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創傷性膝關節骨軟骨骨折（Osteochondral fractures of the knee）在骨科臨床工作當中非常常見，早在1943就已經由學者“Milgram”和他的同事進行了首例報道。初次創傷性的骨軟骨骨折不同于其他病理性原因引起的骨軟骨損傷，雖然這類疾病（例如：Ahlb?ck氏病、剝脫性骨軟骨炎）在臨床上均表現為軟骨的缺損，但在病因和病理學上存在很大的區別。膝關節的創傷性骨軟骨骨折通常存在膝關節急性創傷的病史。此類病人通常合并急性髕骨脫位以及前交叉韌帶斷裂，有的學者報道創傷性髕骨脫位引起的膝關節骨軟骨骨折，可以占到膝關節骨軟骨骨折病例的50%，但前交叉韌帶同時合并骨軟骨損傷的病例也不在少數。1966年Kennedy等人描述了膝關節骨軟骨骨折的損傷機制：①創傷性髕骨脫位對于髕骨內側的直接暴力導致的骨軟骨損傷。②非直接暴力（脛骨外旋以及股骨過伸或輕微屈曲）導致的ACL損傷引起的股骨外側髁的骨軟骨骨折。膝關節骨軟骨骨折好發于20歲左右的年輕患者，由于關節軟骨的潮線未鈣化之前軟骨及軟骨下骨結合相對比較穩定，因此在潮線未鈣化之前的青少年很少發生軟骨下骨骨折，盡管如此，膝關節的軟骨下骨骨折亦可發生在任何年齡段。 剝脫性骨軟骨炎（osteochondritis dissecans，OCD）是指由各種原因導致的局部關節軟骨及軟骨下骨與周圍健康骨分離的一類關節疾病，根據骨骼成熟度分為青少年型（juvenile osteochondritis dissecans，JOCD）和成人型（adult osteochondritisdissecans，AOCD），好發年齡為10～50歲。OCD可發生于全身各關節，以膝關節最常見。1887 年，K?nig最先提出OCD這一概念，距今已有一個多世紀，學者們提出了很多關于OCD病因的假說，如創傷、缺血和遺傳等，但是其確切病因仍不清楚，也可能是多因素共同作用的結果。K?nig根據對關節內游離體形成病因的研究，提出炎癥導致軟骨下骨與健康骨質分離的假說。但是隨后的組織學研究并沒有在骨軟骨游離體中發現炎癥細胞，并不支持這一觀點。①創傷：急性創傷和反復的輕微創傷，而后者被認為是造成OCD的首要原因。長期反復的撞擊等刺激引起軟骨下骨的壓力性骨折，可產生壞死性碎片組織，導致OCD的發生。②缺血：缺血被認為是引起軟骨下骨分離的潛在病因。淤血、脂肪栓、結核性栓子等導致部分終末動脈吻合支閉塞，軟骨下骨某一區域血供中斷，引起區域性軟骨下骨缺血壞死，并最終與周圍健康骨質分離。③遺傳Bernstein于1925年首次描述了來自同一家族的3例膝關節OCD，推斷OCD存在家族遺傳傾向。此后出現大量關于家族性OCD的文獻報道， 并提出常染色體遺傳模式，多伴有侏儒癥、Perthes病等。以上三種假說并沒有得到最終的證實。 基于此類疾病最終的結果均引起軟骨的缺損，目前國際流行的治療方式為：1.非手術治療：對于穩定性的骨軟骨損傷可以采用保守治療：支具外固定、功能鍛煉、定期觀察骨軟骨愈合情況。2.手術治療：對于不穩定性骨軟骨損傷及保守治療無效的患者可采用手術治療。手術治療：①關節清理術：部分分離的骨軟骨可能完全脫離，形成游離體，引起關節疼痛、交鎖征和僵硬等。