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李建民教授幫您揮去痛風之苦 北京市中西醫結合醫院 腎內科 李建民 痛風是由尿酸鹽沉積所致的晶體相關性關節病，與機體嘌呤類物質代謝紊亂所致，臨床出現尿酸排泄減少或生成增多兩種現象，高尿酸血癥是關鍵環節，痛風指急性特征性關節炎和慢性痛風石疾病，主要包括急性發作性關節炎、痛風石形成、痛風石性慢性關節炎、尿酸鹽腎病和尿酸性尿路結石，重者可出現關節殘疾和腎功能衰竭。 正常成人每日約產生尿酸750mg，其中80%為內源性，20%為外源性尿酸，這些尿酸進入尿酸代謝池（約為1200mg），每日代謝池中的尿酸約60%進行代謝，其中1/3約200mg經腸道分解代謝，2/3約400mg經腎臟排泄，從而可維持體內尿酸水平的穩定，其中任何環節出現問題均可導致高尿酸血癥。 痛風發作常常在12小時左右達高峰，呈撕裂樣、刀割樣或咬噬樣，難以忍受。受累關節及周圍組織紅、腫、熱、痛和功能受限。多于數天或2周內自行緩解。首次發作多侵犯單關節，部分以上發生在第一跖趾關節，其次為足背、足跟、踝、膝、腕和肘等關節，肩、髖、脊柱和顳頜等關節少受累，可同時累及多個關節，表現為多發性關節炎。部分患者可伴發感染出現發熱、寒戰、頭痛、心悸和惡心等全身癥狀，可伴白細胞計數升高、紅細胞沉降率增快和C反應蛋白增高等。一般來說男性血尿酸值超過420umol/L，女性超過360umol/L，即可診斷為高尿酸血癥，而持續超過正常值的高尿酸血癥，容易形成尿酸鹽，而不斷沉積在關節、腎臟皮質與髓質交界處，出現關節炎性損害、或腎臟小管間質損害。血尿酸升高可出現：（1）沉積于關節→痛風性關節炎→關節變形。（2）沉積于腎臟→痛風性腎病、尿酸結石→尿毒癥。（3）刺激血管壁→動脈粥樣硬化→加重冠心病、高血壓。（4）損傷胰腺B細胞→誘發或加重糖尿病。尿酸性腎病常常出現尿酸性腎結石、急性尿酸性腎病、慢性尿酸性腎病等影響腎臟功能。 作為痛風患者首先應該了解自己的病情處于痛風的發作頻繁階段，而控制血尿酸達標到300umol/L左右這個數據就要牢牢記住，因為血尿酸超過560umol/L與血尿酸300umol/L相比較，痛風發作次數明顯不同。第二痛風患者常常出現腎臟損害，注意到醫院定期復查尿常規觀察尿比重、PH、尿滲透壓、腎小管損害指標如NAG酶等、24小時尿蛋白定量分析、腎功能系列如血肌酐、血中B2微球蛋白，這類檢查常常提示高尿酸血癥早期腎臟病理學損害，通過積極控制血尿酸、加用中藥內服外用治療效果相對較好，也能使病情穩定。第三血尿酸處于超過正常值階段的患者常常在440umol/L左右，痛風發作次數不頻繁，僅僅為偶爾發作，但是尿酸鹽結晶不斷形成沉積在關節、腎臟等部位，蓄積造成關節損害、腎臟損害。第四點控制飲食不能有效減少血尿酸形成和達標，部分患者常常說我很多增高尿酸的食物不吃，血尿酸仍然增高。所以痛風患者注意記住四點：一是控制血尿酸達標300umol/L，二是尿中PH值控制在6.2-6.9左右，減少尿酸鹽結晶形成。三是飲食控制僅僅能降低血尿酸10-20%左右。第四對于血尿酸大于560umol/L必須按照醫囑服用藥物降低血尿酸，常用西藥有苯溴馬隆、別嘌呤醇、非布司他等。目的是長期有效控制血尿酸水平，防止痛風發作或溶解痛風石。使用降尿酸藥指征包括急性痛風復發、多關節受累、痛風石、慢性痛風石性關節炎或受累關節出現影像學改變、并發尿酸性腎石病等。治療目標是使血尿酸<360umol/L，以減少尿酸鹽結晶產生。目前臨床應用的降尿酸藥主要有抑制尿酸生成藥和促進尿酸排泄藥，均應從小劑量開始，逐漸加量。根據降尿酸的目標水平在數月內調整至最小有效劑量并長期甚至終身維持。