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作者單位：上海第一婦嬰保健院 發表于：國際婦產科學雜志，2011，38(10)：375-377 子宮壓迫縫合術(uterine compression suture，UCS)是20世紀90年代后期興起的治療產后出血的一系列新方法，其大大提高了產后出血治療的成功率，在減少嚴重產后出血的發生和降低子宮切除率，保持器官完整性發面發揮重要作用。子宮壓迫縫合術具有操作簡單、迅速、有效、安全等特點，并易于在基層醫院推廣[1]。對傳統產科來說，子宮壓迫縫合術是一個里程碑式的進展。 1996年德國Schnarwyler等[2]首先提出宮底部壓迫縫合術治療宮縮乏力性產后出血，但1997年英國B-Lynch等[3]報道B-Lynch縫合術治療產后出血以后，子宮壓迫縫合術才真正開始流行。據B-Lynch個人網站報道，截至2009年底，全世界共做了近2900例B-Lynch縫合術，成功率約為92%[4]。由于行經典B-Lynch縫合術時縫線經過宮腔，可能會增加產褥感染及縫線從宮底滑脫的風險，為降低以上風險，許多學者在B-Lynch縫合術的基礎之上進行改良：2000年Cho等[5]提出的Cho方形縫合術(多個方形壓迫縫合術)、2002年Hayman等[6]提出的Hayman縫合術(宮體部的縱形壓迫縫合術)、2005年Bhal等[7]和Pereira等[8]分別提出的Bhal縫合術(宮體部雙重U形縫合術)和Pereira縫合術(圍繞子宮四周的多重縱形和橫行壓迫縫合術，縫線并不穿透宮腔)、2007年Ouahba等[9]提出的Ouahba縫合術(近宮角部和子宮切口上下兩側的壓迫縫合術)、2008年Hackethal等[10]提出的Hackethal縫合術(從宮底部-宮頸6~16個間斷的水平縫合術)、2011年Zheng等[11]提出Zheng縫合術(縫線并不穿透宮腔)，以上方法治療產后出血的原理與B-Lynch縫合術是一樣的，只是進針部位和次數的變化以及縫線沒有穿透宮腔，但以上研究的病例數太少，很難判斷這些改良是否確實有利于改善結局。除了對子宮壓迫縫合術進行改良以外，還有很多關于B-Lynch縫合術結合血管結扎、血管栓塞或宮腔放置球囊治療嚴重產后出血的報道。 經典B-Lynch縫合術和絕大多數改良B-Lynch縫合術的主要適應證為子宮收縮乏力或宮體部胎盤粘連引起的產后出血[12]，而對于前置胎盤特別是子宮下段胎盤剝離面引起的產后出血，通常以B-Lynch縫合術結合其他止血方法才能取得比較好的效果。2010年意大利Arduini等[13]報道B-Lynch縫合術結合Bakri氣囊治療1例前置胎盤；2011年英國Yoong等[4]報道B-Lynch縫合術或Hayman縫合術結合Bakri氣囊治療10例前置胎盤，成功率100%，以上方法的原理為對子宮壁內外兩側進行壓迫而止血，故被稱為“子宮三明治縫合術(uterine sandwich)”。其實對于前置胎盤，子宮下段胎盤剝離面出血是長期困擾產科醫生的難題，目前有很多關于壓迫縫合術治療子宮下段胎盤剝離面出血的報道。2000年Cho等[5]提出在子宮下段進行單個或多個方形縫合法(haemostatic multiple square sutures)，2002年Hayman等[6]提出水平峽部-宮頸壓迫縫合法(two isthmic-cervical compression suture)，2005年Hwu等[15]提出子宮下段平行垂直壓迫縫合法(two parallel vertical compression sutures)和2008年Dedes等[16]提出峽部–宮頸環狀壓迫縫合法(circular isthmic-cervical compression sutures)分別治療6例、1例、14例和6例前置胎盤病例的子宮下段胎盤剝離面出血，均取得了成功。2010年Ying等[17]提出子宮下段橫行環狀壓迫縫合法(transverse annular compression sutures in the lower segment of uterine，TACS)治療17例前置胎盤病例的子宮下段胎盤剝離面出血，成功率94.1%(目前已經積累了36例，成功率達到97.2%)。但與B-Lynch縫合術治療宮縮乏力引起的產后出血相比，針對前置胎盤病例的子宮下段胎盤剝離面出血的各種壓迫縫合法，目前報道的病例數還太少，需要進一步積累以評估效果。 