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本文為作者整理，并經(jīng)出版社授權(quán)聲明原創(chuàng) 骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少、骨組織顯微結(jié)構(gòu)退化為特征的全身性系統(tǒng)性疾病，導(dǎo)致骨的脆性增高、骨折危險(xiǎn)性增加，其最主要的并發(fā)癥是骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（OVCF），約占所有骨質(zhì)疏松性骨折的40%。 OVCF的全球發(fā)病率呈顯著上升趨勢(shì)，70歲以上人群OVCF發(fā)生率為20%，絕經(jīng)后婦女OVCF發(fā)生率為16%。北京地區(qū)50歲以上女性O(shè)VCF發(fā)病率達(dá)到15%，80歲以上女性發(fā)病率達(dá)到37%。 此外，由于平均人口壽命的延長(zhǎng)，原發(fā)病治愈率的提高，以及類(lèi)固醇激素在各種疾病治療中的應(yīng)用，均使OVCF的發(fā)病率持續(xù)增高。隨著人們對(duì)生活質(zhì)量的日益重視，骨質(zhì)疏松癥及OVCF的治療越來(lái)越受到全社會(huì)的關(guān)注。 椎體成形術(shù)（PVP）和椎體后凸成形術(shù)（PKP）是目前治療疼痛性O(shè)VCF的首選臨床干預(yù)措施。 PVP經(jīng)皮將骨水泥注入骨折椎體。 PKP先經(jīng)皮將球囊置入椎體內(nèi)，擴(kuò)張球囊使骨折復(fù)位，然后將球囊取出，注入骨水泥。 PVP和PKP采用經(jīng)皮微創(chuàng)穿刺技術(shù)，將骨水泥注入骨折椎體內(nèi)，能夠迅速緩解疼痛，增強(qiáng)病椎的強(qiáng)度和剛度，防止椎體進(jìn)一步塌陷和畸形。通過(guò)球囊擴(kuò)張，PKP可以使椎體骨折得到較大程度的復(fù)位，從而使壓縮椎體丟失的高度得到部分或完全的恢復(fù)。此外，球囊取出后在椎體內(nèi)形成的空腔有利于骨水泥在低壓力狀態(tài)下注入椎體，從而有效降低骨水泥滲漏率。 臨床研究表明，這兩種微創(chuàng)手術(shù)療效優(yōu)良，不僅縮短患者住院時(shí)間，允許患者早期活動(dòng)，減少甚至不需要止痛藥物，而且沒(méi)有切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定帶來(lái)的手術(shù)創(chuàng)傷以及遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)的內(nèi)固定失敗。上述優(yōu)點(diǎn)使PVP和PKP在臨床上開(kāi)展日益廣泛，也被用于椎體血管瘤、脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤和多發(fā)性骨髓瘤的治療。 目前，PVP和PKP手術(shù)中最常用的椎體填充材料是聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥（PMMA）。注入椎體后的PMMA骨水泥凝固后能穩(wěn)定斷裂的骨小梁，協(xié)助支撐椎體，分擔(dān)壓力，改善骨折椎體力學(xué)性質(zhì)達(dá)到治療作用。PKP球囊擴(kuò)張將骨折椎體內(nèi)的骨松質(zhì)向四周擠壓密實(shí)，形成四周骨壁相對(duì)完整的空腔，然后在空腔內(nèi)注入PMMA骨水泥，凝固后形成以空腔為模具的骨水泥鑄件，有力地支撐已被擠壓密實(shí)的骨松質(zhì)，形成穩(wěn)定“核心”，使傷椎能夠有效承受脊柱的軸向載荷。生物力學(xué)研究表明，骨水泥的注入量和分布對(duì)所強(qiáng)化椎體的強(qiáng)度和剛度產(chǎn)生顯著影響。 研究發(fā)現(xiàn)