單一藥物療效不好、血尿酸明顯升高、痛風石大量形成時可合用二種降尿酸藥物。在開始使用降尿酸藥物同時，服用低劑量秋水仙堿或非甾類抗炎藥至少1個月，以預防急性關節炎復發。腎功能正常、24小時尿尿酸排泄量3.75mmol，應選擇抑制尿酸合成藥。 治療高尿酸血癥、痛風或尿酸性腎病，我們可以選擇的經方時方方劑：當歸拈痛湯、宣痹湯、加減木防己湯、三仁湯、三或四妙散、減味竹葉石膏湯、桂枝芍藥知母湯、瓜蔞瞿麥丸均可內服臨證治療加減。中藥外敷是中醫治療痛風急性發作的特色，中藥研磨外敷，或顆粒劑直接外用止痛選方：乳香定痛散、活血止痛散、九分散、加味止痛沒藥散，用于痛風急性發作期的各種辨證施治。 李建民教授常常三妙散合百合地黃湯、四藤一草湯，外敷乳香定痛散、活血止痛散等治療痛風急性發作、拇指關節紅腫熱痛、腳面如腫腫如面包之疾，即使不用秋水仙堿一樣，可以在二三天緩解臨床癥狀。痛風急性發作中醫藥具有神奇療效，近期我們通過對痛風和尿酸性腎病部分病例研究，金元四大家之一張元素《醫學啟源》記載的當歸拈痛湯是治療高尿酸血癥的很好的治療方劑，中醫辨識屬于濕熱內蘊、熱重于濕之侯均可以加減應用，若出現蛋白尿或腎小球濾過功能下降、血肌酐升高常常加生黃芪、三七、僵蠶，常常取得意外療效，臨證可試。張元素之當歸拈痛湯加土茯苓、川芎，或朱丹溪上中下通用痛風方加減均可以用于濕熱內蘊所致全身痛、身體痛煩、一身盡痛或一身痛重無定位、口苦口黏、大便粘滯不爽等侯。當歸拈痛湯偏于濕熱蘊結三焦、濕熱并重，而朱丹溪上中下通用痛風方偏于濕熱蘊結三焦、濕重于熱、痰血互結之侯，臨證應用注意區分。 萆薢化毒湯源自于《瘍科心得集》卷中，萆薢 歸尾 丹皮 牛膝 防己 木瓜 苡仁 秦艽。原方主濕熱癰瘍，氣血實者。臨證所悟用于濕熱下注所致糖尿病并下肢感染、尿路感染、痛風等屬于濕熱下注之侯。本方去防己加用土茯苓、乳香、沒藥、生石膏等可用于痛風急性發作。 程氏萆薢分清飲用于高尿酸血癥治療：萆薢30克，蒼白術各6克，黃柏9克，石菖蒲9克，蓮子心8克，丹參30克，懷牛膝9克，車前子15克（包），茯苓30克。主治膏淋，或其他多種淋濁之證。我去茯苓、蓮子加土茯苓50克、忍冬藤20克、生石膏30克。痛風急性發作期，可以結合外敷中藥顆粒劑以乳香定痛散為主加減。 國醫大師朱良春教授痛風方：土茯苓30、萆薢30、威靈仙15、桃仁10、紅花10、澤蘭10、澤瀉20、苡米30、車前子30、蒼術15、山慈姑15、膽星15等。以土茯苓、威靈仙、萆薢三味有顯著排尿酸作用。威靈仙辛散宣導，走而不守，“宣通十二經絡”，“積濕停痰，血凝氣滯，諸實宜之”，對改善關節腫痛確有殊功。 龍虎丹源自于《丹溪心法》治走注疼痛，或麻木不遂，或半身痛。草烏 蒼術 白芷（各一兩，碾粗末拌發酵， 過入后藥） 乳香 沒藥（各二錢，另研） 當歸牛膝（各五錢）上為末，酒糊丸如彈大。每服一丸，溫酒化下，李建民教授述評本方可用于痛風歷節癥見全身走注疼痛，或麻木不遂，或半身疼痛之侯，也可以研磨水調外敷患者。外用用于痛風急性期發作，但是注意草烏皮膚過敏現象。 我們的臨床研究提示中藥治療不僅僅是緩解痛風急性疼痛，更重要是能積極幫助高尿酸血癥患者腎臟早期損害有積極治療作用，對于尿酸性腎病蛋白尿、腎小管損害、腎功能損害所致血肌酐增高具有積極降低作用，部分患者可以見到早期腎衰竭血肌酐增加逆轉正常。或者幫助慢性腎臟病患者伴有血尿酸升高者積極改善腎臟功能、血肌酐明顯下降。 最后在強調一些，痛風急性發作，我們北京市中西醫結合醫院腎內科研制了“痛風止痛散”純中藥制劑，具有明確的止痛效果，止痛效果與秋水仙堿相當，外用中藥副作用明顯減少。 |
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