，因此關于向傷椎內(nèi)注入多少量骨水泥既可以安全，又可以有效顯得尤為重要。Knavel等研究指出注入骨水泥量的多少與減輕患者疼痛無明顯關系。高梁斌等認為注入骨水泥量的多少與臨床效果之間并無必然聯(lián)系，而且骨水泥注入越多反而增加了骨水泥滲漏的危險，因此建議行PVP手術時應盡量行小劑量骨水泥的注入。王靜成等關于骨水泥注入量臨床經(jīng)驗是胸椎≤3ml，腰椎≤5ml，能夠得到良好的臨床療效。 江曉兵等提出在Mimics軟件輔助下，引入骨水泥或椎體體積比的指標，可以使得骨水泥注入量的計算值更加準確。針對個體差異不同，而設計出來的向椎體注入骨水泥的量應占椎體體積的24%的報道，值得臨床醫(yī)師關注。 填充材料 聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥 聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥（PMMA）是現(xiàn)今臨床上應用范圍最廣的骨水泥注射材料，被大量用于髖關節(jié)置換術、膝關節(jié)置換術、骨腫瘤中，尤其是在椎體成形術中應用最多。PMMA的優(yōu)點包括：能夠方便注射、手術時機容易控制、操作方便，擁有較好的生物力學上的強度和剛度，價格相對便宜。由于應用時間長、范圍廣泛，臨床研究充足，其適應證和禁忌證相對比較明確，深得臨床醫(yī)師喜愛。 然而PM-MA仍有諸多不足，而這些不足也越來越成為限制其臨床應用的主要原因。如：①在固化時產(chǎn)生過高的聚合溫度，最高可達93°C，高溫容易灼傷周圍的正常組織，對脊髓的損傷更是不可逆的；②存在少量的單體毒性，如心肌毒性、引起血壓降低等，也可以導致周圍組織的損傷；③因與骨之間的相容性較差，注入后不能和骨表面形成良好的融合，再加上骨傳導性差，在長期隨訪中，尤其是骨質(zhì)疏松性患者發(fā)現(xiàn)注水泥松動的概率性增大；④由于其剛度、強度均高于正常的松質(zhì)骨，與人體骨組織在生物力學方面存在差距，增加了術后傷椎及鄰近椎體骨折、再骨折的風險；⑤在X射線透視下顯影性差，或不顯影；⑥不能被人體降解；⑦黏度低，在注射過程中較高黏度填充材料更容易滲漏，并產(chǎn)生相應的臨床并發(fā)癥；在松質(zhì)骨內(nèi)的均勻彌散程度不如高黏度填充材料好。 磷酸鈣骨水泥 磷酸鈣骨水泥（CPC），也稱羥基磷灰石骨水泥（HAC）是一種擁有較好生物活性的新型椎體內(nèi)填充材料，也是非陶瓷型羥基磷灰石類人工生物材料。CPC克服了PMMA的很多不足，優(yōu)點有： ①擁有較好的生物相容性，對機體細胞毒性小，從而只能對使用者形成很小的甚至是不產(chǎn)生壞的反應，符合生物學材料在人體置入的要求； ②可以降解； ③可塑性好，可以任意塑形； ④有一定的生物力學強度； ⑤具有良好的骨傳導和骨誘導性，目前的實驗數(shù)據(jù)證明：磷酸鈣骨水泥能夠保障骨形態(tài)發(fā)生蛋白載體的基本需要，誘導骨形態(tài)發(fā)生蛋白的產(chǎn)生；而磷酸鈣骨水泥含有rhBMP-2成分，固化后可具有微孔結(jié)構(gòu)，為新骨的長入提供物理空間及誘導支持，減少了椎體再次骨折的可能； ⑥可以在人體中發(fā)生自發(fā)固化反應，固化時不聚合放熱或有限產(chǎn)熱，降低了熱灼損傷的可能。 