中醫(yī)內科學講稿肺系第一節(jié) 感冒

感  冒

【概說】

一、概念：

感冒是感受觸冒風邪，邪犯衛(wèi)表所致的外感疾病。臨床表現(xiàn)以鼻塞、流涕、噴嚏、咳嗽、頭痛、惡寒發(fā)熱、全身不適為特征。

（一）病名釋義：感——感受, 冒——觸冒。即感受觸冒外界風邪而發(fā)病。            

（二）臨床特征：以鼻塞、流涕、噴嚏、咳嗽、頭痛、惡寒發(fā)熱、全身不適為特征。

（三）發(fā)病季節(jié)：一般感冒四時皆有，尤以冬春兩季為多。

（四）稱謂較多：傷風，冒風，冒寒；重傷風，小傷寒，時行感冒。

傷風——感冒中癥情較輕，多為感受當令之氣者，或稱冒風。其中因感寒所致者又叫冒寒。

重傷風——感冒中癥情較重，多為感受非時之邪者。其中因風寒致病之重者，又稱為小傷寒。（以示不同于六經(jīng)傳變之傷寒。）

時行感冒——感受時行病毒，有較強的傳染性，并可引起廣泛流行者。

（五）病癥特點：*病邪少有傳變，*時行感冒或老幼病弱，或原有某些肺系慢性疾患，病邪由表入里，可引起某些合并癥或繼發(fā)病。

二、沿革：

（一）《內經(jīng)》中即已有外感風邪引起感冒的記載。

《素問·太陰陽明》篇說：“傷于風者，上先受之。”

《素問·骨空論》說：“風從外入，令人振寒，汗出頭痛，身重惡寒。”

《素問·風論》：“風之傷人也，或為寒熱。”

指出感冒的致病因素在于風邪，主癥以寒熱、頭痛、身痛為主癥。

（二）《傷寒論》認識到感冒有中風、傷寒之別。

將感冒輕癥曰傷風，重癥稱小傷寒，并提出不同的治法：太陽中風——桂枝湯證；太陽傷寒——麻黃湯證。

（三）《諸病源候論》起，又倡“時行之邪”致病之說。

《諸病源候論·時氣病諸候》指出：“夫時氣病者，此皆因歲時不和，溫涼失節(jié)，人感乖戾之氣而生，病者多相染易”。 并指出“時行病者，是春時應暖而反寒，夏時應熱而反冷，秋時應涼而反熱，冬時應寒而反溫，非其時而有其氣。是以一歲之中，病無長少，率相似者，此則時行之氣也。”

明確說明時行感冒有較強的傳染性。

（四）宋元以后，醫(yī)家提出了“感冒”病名，確立了治療大法，對虛體感冒補充了扶正達邪的原則。

感冒病名則出自北宋《仁齋直指方》，該書倡用參蘇飲治療：“感冒風邪，發(fā)熱頭痛，咳嗽聲重，涕唾稠粘。”

元《丹溪心法·傷風》指出病位在肺，治療大法——“宜辛溫或辛涼之劑散之。”

至明清，多將感冒與傷風互稱；并對虛人感冒有進一步的認識，提出扶正達邪的治療原則。《醫(yī)學心悟·論汗法》：“凡一切陽虛者，皆宜補中發(fā)汗，一切陰虛者，皆宜養(yǎng)陰發(fā)汗。”

三、討論范圍：

以普通感冒（傷風）、流行性感冒（時行感冒）及其他病毒、細菌感染所引起的上呼吸道感染而表現(xiàn)感冒證候者，皆可參照本篇內容進行辨證論治。

【病因病機】

一、病因：外感六淫，時行病毒而致病。

（一）風為主因：

六淫是指風、寒、暑、濕、燥、火六種邪氣。

風為六淫之首，流動于四時之中。故外感為病，常以風為先導。

風性輕揚，為病多犯上焦—— “傷于風者，上先受之。”

(二)邪有兼夾：

 風與寒合（多見于深秋冬令寒冷季節(jié)）---風寒證；風與熱合（多見于春夏溫暖之時）---風熱證；夏秋之交，暑濕當令，多表現(xiàn)為風暑夾濕證候；秋季氣候干燥，常見風燥相合。