其實，不管是針對子宮收縮乏力引起的產后出血還是胎盤粘連或前置胎盤引起的產后出血進行的子宮壓迫縫合技術的改良，核心之處是“在需要之處進行縫合(suture where need)”。 子宮壓迫縫合術除了治療產后出血以外，很多學者把這些方法應用于晚期產后出血、妊娠早期或妊娠中期流產或引產后的出血、預防子宮內翻的再發。2004年Hillaby等[18]報道1例妊娠13周流產后出血，開腹行B-Lynch縫合術后出血停止，成功保留子宮。2006年Price等[19]]報道1例妊娠19周難免流產時出血，運用各種方法無效，出血達到4000mL，最后開腹行B-Lynch縫合術+宮頸峽部放置Foley導尿管后出血停止。2009年Matsubara等[20]提出Matsubara–Yano縫合術預防子宮內翻復發(進行五次穿透縫合：3次縱向、2次橫向縫合)。但是以上研究僅僅局限于很少的單個病例報道，還需要更長時間、更多研究、更多病例的積累。 除了要考慮成功率以外，安全性也是非常重要、必須重視的因素。①近期安全性主要考慮：縫線滑脫及滑脫引起的腸管套疊、子宮壞死(全部或部分肌層)、宮腔粘連等。目前還沒有縫線滑脫和腸管套疊的文獻報道；而宮腔粘連主要出現在Cho縫合術后。自1997–2010年已經有6例子宮壓迫縫合術后子宮壞死的報道[21-26]：4例發生在B-Lynch縫合術后、2例發生在Cho縫合術后，診斷時間為術后12h~6個月，壞死部位多出現在宮底部，4例需切除子宮。子宮壞死可能與縫合太緊導致影響子宮血供有關[27]。②子宮壓迫縫合術遠期影響主要是對下次妊娠的影響[28]：子宮壓迫縫合術并不影響受孕，已有很多子宮壓迫縫合術后再次妊娠的報道，其中34例分娩，并沒有出現嚴重的妊娠期并發癥，如子宮破裂，絕大多數為選擇擇期剖宮產。但子宮壓迫縫合術后再次妊娠的報道還太少，子宮壓迫縫合術對再次妊娠(包括能否再次妊娠、再次妊娠后妊娠結局的影響)的影響到底如何？還需積累更加多的病例。 目前子宮壓迫縫合術的研究主要集中于縫合技術的改良和適應證的擴展，但仍然有很多問題還沒有得到解決。譬如：①何時應用子宮壓迫縫合術能取得最佳效果？2011年Kayem等[29]利用2007年9月–2009年3月期間英國產科監測系統(Obstetric Surveillance System，UKOSS)數據分析發現：子宮壓迫縫合術治療嚴重產后出血的成功率為75%，25%需要行子宮切除；對需進行子宮切除的病例進一步分析發現，如果“分娩–子宮壓迫縫合術”間隔時間(the interval between delivery and uterine compression suture)在2h以上則子宮切除的風險增加將近4倍(OR=4.60，95%CI：1.62~13.1)。但當出血量達到多少量時為進行子宮壓迫縫合術最佳時機(即能取得最佳治療效果又能減少不必要的子宮壓迫縫合術的最佳時間點或最佳出血量的截斷值)，目前還沒有相關的文獻報道。②是否可行預防性子宮壓迫縫合術？2002年B-Lynch[30]首先提出：在產后出血高危妊娠婦女中(如三胎妊娠等)可以預防性運用B-Lynch縫合技術防治產后出血，但以上推薦基于理論的推測，目前還缺乏相關的研究支持。③由于產后出血的特殊性，目前有關子宮壓迫縫合術治療產后出血研究均為觀察性的研究；從循證醫學角度來看，只有來自于大樣本、隨機、對照的研究或薈萃分析得出的結論才是最具說服力。所以以上3點將是子宮壓迫縫合術在防治產后出血的研究方向。 鑒于子宮壓迫縫合術在治療產后出血方面取得了巨大成功，英國皇家婦產科學會(Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG)[31]推薦：產科醫師應該熟悉至少一種子宮壓迫縫合術，而且建議在手術室墻壁上懸掛子宮壓迫縫合術的分解示意圖；有關子宮壓迫縫合術治療產后出血的研究均為回顧性的觀察性研究，缺乏前瞻性、隨機性研究，所以無法判斷何種子宮壓迫縫合法是最佳的，手術者的個人經歷、判斷、能力是決定因素。而且任何產科醫師都應該也必須明白[32]：要在恰當時間、針對合適的患者、采用合適的子宮壓迫縫合術；另外，產后出血治療的成功往往需要多種方法的綜合治療方案，而不能僅僅依賴子宮壓迫縫合術。 參考文獻(略 |
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