CPC的不足為：生物力學強度不足，較PMMA的剛度弱，尤其是在手術后早期其抗壓強度和抗扭轉(zhuǎn)強度均低于PMMA，因此也導致了CPC的脆性增大；降解緩慢、周期長，降解過程是否與機體成骨協(xié)調(diào)一致，缺乏長期臨床試驗數(shù)據(jù)；此外CPC還有抗水溶性(血溶性)差等不足。 硫酸鈣骨水泥 硫酸鈣骨水泥（CSC）雖然沒有像PMMA應用那么廣泛，但在骨缺損的治療修復中也有百年的歷史，是現(xiàn)今通過美國食品藥物管理局（FDA）認證具有骨傳導作用的唯一的人工骨生物材料。CSC在體內(nèi)可以被完全吸收，在降解的過程中可以調(diào)節(jié)成骨細胞的增值和分化，其對周圍組織較少產(chǎn)生或不產(chǎn)生炎癥和刺激，提高了生物相容性。硫酸鈣骨水泥在分化降解過程中，在其周圍可形成微酸狀態(tài)，促進破骨細胞吸收CaSO4，調(diào)節(jié)成骨細胞的增殖和分化，進一步達到生物學修復的目的。同時CSC骨水泥的具有注射性好、優(yōu)良的骨傳導性以及凝固時產(chǎn)熱少等優(yōu)點，但是CSC骨水泥由于被機體吸收迅速，不能達到有效的穩(wěn)定椎體的生物力學強度。 Cortoss骨水泥 Cortoss骨水泥是一種新型骨科生物填充制劑，關鍵成分是雙酚A-甲基丙烯酸縮水甘油酯（BIS-GMA），具有以下特性：①較PMMA具有高黏度性，減少了滲漏的風險；②以及接近人體骨質(zhì)生物活性的特質(zhì)，增加了生物相容性的可能；③較PMMA的單體轉(zhuǎn)化率高，且無單體成分，避免了單體毒性產(chǎn)生；④含有陶瓷顆粒，可刺激骨質(zhì)生長并與骨質(zhì)結(jié)合，增加了骨質(zhì)與骨水泥的接觸面積，降低了填充材料長時間后出現(xiàn)松動的可能；⑤在X射線透視下顯影效果較PMMA好；⑥聚合溫度較低，最高為30°C，降低了灼傷周圍組織的風險。然而由于Cortoss骨水泥仍處于臨床試驗階段，缺乏長期的臨床研究及隨訪，其遠期效果有待于觀察。 復合材料 由于單一的骨水泥材料存在各種各樣的缺陷，不能很好地滿足于臨床需要，人們開始期望通過不同材料的整合來獲得好的臨床效果。復合材料與單一的骨水泥，如PMMA、CPC、CSC、Cortoss相比，擁有更好的生物力學性能、生物相容性、骨誘導的優(yōu)點，以及更好粘稠度降低滲漏的發(fā)生，X線顯影更加清晰，低聚合熱量等特性。朱建華等將碳酸氫鈉、Osteoset-DBM顆粒粉末和PMMA骨水泥按一定比例混合制成的新型復合材料，試驗研究證實此新型復合材料具備良好的骨傳導性、可降解性、成骨誘導性及生物相容性。由于這些復合材料還處于實驗室研究時期，其臨床價值有待進一步研究，但相信復合材料應該是未來骨組織缺損填充材料的一個主要方向。 并發(fā)癥及其預防 骨水泥滲漏 骨水泥在臨床中應用后最常見的并發(fā)癥是：滲漏。①骨水泥沿著骨折裂隙滲漏到椎管、椎體間隙（含椎間盤）、椎體前緣等；②骨水泥滲漏入血管；③骨水泥滲漏到椎旁組織；④沿穿刺針道滲漏。大多數(shù)滲漏不會引起并發(fā)癥，但是只要發(fā)生并發(fā)癥往往是非常嚴重的。穿刺位置的不準確、多次反復穿刺、椎體壁的破壞等是最常見的滲漏原因。 目前，多數(shù)臨床醫(yī)生傾向于在骨水泥拔絲期（或牙膏期）時注入骨水泥，認為可減少骨水泥的滲漏。