（三）時行疫毒傷人：

若時行病毒傷人，則發(fā)病快，病情重而多變，往往相互傳染，造成廣泛的流行，且不限于季節(jié)性。

如《諸病源候論·時氣諸候》：“夫時氣病者，此皆因歲時不和，溫涼失節(jié)，人感乖戾之氣而生，病者多相染。”

二、病機

（一）衛(wèi)外功能減弱，外邪乘襲致病（發(fā)病學）：

是否發(fā)病        關鍵在于衛(wèi)氣之強弱；----“正氣存內，邪不可干。”

同時與感邪的輕重有關。

一般有以下幾種情況：

①氣候突變，六淫肆虐：外界環(huán)境變化，乍寒乍暖，冷熱失常，六淫病邪猖獗，或如南人北遷，氣候不適應，人體未能應變，衛(wèi)外之氣失于調節(jié)應變，即可受邪發(fā)病。若屬時行病毒為患，多造成廣泛流行。

②生活起居不當，寒溫失調：自身如更衣脫帽，貪涼露宿，電扇空調，冒風淋雨，或過度疲勞，以致肌腠不密，營衛(wèi)失和，外邪乘襲。

③過度勞累，耗傷體力：正氣耗損，肌腠不密，衛(wèi)外不固，，感受外邪。

④體質偏弱，內外因相引發(fā)病：體質不強，正氣虛弱，衛(wèi)表不固，稍有不慎，即易感邪。如陽氣虛者易受風寒，陰虛者易受燥熱。臨床上稱之為體虛感冒。

肺有宿邪，易受新感：肺經(jīng)素有痰熱，或痰濕內蘊，肺衛(wèi)調節(jié)功能低下，則每易感受外邪，內外相引而發(fā)病。臨床上可見內熱外寒--寒包火等錯雜證候。

（二）病邪侵犯肺衛(wèi)，而以衛(wèi)表不和為主（病位）：

肺         主氣，司呼吸，喉為其系，開竅于鼻

         主皮毛，職司衛(wèi)外

外邪侵犯肺衛(wèi)的途徑有二：或從口鼻而入，或從皮毛內侵。

因病邪在外、在表，故尤以衛(wèi)表不和為主。

（三）病理屬性有寒熱兩大類別：

四時六氣病邪不同，風為主因，風與火、熱、燥相合多發(fā)為風熱；風與寒相合發(fā)為風寒。

（四）病理變化

感受風寒濕邪——風寒束表，皮毛閉塞，邪郁于肺，肺氣失宣；

感受風熱暑燥——風熱犯表，皮毛疏泄不暢，邪熱犯肺，肺失清肅；

如挾有時行疫毒——傳變迅速，病情多重，或變生它病。

三、預后轉歸

一般感冒病邪輕淺，預后多良好，病程較短而易愈；老年、嬰幼兒、體弱患者以及時感重癥，可有傳變，或同時夾雜其它疾病。

感冒病因病機示意如下：

	寒	濕		皮毛		衛(wèi)表不和
風	化  包	夾	肺衛(wèi)疏懈		肺衛(wèi)
			外邪乘襲
	熱（燥）	暑		口鼻		肺失宣肅

 

【診查要點】

一、診斷依據(jù)

（一）初起以衛(wèi)表及鼻咽癥狀為主，可見惡風或惡寒、鼻塞、流涕、多嚏、咽癢、咽痛、周身酸楚不適等，或有發(fā)熱。由于風邪兼夾病邪的不同，還可見胸悶、惡心、脘痞、納呆、便溏、咽干、少痰等癥。

（二）時行感冒多呈流行性，在同一時期發(fā)病人數(shù)劇增，且病癥相似，多突然起病，惡寒、發(fā)熱（多為高熱）、周身酸痛、疲乏無力，病情一般較普通感冒為重。

（三）病程一般3~7日，普通感冒一般不傳變，時行感冒少數(shù)可傳變入里，變生他病。

（四）四季皆可發(fā)病，而以冬、春兩季為多。

二、病證鑒別

（一）感冒與某些溫病早期的鑒別

 

（二）普通感冒與時行感冒的區(qū)別

★普通感冒病情較輕，全身癥狀不重，初起一般多見鼻塞、流涕、噴嚏、聲重、惡風，繼則發(fā)熱、咳嗽、咽癢或痛、頭痛、身楚不適等；★少有傳變；★在氣候變化時發(fā)病率可以升高，但顯散發(fā)性，無明顯流行特點。