PVP和PKP能迅速緩解疼痛，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能與下列因素有關(guān)：PMMA本身的化學(xué)性及其固化時(shí)的放熱反應(yīng)，破壞了椎體內(nèi)感覺(jué)神經(jīng)末梢；骨水泥使骨折椎體強(qiáng)化，消除了顯微骨折的微動(dòng)，增加脊柱的穩(wěn)定性，使頑固性疼痛緩解；PKP球囊擴(kuò)張一定程度上矯正了后凸畸形，恢復(fù)正常脊柱序列，改善生物力學(xué)性能，從而使疼痛緩解。 PVP和PKP主要的適應(yīng)證是骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折或椎體腫瘤所致的頑固性椎體源性疼痛。因此，術(shù)前應(yīng)排除因腰椎退變、椎管狹窄、椎間盤(pán)突出等原因引起的疼痛。 適應(yīng)證主要包括：
禁忌證主要包括：
1、經(jīng)椎弓根入路 PVP和PKP手術(shù)的經(jīng)典入路是經(jīng)椎弓根入路，只要能維持穿刺針始終處于椎弓根內(nèi)，就不會(huì)損傷鄰近的重要解剖結(jié)構(gòu)（如神經(jīng)根、肺等）。 經(jīng)椎弓根入路的潛在缺點(diǎn)是要保持穿刺針處在椎弓根內(nèi)，導(dǎo)致針尖進(jìn)入椎體內(nèi)的角度較小。由于椎弓根在胸椎及上腰椎都幾乎是前后走向的，所以除了較粗的椎弓根和L5椎體外，經(jīng)椎弓根入路必然會(huì)將穿刺針限制在椎體內(nèi)的側(cè)方。 這個(gè)途徑對(duì)注射骨水泥來(lái)說(shuō)十分安全，但往往使骨水泥不能越過(guò)椎體中線很好地充盈。為了克服經(jīng)椎弓根入路的缺點(diǎn)，人們?cè)O(shè)計(jì)了椎弓根旁入路（或稱(chēng)為經(jīng)肋椎入路）。 2、椎弓根旁入路 椎弓根旁入路穿刺針經(jīng)過(guò)椎弓根的外側(cè)方，不會(huì)因?yàn)樽倒拇笮『头较蛳拗拼┐提樳M(jìn)入椎體的角度，因此穿刺針比經(jīng)椎弓根入路更容易指向椎體的中心，可以使單側(cè)注射的骨水泥更容易填充整個(gè)椎體。 但針尖置于椎體的中央也有缺點(diǎn)，如果位置在椎體內(nèi)的中線或中線以后，將會(huì)增加骨水泥流入后方大的靜脈叢和硬膜外間隙的可能性。如果能保持針尖位于椎體的前1/3，將會(huì)降低這一危險(xiǎn)性。 椎弓根旁入路應(yīng)緊貼椎弓根的外側(cè)緣，因?yàn)槲恢迷娇總?cè)方，在胸椎會(huì)增加刺穿肺和產(chǎn)生氣胸的可能性。椎弓根旁入路的另一個(gè)潛在問(wèn)題是穿刺針僅僅通過(guò)椎體的側(cè)壁進(jìn)入椎體，穿刺針移走時(shí)，骨水泥從穿刺孔滲漏的危險(xiǎn)性增加。 1、每個(gè)椎體骨折的都應(yīng)治療嗎？ 目前，對(duì)多節(jié)段脊柱骨折手術(shù)椎體的選擇仍有爭(zhēng)議。如果對(duì)每個(gè)骨折椎體進(jìn)行手術(shù)治療，則會(huì)因一次過(guò)多注入骨水泥，使骨水泥單體毒性增加，引起心血管反應(yīng)并增加肺栓塞概率。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折有其自身的特殊性，很少是急性外傷引起，多數(shù)是慢性積累損傷或在輕微外傷誘因下進(jìn)一步加重的過(guò)程。 單憑X線片上椎體的壓縮程度與病史長(zhǎng)短往往不能判斷脊柱骨折處于骨質(zhì)愈合的哪個(gè)階段。多椎體骨折的病例，各個(gè)椎體的骨折可能發(fā)生于不同時(shí)期，并非每個(gè)被壓縮椎體都是責(zé)任椎體而需要手術(shù)治療。 文獻(xiàn)報(bào)道，椎體壓縮骨折所致的疼痛是由于生物力學(xué)改變后骨折微動(dòng)所致，只有存在骨折微動(dòng)的椎體才可注入骨水泥，錨固骨折、穩(wěn)定椎體，取得滿意療效。因此，判定骨折椎體是否愈合、是否存在活動(dòng)，是決定手術(shù)療效的關(guān)鍵。根據(jù)骨折椎體MRI信號(hào)的改變可以較好確定責(zé)任椎體，MRI在判斷骨折椎體是否愈合及手術(shù)椎體的選擇中起著重要作用。 骨折塊間存在微動(dòng)，可引起水腫，表現(xiàn)為T(mén)1加權(quán)相低信號(hào)和T2加權(quán)相高信號(hào)及STIR高信號(hào)。由于部分老年患者椎體內(nèi)脂肪含量較多，在T1加權(quán)相上呈局灶性或彌漫性高信號(hào)，在T2加權(quán)相上呈中等信號(hào)。即使椎體存在骨折活動(dòng)，有出血和骨髓水腫，責(zé)任椎在T1加權(quán)相和T2加權(quán)相上也可表現(xiàn)為中等程度的高信號(hào)，信號(hào)強(qiáng)度無(wú)明顯改變。