Baroud等的實驗研究顯示：骨水泥在牙膏狀時期且呈面團狀時，注入骨水泥沒有出現(xiàn)滲漏的病例，而且指出骨水泥的注射劑量越大、滲漏的風險就越大，并由此計算出胸椎、腰椎椎體內(nèi)骨水泥注入量分別是5～6ml、7～9ml為佳。然而理論上是更為稀薄的骨水泥進入椎體彌散的范圍更大，其生物力學效果更顯著，但是使骨水泥滲漏的危險性增大，因此也不能因為強調(diào)椎體的生物力學，而過度向椎體內(nèi)注入骨水泥。盡管存在骨水泥向椎管內(nèi)滲漏的可能，但也有相關報道椎管內(nèi)滲漏的發(fā)生率極低，這可能與操作者的手術技巧有關，但不能作為手術成功的標志。 骨水泥滲漏后，可因注入時的壓力進入椎體中央靜脈，然后彌散進入鄰近血管，常常是栓塞椎旁靜脈叢，一般大多數(shù)椎旁靜脈叢的栓塞不會給患者帶來不適，然而當栓子足夠大時可能導致壓迫、灼傷脊髓和（或）神經(jīng)根，栓塞血管，導致椎體的缺血壞死。椎體后壁基底靜脈孔是骨水泥滲漏的常見通道之一，并由此可能滲漏的骨水泥進入周圍靜脈，以引起肺栓塞最為嚴重。當注入的針道與椎體內(nèi)血管相連通、骨水泥稀薄或快速注入時，栓塞的可能性增大。為了減少骨水泥栓塞發(fā)生的可能，柳申鵬等指出一次PVP手術時以≤3個椎體為度。盡管骨水泥致肺栓塞的可能性小，但臨床中確有不少報道，如任振義等發(fā)現(xiàn)1例經(jīng)皮腰椎成形術后骨水泥肺栓塞，因此值得臨床醫(yī)師的警惕。 原傷椎骨再骨折與鄰近椎體骨折 盡管PVP能迅速緩解患者的疼痛，但長期的研究發(fā)現(xiàn)，原骨折疼痛部位或周圍再次出現(xiàn)了疼痛，X線片可見原傷椎再次發(fā)生了骨折或是鄰近椎體發(fā)生了骨折。Lee等曾報道：在對244例行PVP治療患者中，有15.6%的患者出現(xiàn)了術后椎體新骨折，其中鄰近椎體骨折占58%。 出現(xiàn)骨折的原因是多方面的： ①骨水泥填充材料選擇的不同，由于不同材料的骨水泥其強度和剛度不同，使得相應的生物力學不同而出現(xiàn)骨折。 ②骨水泥的滲漏，尤其是滲漏在椎間盤的骨水泥，一方面滲漏的骨水泥破壞了正常的椎間盤組織，加劇了椎間盤的退變，增加了椎體間壓力，另一方面滲漏進入椎間盤的骨水泥，多因早期無明顯不適的癥狀，因此往往被臨床所忽視。同樣，有研究顯示骨水泥進入到椎間盤后可導致鄰近椎體骨折發(fā)生率達58%。 ③骨水泥注入量。不同劑量的骨水泥注入對椎體承受的應力載荷不同，使骨折更易發(fā)生。Nieuwenhuijse等臨床研究顯示向椎體注入骨水泥的量占椎體體積的24%左右時，術后椎體再骨折的可能性隨之降低。同時過多的骨水泥注入加重了術后椎體骨折的風險，建議小劑量骨水泥注入。 ④骨水泥在椎體內(nèi)注入的位置。椎體前柱是椎體受力的主要部位，注入的骨水泥不能到達此位置，會發(fā)生椎體應力的變化，而導致骨折。關于是單側(cè)注入還是雙側(cè)注入骨水泥可減少骨折發(fā)生的可能，至今尚無統(tǒng)一的意見。 ⑤術前椎體壓縮程度。通常術前椎體受壓縮或骨折的比值越大，椎體上下終板損傷的可能性就越大，骨水泥滲漏的風險就會相應提高；另外椎體壓縮或骨折的比值越大，注入的骨水泥量相對增多，椎體承受的應力增大，更加劇了骨折的風險。