【骨醫小灶】第一期III：橈骨遠端骨折之常規處理及手術入路

本期骨醫小灶從以下方面介紹橈骨遠端骨折的常規處理及手術入路知識：

◎橈骨遠端骨折復位指南

◎手術適應征

◎手術目的

◎治療方法路線圖

◎手術技術

◎手術入路

1. 橈骨在遠端尺橈關節的縮短<5mm

2. 前后位X線顯示橈骨遠端尺側傾斜>15°

3. 側位片顯示矢狀位側斜在背側15°和掌側20°之間

4. 橈腕關節內的脫位或間隙<2mm

5. 橈骨遠端半月切跡關節錯位<2mm

• 橈骨短縮超過5mm

• 關節面有超過1-2mm大小的臺階

• Teardrop角小于45度

• 背傾角大于10度

• 尺偏角小于15度

• 掌側不穩定

• DRUJ不穩定

• 移位的關節面骨折

• 對殘余畸形和復位不良耐受差的年輕人

• 恢復關節面的平整及關節的吻合關系；

• 恢復節的穩定性；

• 無痛的有功能的腕關節

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• 手術復位要求：牽引下復位，恢復橈側柱長度、固定橈骨莖突、掌側緣骨折塊、背尺側角骨折塊、游離關節內骨折塊和背側壁骨折塊，達到恢復橈骨長度和角度的目的。

• 多數骨折通過改良Henry入路、行掌側鋼板固定可以獲得滿意療效。但是對于①合并關節面塌陷的橈骨莖突剪切骨折、復雜四部分粉碎性骨折，其背側月骨面部分骨塊不能通過掌側入路復位；②合并腕骨間韌帶斷裂的復雜性骨折；③傷后3周或更長時間發生的背側移位骨折，則需要考慮背側入路、或掌背側聯合入路行鋼板固定及輔以外固定架輔助治療。

• 關節內不穩定掌側邊緣骨折需要通過錨釘或不可吸收線縫合固定。

• 橈側柱通過有限切開掌橈側入路、掌側入路向橈側延伸或前臂旋前、背側入路向橈側延伸，或前臂旋后、通過針式固定器械或mini鋼板固定。

• 小的骨折塊通過克氏針輔助固定。
  

• 干骺端有大的骨缺損時需植骨，如自體骨、異體骨和人工骨。

• 關節鏡輔助下復位關節內骨折，特別適應于復雜的關節內骨折、骨間韌帶損傷或TFCC損傷患者。

• 尺骨莖突骨折是否固定還有爭議

• 背側入路：

  
  

  沿Lister結節做直切口(圖1-1-a) 。遠端跨過橈腕關節線，止于第二掌腕關節基底部近端1 cm 處。近端沿橈骨干延伸3-4 c m 。通過第三伸肌間隙底部顯露中柱(圖1-1-b ) 。沿拇長伸肌( EPL ) 肌腱切斷伸肌支持帶，游離、保護該肌腱。'V' 形切開支持帶遠端，以便使拇長伸肌腱的遠端可以保持原有的徑路，也可稍后作為軟組織瓣覆蓋鋼板。沿骨膜下剝離顯露中柱(圖1-1-c)。沿骨膜下剝離第二伸肌間室顯露橈骨遠端的背側面。

a 切口以Lister結節為中心。

b 切開皮膚后，橈骨可經由伸肌腱間室I和II、II和III或III和IV暴露。

c 經由伸肌腱間室的手術入路取決于骨折類型，術前必須仔細評估X線或CT結果。

對子B1.1和B1.2型骨折，可以選用直達橈骨莖突的入路。以橈骨莖突尖為中心，在'鼻咽窩'上做直切口，注意保護橈神經淺支和橈動脈分支。可經由第一、第二伸肌間室達到撓骨莖突。

• 掌側入路

  沿橈側腕屈肌腱做縱行切口(圖1-2-a)。打開橈側腕屈肌腱鞘，將其向橈側牽拉以顯露橈骨遠端的尺側角(可延長切口行腕管松解。將橈側腕屈肌腱向尺側牽拉，顯露橈骨莖突和舟骨窩。注意避免擠壓正中神經(圖1-2-b)。拇長屈肌腱位于橈側腕屈肌腱深面，將其向尺側牽拉以顯露旋前方肌。在橈側起點處切斷旋前方肌，并向尺側牽拉顯露橈骨遠端(圖1-2-c)。如果骨折靠近橈骨最遠端，則不必完全切斷旋前方肌。不可剝離橈腕關節掌側的外在韌帶以顯露關節面，因為這樣可導致腕關節的不穩定。掌側的骨折塊很少是單一的，大多為粉碎骨折。必須確認每一骨折塊，將其撬撥復位。

a 撓側腕屈肌臆深面進入。

b 手術入路位于撓側腕屈肌展和撓動脈之間。切忌壓迫正中神經。

c 抬高旋前方肌以暴露撓骨遠端。

骨醫小灶第一期IV：橈骨遠端骨折之治療原則及詳操作技巧