★時行感冒病情較重，發(fā)病急，全身癥狀顯著，常突然惡寒，甚則寒戰(zhàn)、高熱、周身酸痛；★可以發(fā)生傳變，化熱入里，繼發(fā)或合并它病；★具有廣泛的傳染、流行性。

三、相關檢查

（一）血象：病毒性感染見白細胞計數(shù)正常或偏低，淋巴細胞比例升高。細菌感染有白細胞計數(shù)與中性粒細胞增多和核左移現(xiàn)象。

（二）胸部X線檢查：X線胸片顯示血管陰影增多，但無肺浸潤陰影（急性病毒性支氣管炎），或雙肺彌漫性、結節(jié)性陰影（流感病毒肺炎）。

（三）病毒和病毒抗原的測定。

【辨證論治】

一、 辨證要點——邪在肺衛(wèi)，辨證屬表實證

（一）區(qū)分風寒與風熱

 

（二）辨不同兼邪

 

二、治療要點——解表達邪

治療遵循“其在皮者，汗而發(fā)之”之義，采取解表達邪的原則。風寒治以辛溫發(fā)汗，風熱治以辛涼解暑，暑濕雜感者又當清暑祛濕解表。虛體感邪則應扶正與解表并施。

三、證治分類：

（一）風寒束表證：

1．癥狀

主癥：惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，頭痛，肢節(jié)酸疼

兼癥：鼻塞流涕，咽癢咳嗽痰薄色白

苔脈：舌苔薄白而潤，脈浮或浮緊

2．證機概要：風寒外束，衛(wèi)陽被郁，腠理內閉，肺氣不宣。

3．治法：辛溫解表

4．代表方： 荊防達表湯（《時氏處方》）或荊防敗毒散（《外科理例》）加減。兩方均為辛溫解表劑。

兩方比較：前方用荊芥、防風、蘇葉、生姜、蔥頭等疏風散寒，配以橘紅、杏仁、赤苓宣通肺氣，用于風寒感冒輕癥；

 5．常用藥： 荊芥、防風、蘇葉、豆豉、蔥白、生姜——解表散寒；

杏仁、前胡、桔梗、甘草、橘紅——宣通肺氣。

6． 加減：

￥表寒重——頭痛、身痛、憎寒、發(fā)熱、無汗者，配麻黃、桂枝以增強發(fā)表散寒之功用（麻黃湯意）；

￥表濕較重——肢體酸痛，頭重頭脹，身熱不揚者，加羌活、獨活祛風除濕，或用羌活勝濕湯加減；

￥濕邪蘊中，脘痞、食少、或有便溏、苔白膩者，加蒼術、厚樸、半夏化濕和中；或用藿香正氣散加減，本方為感冒（胃腸型）的一張主方，適用，有效。

（二）風熱犯表證

1．癥狀：

主癥：身熱，微惡風，汗泄不暢，頭昏脹痛，目脹面赤

兼癥：咳痰粘黃，咽痛口干，鼻流濁涕

苔脈：舌苔薄白微黃，脈浮數(shù)