在前期影像學診斷的基礎上，關節清理術可清除內部碎片，迅速緩解關節不適，消除機械癥狀。②內固定術：對于創傷性骨軟骨骨折，骨軟骨骨折塊面積較大可以采用可吸收螺釘進行固定（圖1），可吸收釘則免去了二次拆除的麻煩和對MRI復查結果的干擾，也不會因材料降解而產生不適。骨軟骨愈合時間一般在1年半左右。③微骨折術：微骨折術使骨髓間充質細胞和生長因子進入缺損區，形成纖維軟骨，填補缺損區域，適用于缺損范圍小于62.5px2的OCD。因此，對于缺損范圍小，要求較低的不穩定型OCD患者可采用微骨折術（圖2）。④自體或同種異體骨軟骨移植：自體或同種異體骨軟骨移植自體骨軟骨移植術（osteochondralautograft transplant，OATS） 適用于缺損范圍小于62.5px2的病變，通過將取自非承重區的骨與軟骨移植到缺損區，達到治療目的。首先將病變的骨與軟骨清除，呈一圓形；然后從非承重區挖取相同尺寸的健康骨與軟骨；最后將此骨軟骨栓鑲嵌入缺損內，直到關節面平整。鑲嵌時不可過度用力以增加軟骨存活率（圖3）。⑤自體軟骨細胞移植自體軟骨細胞移植（autologouschondrocyte implantation，ACI）適用于缺損＞2．5 cm2的病變。首先借助關節鏡從非承重區獲取健康軟骨，經處理后獲取軟骨細胞，并在體外培養4～6周。移植時，將缺損區鈣化軟骨等清除后用膠原蛋白膜覆蓋，將膜與缺損邊緣縫合，再用纖維蛋白膠填充于周圍，起到密封作用。最后將培養的軟骨細胞注入到膠原蛋白膜下。⑥骨髓細胞移植術骨髓細胞移植術借助骨髓細胞良好的分化能力，在缺損區分化為骨與軟骨達到治療目的。術前先從患者的靜脈血中分離得到富集血小板凝膠。術中再從患者的后髂嵴穿刺得到骨髓穿刺液，通過細胞分離器得到濃縮的有核細胞，并將濃縮液裝進透明質酸膜支架內。常規清創后，將透明質酸膜鑲嵌入缺損區，并將富集血小板凝膠覆蓋于膜外層。⑦富血小板血漿近幾年富血小板血漿（plateletrich plasma，PRP）對軟骨缺損的修復作用成為基礎和臨床研究的熱點。經自體全血離心得到的PRP含多種利于骨愈合的生長因子，如血小板源性生長因子、轉化生長因子－β等，各種生長因子間濃度最接近正常比例，可發揮最佳協調作用。 近期我科收治膝關節內髁骨軟骨骨折患者一名：主訴：左膝關節扭傷后腫脹伴活動受限13天。現病史：患者入院前13天踢球時不慎扭傷左膝關節，傷后出現關節腫脹及活動受限，后來我院就診，MRI提示：左膝股骨內髁骨軟骨骨折，后經門診收入院。左膝關節查體：浮髕試驗（+），股骨內髁壓痛（+），伸：0°，屈：130°，前抽屜試驗（—），入院后完善影像學檢查包括（圖4）：X線，三維CT，MRI。進一步明確骨軟骨骨折骨折部位及損傷面積，經討論確定手術方案為：關節鏡下探查，骨軟骨骨折切復可吸收螺釘內固定術。 經以上文獻回顧及病歷分析總結如下：1.膝關節骨軟骨損傷一般發生在年輕患者，對于初次膝關節創傷及反復損傷的患者不但需要重視韌帶及髕骨脫位問題，同時需要關注骨軟骨損傷的合并癥。2.對于存在骨軟骨損傷的患者要積極追問病史及患者癥狀并進行查體和影像學檢查明確診斷，并對此類疾病進行鑒別診斷。3.根據影像學及關節鏡下檢查確定骨軟骨損傷面積、并根據患者的年齡以及患者需要達到的運動水平來相應治療方案。 |
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