專家說| 王謝桐教授：子宮壓迫式縫合治療產后出血的臨床應用進展

作者：王謝桐  王淑婷  趙妍   

作者單位：山東省立醫院

產后出血是產科常見而嚴重的并發癥，是導致產婦死亡的首要原因。子宮收縮乏力及胎盤因素是產后出血的主要原因。當使用藥物加強子宮收縮難以奏效時，針對出血原因，迅速選擇有效的壓迫縫合止血技術，可以避免子宮切除。現將近年來出現的各種壓迫縫合方法及其應用進展綜述如下。

B-Lynch縫合是最早應用的子宮壓迫式縫合止血技術，由英國B-Lynch醫生在1997年報道[1]。B-Lynch縫合的止血原理是可吸收線縫合捆綁子宮肌層，使子宮處于持續縱向壓縮狀態，交織于子宮壁肌纖維間的血管被有效擠壓，血竇被動關閉，出血迅速停止。子宮縱向壓迫，無任何部位宮腔的對合或閉合，子宮留有自然通道排出宮腔內積血、殘留碎片及炎性分泌物，符合子宮的解剖結構，不影響其復舊過程。縫合所用可吸收合成線的柔韌性高，無抗原性，通過水解吸收，組織反應性小，不易引起周圍組織炎性反應和粘連，初始張力強度高，縫線涂層纖維還可減少對組織的拖帶和損傷。

術者將子宮托出腹腔，下推膀胱反折腹膜進一步暴露子宮下段，將子宮下段切開或將下段切口縫線拆除，探查宮腔，清理殘留血塊或炎性物質以減少宮腔積膿風險。選擇子宮切口下3 cm，子宮左緣3 cm處穿入，子宮切口上3 cm，子宮左緣約4 cm處穿出。然后越過宮底向后，在宮骶韌帶之間縫入，在右側對稱點穿出，越過宮底向前，同法縫合子宮右側。用力拉緊縫線以壓縮子宮，關閉子宮下段切口。在子宮還納入腹腔前，調整縫線使其均勻分布在子宮表面。

B-Lynch縫合適用于子宮收縮乏力、胎盤粘連、凝血功能障礙引起的產后出血以及晚期產后出血[2]。對于前置胎盤引起的產后出血也有效，但需先在胎盤剝離面作“8”字縫合，出血減少后再行子宮B-Lynch縫合術。

2010年報道針對胎盤植入剖宮產術時引起的頑固性出血，采用雙側子宮動脈結扎后再用B-Lynch縫合術治療26例患者，其中24例成功控制了胎盤部位出血，保全了子宮，B-Lynch縫合術后子宮縮復、惡露排出正常，不增加產褥感染和產褥病率，月經通常在3個月內恢復正常[2-3]，無不規則陰道流血經歷，平均（46.5±5.2） d恢復排卵，其中18例患者在術后12個月再次自然受孕，6例未孕患者中2例被診斷為高泌乳素血癥[4]。有研究采用B-Lynch縫合治療12例產后出血患者，11例術后宮腔鏡檢查宮腔形態正常、未見宮腔粘連，1例再次妊娠[5]。

B-Lynch縫合術有可能導致子宮壞死。2004年Joshi和Shrivastava[6]報道1例患者B-Lynch縫合術后1周發現子宮壞死；2006年Grotegut CA等[7]報道1例患者B-Lynch縫合術后3周因“出血和發熱”入院，切除子宮后組織學檢查提示子宮壞死。

 圖1[8].   B-Lynch縫合步驟示意圖 

 (a) 子宮前壁縫線進針解剖位置示意圖. (b) . 子宮后壁縫線進針解剖位置示意圖(c) 手術結束時子宮外觀示意圖

圖示漢語意思順序：自左至右，自上至下。（a） Round ligament—圓韌帶. Suture passing over anterior uterrine surface—縫線跨過子宮前表面  70mm round bodied hand needle—70mm的圓針 Fallopian tube—輸卵管   Suture passing over posterior uterrine surface 縫線跨過子宮后表面  posterior bite of suture-- 后壁縫線處  caesareansection/Hysterotomy剖宮產/子宮切除術    some level as the upper aniterior entery point—與前壁上方入針處同一水平  closure of caesareansection/ Hysterotomy incison—關閉剖宮產/子宮切除術切口部。

針對B-Lynch縫合術穿透宮腔，易造成宮腔粘連及產褥感染，縫線滑脫引起其他器官套入的缺點，2005年有研究者提出了改良B-Lynch縫合術[9-10]。改良點在于縫線在漿膜層及肌層內穿行，不穿透子宮黏膜，縫線繞過宮底部，分別在子宮前后壁垂直褥式縫合子宮漿肌層3～4針，將縫線固定于子宮表面。

子宮左右兩側各用1根縫線，從子宮前壁切口下方2 cm進針，經宮腔從切口上方2 cm出針，然后經宮底繞到子宮后壁子宮下段相當于切口下方3 cm處，由子宮后壁到前壁貫穿縫合，左側同法處理；兩根縫線水平交叉打結。               