2．證機概要：風熱犯表，熱郁肌腠，衛(wèi)表失和，肺失清肅。　

3．治法：辛涼解表

4．代表方：銀翹散、蔥豉桔梗湯加減。兩方均有辛涼解表，輕宣肺氣功能。但前者長于清熱解毒，后者重在清宣解表。

5．常用藥：

銀花、連翹、黑山梔、豆豉、薄荷、荊芥——辛涼解表，疏風清熱；

竹葉、蘆根——清熱生津；

牛蒡子、桔梗、甘草——宣利肺氣，化痰利咽。

6．加減：

￥咽喉紅腫疼痛酌配一枝黃花、土牛膝、元參解毒利咽；可另用冰硼散、西瓜霜、錫類散等吹喉。

￥時行熱毒癥狀明顯，配大青葉（板蘭根）、蒲公英、蚤休（草河車、重樓、七葉一枝花）等清熱解毒；

￥若肺熱素盛，風寒外束，熱為寒遏，煩熱惡寒，少汗，咳逆氣急，痰稠，聲啞，可用石膏、麻黃以清宣肺熱。

￥如風熱化燥傷津，或秋令感受溫燥致病，伴有咳嗆痰少，口、咽唇、鼻干燥，苔薄質紅少津等燥象者，可酌配南沙參，天花粉、梨皮清肺潤燥，不宜再伍辛溫之品。

（三）暑濕傷表證

1． 癥狀：

主癥：夏令感邪，身熱汗少，微惡風，肢體酸重或疼痛，頭昏重脹痛

兼癥：心煩口渴，小便短赤，口粘，渴不多飲，胸悶脘痞，泛惡

苔脈：舌苔薄黃而膩，脈濡數(shù)。

2．證機概要：暑濕傷表，表衛(wèi)不和，肺氣不清。

3．治法：清暑祛濕解表

4．代表方：新加香薷飲加減。本方功能清暑化濕解表。用于夏月暑濕感冒，身熱心煩、有汗不暢、胸悶等癥。

5．常用藥：銀花、連翹、鮮荷葉、鮮蘆根——清暑解熱；香薷——發(fā)汗解表；

厚樸、扁豆——化濕和中。

6．加減：

￥暑熱偏盛，熱盛煩渴，加黃連、山梔、黃芩、青蒿、荷葉、蘆根以清暑泄熱。

￥里濕偏重，口中粘膩、胸悶脘痞、泛惡、腹脹、便溏，加藿香、蒼術、白蔻仁、法夏、陳皮和中化濕。（藿香正氣散）

￥小便短赤，加六一散、碧玉散、赤茯苓以清熱利濕。

 

附：虛體感冒：

一、感冒特點：素體虧虛，衛(wèi)外不固，反復感邪，纏綿難愈。

二、機理：

氣虛感冒：衛(wèi)氣不固，外邪乘襲，氣虛托送無力，邪不易解。

陰虛感冒：陰津素虧，外邪乘襲，津液不能作汗達邪（多為風熱）。

三、治療原則：當扶正達邪，在疏散藥中酌加補正之品。

治療不可過于辛散，單純祛邪，強發(fā)其汗，耗氣傷津，重傷正氣。

四、證治分類：

（一）氣虛感冒

1．癥狀： 惡寒較甚，發(fā)熱，無汗，頭痛身楚，咳嗽，痰白；咯痰無力，平素神疲體弱，氣短懶言，反復易感；舌淡苔白，脈浮而無力。

2．證機概要：素體氣虛，衛(wèi)外不固，風邪乘襲。

3．治法：益氣解表

4．代表方：參蘇飲加減。本方益氣解表，化痰止咳。治氣虛外感風寒，內有痰濕，憎寒發(fā)熱，無汗，頭痛，咳嗽，氣短，脈弱等癥。

5．常用藥：黨參、甘草、茯苓——補氣扶正以祛邪；

蘇葉、葛根、前胡——疏風解表；

半夏、陳皮、枳殼、桔梗——宣肺化痰止咳。

6．加減：

 若表虛自汗，易傷風邪者，可常服玉屏風散以益氣固表，以防感冒，有良好效果。

若見惡寒重，發(fā)熱輕，四肢欠溫，語音低微，舌質淡胖，脈沉細無力，為陽虛外感，當助陽解表，用再造散加減。藥用黨參、黃芪、桂枝、附子、炙甘草溫陽益氣；細辛、防風、羌活解表散寒。

　　（二）陰虛感冒

1．癥狀：身熱，微惡風寒，少汗，干咳少痰；頭昏，心煩，口干；舌紅少苔，脈細數(shù)。

2．證機概要：陰虧津少，外受風熱，表衛(wèi)失和。

3．治法：滋陰解表

4．代表方：加減葳蕤湯化裁。本方滋陰解表，治療陰虛感冒，頭痛身熱，微惡風寒，汗少，咳嗽咽干，舌紅，脈數(shù)等癥。

5．常用藥：

玉竹——滋陰，以資汗源；甘草、大棗——甘潤和中；

豆豉、薄荷、蔥白、桔梗——疏表散邪；白薇——清熱和陰。

6．加減：陰傷較重，口渴咽干明顯，加沙參、麥冬以養(yǎng)陰生津。

【預防調護】

    一、防止感受外邪：★生活上應慎起居，適寒溫，在冬春之際尤當注意防寒保暖，盛夏亦不可貪涼露宿。★注意鍛煉，增強體質，以御外邪。★在流行季節(jié)，應盡量少去人口密集的公共場所，防止交叉感染。★室內可用食醋熏蒸法，作空氣消毒，以預防傳染。