因此，必要時(shí)加做STIR檢查，抑制脂肪信號(hào)。如果STIR序列表現(xiàn)為高信號(hào)，則說(shuō)明高信號(hào)改變是由椎體水腫引起而非脂肪組織，為責(zé)任椎。針對(duì)責(zé)任椎行PKP治療，能夠獲得滿意的療效。 2、周壁不完整的椎體骨折能注射骨水泥嗎？ 行PVP和PKP手術(shù)的OVCF病例通常為椎體后壁完整的壓縮性骨折。因?yàn)樽刁w后壁不完整時(shí)，骨水泥容易向椎管內(nèi)滲漏導(dǎo)致脊髓和神經(jīng)根的壓迫傷和熱損傷，椎體后壁的骨折塊在球囊擴(kuò)張時(shí)也可能向后方移位壓迫脊髓，因此一般認(rèn)為后壁不完整的椎體骨折不是椎體強(qiáng)化手術(shù)的適應(yīng)證。 有選擇地運(yùn)用PKP治療此類(lèi)患者，取得了較好效果，這是因?yàn)椋?/p> a. 老年骨質(zhì)疏松性脊柱骨折和青壯年脊柱骨折有明顯的區(qū)別，前者椎體骨小梁變細(xì)斷裂，哈佛氏管變粗，成為多孔疏松的結(jié)構(gòu)。應(yīng)用PKP的球囊擴(kuò)張技術(shù)可壓迫骨小梁形成一個(gè)四壁相對(duì)完整的致密骨殼，從而封閉骨水泥沿原有骨折裂隙和引流靜脈滲漏的通道； b. 由于空腔的產(chǎn)生，骨水泥能以高黏滯和低壓力的狀態(tài)注入椎體（這的病例骨水泥均在團(tuán)狀期推注入椎體，而非PVP的稀粥期或拉絲期），處于團(tuán)狀期的骨水泥流動(dòng)性差，注射可控性好，骨水泥只能有序地集中分布于球囊擴(kuò)張所形成的區(qū)域中； c. PKP通過(guò)置入可擴(kuò)張球囊來(lái)抬升終板，撐開(kāi)椎體，恢復(fù)了椎體大部分原有高度，特別在韌帶結(jié)構(gòu)完整的急性骨折中，椎體的撐開(kāi)將會(huì)使后縱韌帶緊張，從而回納骨折塊，并使后壁骨折裂隙縮小閉合，避免骨水泥滲漏，同時(shí)完整的后縱韌帶可阻擋骨水泥進(jìn)入椎管。 要強(qiáng)調(diào)的是，術(shù)中每一步椎體內(nèi)操作都要在透視下確認(rèn)，必須使用顯影骨水泥，在持續(xù)X線透視下有控制地注入，這一點(diǎn)對(duì)于椎體后壁破裂的老年骨質(zhì)疏松性脊柱骨折尤為重要，雖然為此將增加術(shù)者被X線照射的劑量，但這是避免骨水泥滲漏的最主要措施。 另外，不應(yīng)追求骨水泥的注入量，適量的骨水泥足以達(dá)到止痛和穩(wěn)定骨折的效果，過(guò)多的骨水泥注入?yún)s使得滲漏的可能性大大增加。為了早期發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏導(dǎo)致的神經(jīng)損傷可在局麻下手術(shù)或術(shù)中喚醒。 3、椎體骨折不愈合怎么處理？ 像其他骨折一樣，OVCF也有骨不愈合現(xiàn)象，對(duì)于這種骨不愈合認(rèn)識(shí)不多，使得其成為此類(lèi)患者慢性背痛和殘疾的根源。 OVCF骨不愈合有以下特點(diǎn)：X線片上可見(jiàn)骨不愈合的椎體內(nèi)有裂隙征存在，假關(guān)節(jié)形成。這種裂隙征在MRI T1加權(quán)相上呈低信號(hào)，T2加權(quán)相呈高信號(hào)，且與周?chē)墙M織信號(hào)界限清晰。OVCF一旦發(fā)生骨折不愈合，通常需要手術(shù)干預(yù)，目前主要手術(shù)方法是PVP或PKP，充填骨水泥穩(wěn)定椎體，使疼痛消失。椎體骨不愈合的治療不同于四肢骨折骨不愈合，重點(diǎn)不是促進(jìn)骨折的愈合，而是采用骨水泥錨固骨折塊，消除骨折塊的微動(dòng)，穩(wěn)定椎體；以及通過(guò)球囊擴(kuò)張恢復(fù)病椎高度，矯正后凸畸形，恢復(fù)脊柱序列。由于骨折不愈合椎體有裂隙，假關(guān)節(jié)形成，大多伴有椎體周壁的破裂，因此對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)要特別注意防止骨水泥滲漏。 4、怎么能夠有效預(yù)防骨水泥滲漏骨水泥？ 滲漏是PVP和PKP最常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重可導(dǎo)致癱瘓甚至死亡等災(zāi)難性后果。 骨水泥滲漏按照部位可分為硬膜外滲漏、椎間孔滲漏、椎間盤(pán)滲漏、脊柱旁軟組織滲漏、椎旁靜脈滲漏和穿刺針道滲漏等。 