對于前置胎盤，縫合前下推膀胱，子宮下段切口下緣的進針位置下移，超過胎盤附著部位，局部出血點亦可壓迫止血，此方法治療前置胎盤剖宮產術后出血的效果優于經典B-Lynch縫合法[10]。

2002年Hayman等[11]提出Hayman縫合術，其實也是一種改良的B-Lynch縫合術，適合于陰道分娩宮縮乏力導致的產后出血。

下推膀胱反折腹膜，進一步暴露子宮下段；從子宮切口右端距切口下緣2 cm、距子宮右側緣3 cm處，由前壁進針，后壁出針，然后繞到宮底打結；左側同法操作(圖1)。回復子宮至盆腔，若無繼續出血即逐層關腹。

Hayman縫合術主要適用于宮體收縮乏力導致的產后出血，對于陰道分娩產后出血，行Hayman縫合術時可不切開子宮，保留子宮的完整性，這是與B-Lynch縫合術不同之處[12]。

Hayman等用該法治療3例產后出血患者均成功止血，術后月經正常。2007年Ghezzi等[13]報道用該法治療11例患者（前置胎盤4例，重度子癇前期并彌漫性血管內凝血1例，雙胎妊娠1例，雙胎合并一胎胎死宮內1例，陰道分娩1例，陰道分娩合并彌漫性血管內凝血1例），10例成功止血，1例陰道分娩合并彌漫性血管內凝血患者止血效果不滿意，改行子宮切除，術后病理示胎盤植入。

圖2 [13]  Hayman縫合術  

A：示意圖，顯示縫線的位置（子宮前面觀）；

B：術中圖像，示縫合后的子宮

2000年Cho等[14]報道了一種子宮前后壁多個四邊形縫合法，用于治療子宮腔局部活躍出血。

在出血嚴重區域，用大直三角針，1號鉻制羊腸線選擇任何一點，從子宮前壁進針穿透宮腔由后壁出針，側向間距2～3 cm由后壁進針前壁出針，下方間距2～3 cm前壁進針后壁出針，最后再側向后壁進針前壁出針，拉緊縫線后于前壁打結，形成一個方塊形縫合，通過子宮前后壁的壓迫而止血。宮縮乏力時可在宮底至子宮下段均勻地行4～6個縫合（圖2）；胎盤粘連時可在胎盤剝離部位行2～3個縫合；前置胎盤時可通過下推膀胱后進行縫合。

有報道對23例經保守治療無效的產后出血患者施行此術，全部避免了子宮切除；術后子宮輸卵管造影或宮腔鏡檢查顯示宮腔形態正常，均恢復正常月經，有4例已再次妊娠，但該術有導致宮腔粘連的危險[14]。2008年Akoury等[15]報道1例患者Cho縫合術后再次剖宮產時發現子宮前后壁肌層缺損，前壁缺損重于后壁。HWu等[16]報道了1例患者采用多個四邊形縫合止血，術后月經不正常，且有宮腔積血，2年后宮腔鏡檢查仍可見原來的縫線。Reyftmann等[12]報道1例產后出血患者接受4個cho縫合，術后宮腔鏡及磁共振檢查證實部分子宮壞死。

圖3[16] Cho縫合術示意圖  

A：縫合方法；B:縫合后的子宮

2007年Ouahba等[17]提出近宮角部和子宮切口上下兩側的壓迫縫合術，即Ouahba縫合術。Ouahba縫合術與Cho縫合術相比減少了進針次數，降低了宮腔粘連的發生風險。

將子宮提出腹腔，4個縫合如圖3所示，縫線自前壁進針經宮腔后壁出針，旁開8 cm后壁進針經宮腔前壁出針，在子宮前壁打結。第1、2針：子宮前壁側緣3 cm進針，斜向宮底，距宮底游離緣約3cm出針；第3～4針分別在切口上下距切口2～3 cm處，方向與切口平行。

Ouahba等對20例產后出血患者行Ouahba縫合術，19例成功止血，1例剖宮產術后出現彌漫性血管內凝血，經縫合無效后行子宮切除術。 

圖4[17]  Ouahba縫合術示意圖 

Hwu等首先提出子宮下段平行垂直壓迫縫合術，適用于治療剖宮產時前置胎盤或胎盤粘連引起子宮下段胎盤剝離面的出血。其原理為縱向壓迫子宮弓狀血管致血流減少、局部血栓形成而止血，同時子宮肌層缺血，刺激子宮收縮，進一步壓迫血竇關閉而止血。

充分暴露子宮下段，從子宮切口下方2～3 cm、右側緣內側3 cm處由子宮下段前壁向宮腔進針，至子宮后壁對應位置穿入肌層，垂直向下在肌層潛行1～2 cm自子宮前壁出針（圖4）；左側同法縫合。左右兩側平行，分別打結，常規關閉子宮切口。

Hwu等用該法治療14例前置胎盤引起的產后出血，均成功止血；術后3 d超聲檢查宮腔內無血液或積液；產后1個月超聲檢查子宮和宮腔形態正常，所有產婦月經恢復正常。2例行宮腔鏡檢查未發現宮腔粘連，2例再次妊娠，剖宮產時未發現宮腔粘連。國內報道用該方法治療30例剖宮產子宮下段宮縮乏力性產后出血，7例縫合后立即止血，23例縫合5～15 min后出血逐漸停止，無一例發生再次出血或需行子宮切除[18]。