劉東光等研究顯示：術前椎體壓縮骨折在51%～70%的患者，行PVP術后椎體骨折的發(fā)生率達50%。 ⑥骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松癥可導致椎體強度、剛度進一步降低，而注入的骨水泥強度、剛度并沒有降低，因此可導致原傷椎骨再骨折與鄰近椎體骨折的可能性增大。筆者認為繼續(xù)進展的骨質(zhì)疏松是PVP術后椎體骨折的主要原因。 臨床應用 OVCF的治療臨床上通常分為手術和非手術2種方式。手術以PVP為主，其具有對機體損傷小、并發(fā)癥少、止痛迅速、早期可下床活動等特點；非手術多采取口服止痛藥物、治療骨質(zhì)疏松、臥床休息等方法，由于非手術治療周期長、長期臥床帶來的并發(fā)癥，人們更愿意接受采取PVP治療，然而在2009年Kallmes和Buchbinder等，對PVP的有效性提出了質(zhì)疑，并列出了數(shù)據(jù)，發(fā)表在《新英格蘭雜志》上，這引發(fā)了人們對PVP的重新認識。 緩解疼痛 骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的患者多以傷椎部位疼痛為主，PVP術后往往能立即減輕患者的疼痛。主要原因有：①進入椎體的骨水泥產(chǎn)生的熱效應可很快使周圍組織的神經(jīng)末梢壞死，減弱了疼痛的敏感性；②骨水泥的注入使椎體內(nèi)壓力升高，壓迫局部組織，致使缺血壞死；③骨水泥本身具有一定的化學毒性，也可導致局部組織壞死和使神經(jīng)敏感性減弱；④骨水泥注入椎體后迅速凝固，使得椎體的穩(wěn)定性增強，減少了骨折部位的微動，提高了椎體的剛度和強度，減輕了疼痛。 恢復椎體高度 盡管以往認為PVP只能對傷椎起到穩(wěn)定、固定的作用，而不能恢復椎體高度，但現(xiàn)在的研究顯示PVP能部分恢復傷椎椎體高度和矯正后凸畸形。PVP手術患者多采取俯臥位，患者在俯臥位過伸時可借助前后縱韌帶的收縮與舒張，部分恢復椎體的高度。注入的骨水泥進入傷椎冷卻后可部分恢復椎體高度，尤其是在注入過程中予以適當?shù)膲毫Γ构撬嘣趥祪?nèi)彌散得更充分，傷椎椎體恢復的高度更佳。國外臨床醫(yī)師在對OVCF患者行經(jīng)皮椎體成形術后，提示有接近85％的壓縮椎體的高度得到不同程度的恢復，平均為2.6mm。 另一項臨床研究顯示，PVP對修復的椎體高度及對矯正脊椎的后凸畸形并不比PKP差，幾乎是相同的。但是注入骨水泥的量與椎體恢復的高度有沒有明確的相關性以及椎體恢復多少能達到有效的生物力學仍然不清楚。因此在臨床中不能過分強調(diào)過分恢復或達到傷椎的解剖復位，而是應以解除患者疼痛和提高手術的安全性、減少并發(fā)癥為主要的治療思路。 盡管非手術治療在一定程度上可以緩解患者的疼痛，但無法增加尤其是短期內(nèi)無法增加椎體的穩(wěn)定性，長期效果也不確切。因此，目前，針對骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，對符合手術條件的，仍主張早期行PVP治療，可改善患者的生活質(zhì)量、提高存活率。 作者：貴州省骨科醫(yī)院脊柱科 趙國權(quán) |
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