二、注意服藥要求：☆湯劑不宜久煎；☆趁溫熱服，服后避風覆被取汗，或進熱粥、米湯以助藥力。☆出汗后尤應避風，以防復感。

三、加強觀察護理：注意體溫、出汗、脈搏、神志等情況的觀察，對時感重癥及老年、嬰幼兒、體虛者，更須加強觀察，注意病情變化。得汗脈靜身涼為病邪外達之象；無汗是邪尚未祛；汗出后熱雖暫降，但脈數(shù)不靜，身熱旋即復起——邪未盡或可能復燃或傳變。

【結語】

一、臨床特征：感冒是以鼻塞、流涕、噴嚏、咳嗽、頭痛、惡寒發(fā)熱，全身不適為主癥。

二、病因病機：病因--外感因六淫、時行病毒，以風邪為主；

病機--邪犯肺衛(wèi)，衛(wèi)表不和為主；

是否發(fā)病與衛(wèi)外功能的強弱有關。

三、辨治原則：屬于表實，區(qū)別風寒、風熱和暑濕兼夾之證。治療以解表發(fā)汗為主。風寒宜于辛溫，風熱須用辛涼，暑濕則應清暑祛濕。體虛感邪，又當扶正達邪。

【臨證要點】：

一、臨床當辨清病邪之性質：掌握辨證要點，分清風寒、風熱。

風寒誤用辛涼，汗不易出，病邪難以外達，反致不能速解，甚或發(fā)生變證；風熱誤用辛溫，則有助熱燥液動血之弊，或引起傳變。除虛體感冒兼顧扶正補虛外，一般均忌用補斂之品；以免留邪。

二、寒熱二證不顯者，可予辛平輕劑：感冒輕證，或初起偏寒偏熱俱不明顯，僅稍有惡風，微熱、頭脹、鼻塞者，可用辛平解表法，用桑葉、薄荷、防風、荊芥等微辛輕清透邪。咽癢咳嗽者，酌配前胡、牛蒡、貝母、橘紅、桔梗、甘草等清宣肺氣。

三、寒熱雜見者當溫涼合用：風寒外感，表尚未解，內郁化熱：或肺有蘊熱，復感風寒之證，可取溫清并施，辛溫與辛涼合用之法，解表清里，宣肺清熱。并須根據(jù)寒熱的主次及其演變，適當配伍，如麻杏石甘湯、大青龍湯，即屬此類方劑。

四、對有并發(fā)癥和夾雜癥者應適當兼顧：感冒病在衛(wèi)表，一般無傳變。但老人、嬰幼、體弱或感受時邪較重者，可見化熱入里犯肺，逆?zhèn)餍陌?span lang="EN-US">(如并發(fā)肺炎，流感的肺炎型、中毒型)的傳變過程，當以溫病辨治原則處理。原有宿疾，再加新感，當據(jù)其標本主次，適當兼顧。小兒感冒易夾驚夾食。夾驚者酌配鉤藤、薄荷、蟬衣、僵蠶、石決明等熄風止痙；夾食者加神曲、山楂、萊菔子、谷麥芽等消導之品。

五、虛體感冒當在解表藥中酌加扶正之品：虛體感冒正氣已虛，雖感外邪，也不宜過于表散。若單純祛邪，強發(fā)其汗，更加傷害正氣，甚至汗出致脫。應扶正祛邪，在疏散藥中酌加扶正之品以達邪。

六、一般而言，感冒屬輕淺之疾，只要能及時而恰當?shù)刂委煟梢暂^快痊愈。但對老年、嬰幼、體弱患者及時感重證，必須加以重視，防止發(fā)生傳變，或夾雜其他疾病。此外，病情之長短與感邪的輕重和正氣強弱有關。風寒易隨汗解：風熱得汗，未必即愈，須熱清方解；暑濕感冒每多纏綿；而虛體感冒則可遷延或易復感。

【復習思考題】

一、鑒別感冒風寒和風熱證的重點是什么？其病理變化有何不同？

二、暑濕感冒常見臨床表現(xiàn)是什么？如何進行治療？

三、虛體感冒臨床常見哪些證型？應采取什么治療方法？常用方劑有哪些？