雖然椎間盤(pán)滲漏在短期隨訪中幾乎沒(méi)有出現(xiàn)臨床癥狀，但可能使遠(yuǎn)期鄰近椎體發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)性增加，應(yīng)該盡可能避免。 椎管內(nèi)硬膜外滲漏和椎間孔滲漏則可能會(huì)引起脊髓和神經(jīng)根受壓迫癥狀。PMMA滲漏入靜脈而引起的肺栓塞是較罕見(jiàn)的并發(fā)癥，少量PMMA進(jìn)入肺動(dòng)脈者不會(huì)引起臨床癥狀，但達(dá)到一定量就會(huì)引起嚴(yán)重后果，甚至死亡。 一般來(lái)說(shuō)，只要采取正確的穿刺技術(shù)、骨水泥灌注技術(shù)以及術(shù)中良好的透視監(jiān)護(hù)，就可以有效地減少骨水泥滲漏。若在灌注骨水泥時(shí)采用“初始注入時(shí)間窗法”、“灌注壓監(jiān)測(cè)技術(shù)”等關(guān)鍵技術(shù)，可使骨水泥在適當(dāng)?shù)墓ぷ鲿r(shí)間、合適的灌注壓力下注入椎體，防止骨水泥滲漏。 對(duì)于椎體周壁破裂的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，采用“溫度梯度灌注技術(shù)”和“二次調(diào)制灌注技術(shù)”，第一次先用處于團(tuán)狀期的骨水泥注入椎體使其凝固封堵住裂隙，第二次再將黏度較低的骨水泥注入椎體，從而使骨水泥在椎體內(nèi)很好地彌散而不發(fā)生滲漏。 5、椎體強(qiáng)化會(huì)增加其他椎體骨折的發(fā)生率嗎？ 研究發(fā)現(xiàn) a. Ahn等回顧性分析508例PVP治療的患者隨訪期間出現(xiàn)49例新的椎體骨折，其中35個(gè)為鄰近節(jié)段椎體骨折。 b. Fribourg等報(bào)道38例PKP患者在平均8個(gè)月的隨訪中，26%（10例，17個(gè)椎體）發(fā)生有癥狀的繼發(fā)性椎體骨折，且13個(gè)發(fā)生在鄰近節(jié)段。 c. Harrop等隨訪115例接受PKP治療的骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者，平均隨訪11個(gè)月，繼發(fā)性椎體骨折發(fā)生率為22.6%。但也有學(xué)者認(rèn)為盡管PKP術(shù)后繼發(fā)性椎體骨折有一定的發(fā)生率，但PKP本身并不會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)增高。 d. Jensen等報(bào)道109例骨質(zhì)疏松患者PVP術(shù)后，相鄰椎體骨折發(fā)生率與對(duì)照組比較差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 e. Lindsay等對(duì)絕經(jīng)后婦女發(fā)生OVCF的自然史進(jìn)行大樣本追蹤觀察，結(jié)果顯示當(dāng)一個(gè)椎體出現(xiàn)骨折后繼發(fā)椎體骨折的自然發(fā)生率為19.2%，當(dāng)出現(xiàn)兩個(gè)椎體骨折后繼發(fā)椎體骨折的發(fā)生率為24%。 f. Harrop等將自己研究結(jié)果同 Lindsay等的數(shù)據(jù)比較，發(fā)現(xiàn)PKP并不增加術(shù)后繼發(fā)性骨折的風(fēng)險(xiǎn)。 g. Paul等對(duì)69篇相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，也發(fā)現(xiàn)PVP與PKP術(shù)后雖有一定的再骨折率，但與已發(fā)生椎體骨折的骨質(zhì)疏松癥患者相比骨折發(fā)生率并沒(méi)有顯著增加。 結(jié)論 PVP和PKP手術(shù)后發(fā)生再骨折與患者的骨質(zhì)疏松程度、功能鍛煉密切相關(guān)，要想降低繼發(fā)椎體骨折的發(fā)生率，在制定手術(shù)計(jì)劃治療骨折的同時(shí)就應(yīng)當(dāng)開(kāi)始系統(tǒng)的抗骨質(zhì)疏松治療，要向患者強(qiáng)調(diào)抗骨質(zhì)疏松治療的重要性，堅(jiān)持藥物治療與鍛煉相結(jié)合，減少再骨折的發(fā)生。 |
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