圖5 [16]  子宮下段垂直平行縫合術示意圖

該方法是2011年Zheng等[19]為減少宮腔粘連并發癥而提出的。因縫線不穿透宮腔，故適用于剖宮產和陰道分娩。該方法減少了盆腔血流量和脈沖壓力，使動脈壓轉變為靜脈壓，血流減慢，促進止血；快速的子宮壓迫可減少來自胎盤附著部位的血流，使子宮缺血，進一步促進子宮收縮。

患者取截石位，將子宮提出腹腔，雙手壓迫子宮觀察出血情況，出血能控制時下推膀胱，縫合線自子宮前壁切口下2 cm，距子宮左側3 cm進針，穿入肌層4 cm出針，縫線繞至宮底，在宮底左側4 cm處縫線穿行肌層3 cm出針，縫線繞至子宮后壁，與前壁對應部位縫合2 cm肌層，縫線不穿透宮腔，同法縫合右側（圖5）。

Zheng等用該法治療9例產后出血患者均立即止血，無再次出血及子宮切除。術后隨訪18個月，B超檢查未見宮腔積液及子宮缺血，所有患者惡露排出正常，無月經恢復延遲；1例患者1年后宮腔鏡檢查顯示宮腔形態正常，2年后成功妊娠，擇期剖宮產時未發現子宮縫合痕跡。

圖6[19] Zheng縫合術示意圖

2010年由Palacios-Jaraquemada[20]提出，即用窄橡膠止血帶圍繞并壓迫子宮控制出血。

雙手于臍水平處壓迫腹主動脈，壓迫力量以感覺到脊柱的抵抗為度。持續加壓直到收縮壓≥100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），采用子宮下段橫切口找到出血位置，行B-lynch縫合；宮腔內放入5 ml纖維蛋白膠，在子宮外部壓迫時為盡可能減少縫線對肌層的影響，取兩塊紗布墊分別置于子宮前后壁，2根橡膠止血帶自宮底向宮頸方向交叉捆綁壓迫子宮（圖6），使子宮體積縮小一半。證實出血停止后可去除繃帶，縫合子宮切口，關閉腹腔，監護48 h。

有報道對10例拒絕接受輸血的患者（4例原發性宮縮乏力、4例宮頸陰道上段裂傷、2例胎盤植入）采用彈力繃帶捆綁法均止血成功，術后6個月宮腔鏡檢查未見子宮壞死[21]。

圖7[20]彈力繃帶捆綁縫合法示意圖

2012年Mostfa等[22]提出安全針縫合術。采用垂直壓迫縫合技術將子宮前后壁縫合在一起，縫線在子宮底穿出，避免了縫線自宮底滑落，故而得名安全針縫合法。

用1號腸線、70 mm圓形針于剖宮產子宮切口下方3 cm及左邊界3 cm進針（陰道分娩亦在此水平縫合），縫線由子宮前壁通過宮腔到后壁，然后繞過宮底縫線在距宮底左邊界約4 cm處再次經子宮前壁通過宮腔到后壁，兩線打結于子宮前壁。同法縫合右側（圖7）。

Ali AbdelhamedM.Mostfa等報道13例病人，12例成功止血，1例失敗。此例失敗病人胎死宮內，縫合前休克，血壓70/30mmHg，陰道分娩10分鐘，抗休克治療，經子宮按摩及藥物無效，安全針縫合失敗行子宮切除，術后病人發生彌漫性血管內凝血，4小時后病人死亡。12例成功病人術后3個月宮腔鏡顯示宮頸宮腔形態正常[22]。

圖8[22]  安全針縫合術示意圖

手術成功的關鍵是掌握縫合技巧把握縫合時機，具體如下：

1.患者體位：

不論采取哪一種縫合方式，患者均應取膀胱截石位。該體位便于二助（或三助）精確評估和鑒別子宮和陰道的出血量，準確指導輸血輸液，為縫合成功贏得時間；有助于及時進行陰道或宮頸撕裂的修復，便于使用各種輔助止血措施，有助于提高手術成功率[23]。

2.縫合前拆除子宮切口縫線：

將子宮下段切開(推膀胱)或將下段切口拆線，打開宮腔，便于探查宮腔，清理殘留，使縫合在直視下進行，減少血塊或炎性物質殘留，降低感染的發生風險。

3.縫合針線：

70 mm半圓形鈍圓針，線長90 cm 1號單喬TMMONOCRYL?是縫合的首選。單股縫線可柔軟順滑地穿過組織，有較好的張力強度。縫線在2周內溶解吸收，可避免腸組織套入縫線圈或切口壞死。

4.止血劑的應用：

纖維蛋白膠不能作為子宮活動性出血的首選治療方法。但在活動性出血得到控制、血漿纖維蛋白原恢復正常的情況下，為防止繼發性出血，可預防性應用。

文：王謝桐  王淑婷  趙妍  排版：兔老師

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