|
肱骨近端骨折是骨質疏松性骨折的常見骨折類型，通常由低能量創傷造成。 胸三角肌肌間溝入路是治療移位型肱骨近端骨折的傳統方法，但是存在切口大，需廣泛剝離、牽拉軟組織顯露肱骨外側等不足，所以更加微創的劈三角肌入路被運用于臨床，可以減少軟組織創傷，并取得了良好治療效果。 目前僅有少數幾個比較兩個入路治療肱骨近端骨折治療效果的非隨機對照研究，究竟哪種手術入路治療效果更好并沒有明確定論，因此德國的Benjamin Buecking醫生進行了一項120例患者的隨機對照研究，發現：胸三角肌肌間溝入路和劈三角肌入路鎖定鋼板固定治療肱骨近端骨折的治療效果相似，其結果發表在2014年5月的Clinical Orthopaedics and Related Research雜志上。 2009年12月至2011年11月手術治療的肱骨近端骨折患者，排除無移位型骨折、青少年骨折、盂肱關節脫位、合并同側上肢骨折、病理性骨折、多發骨折等患者。最終確定120例患者，按照區組隨機化方法將120例患者隨機分成兩組，每組60例患者，分別通過胸三角肌肌間溝入路和劈三角肌入路進行骨折復位內固定手術，比較其術后并發癥及內固定去除情況。 手術入路與方法： 劈三角肌入路： 1.體位：仰臥位，抬高頭側，患肢肩下墊高。 2.切口：自肩縫頂端向下，做3-125px切口。 3.淺層顯露：沿三角肌纖維方向分離，在切口下段縫線固定，以防止損傷遠端的腋神經，牽開三角肌，顯露肩縫下囊的三角肌下部分。 4.深層顯露：切開滑囊，可顯露岡上肌腱進入大結節的止點。肱骨頸骨折時，常可在此顯露。 5.手術方法：復位后由此插入鋼板，標注、避開腋神經，在骨干部做2個小切口以利于置入遠端鎖定螺釘。 注意：腋神經穿過四邊孔，離開腋的后壁，然后與旋肱后動脈一起圍繞肱骨，在肩峰尖下大約175px處有三角肌深面進入該肌的后方，在此處神經向前發出纖維。若向下延長解剖，會損傷腋神經，導致分開三角肌前部的肌纖維失去神經支配。 胸三角肌肌間溝入路： 1.體位：仰臥，頭端抬高30°~45°，在肩胛骨內側緣和脊柱下墊入沙袋，使得前方關節間隙張開。 2.切口：起自喙突上方，沿三角肌胸大肌間溝，作一10-375px直切口。 3.淺層顯露：辨明頭靜脈，向內側牽開胸大肌，向外側牽開三角肌，頭靜脈向內側牽開。 4.深層顯露：將三角肌鎖骨部切斷外牽開，向內牽開頭靜脈、胸大肌、喙肱肌、肱二頭肌短頭，可顯露肱骨外科頸部，可向遠端延長顯露肱骨。 兩組患者的復位固定等手術方法和技巧完全一樣，在插入鎖定鋼板前，通過縫線固定肩袖來控制肱骨頭旋轉以利于復位骨折，當肱骨近端骨折復位及固定完成后，將縫線經過鋼板捆扎固定大結節骨折塊。 如果術中發現無法復位和固定骨折，或者出現肱骨頭部位螺釘把持力不足的情況，則需改用肩關節置換手術。通過胸三角肌肌間溝入路可以直接完成肩關節置換手術，而劈三角肌入路則需要向下向內切開延長，將切開的三角肌纖維縫合關閉，然后通過胸大肌三角肌間隙顯露插入假體。 術后前2天對患肢進行制動，然后開始進行早期被動運動和有限的主動運動。對于一些伴有大結節骨折的患者（如三部分、四部分骨折）要求其肩關節在術后6周內被動外展不能超過90°。 結果： 在術后6周、6個月、12個月時對患者進行臨床和影像學隨訪，評估患者的Constant評分、生活能力評分、及疼痛視覺評分。最終發現兩組患者的并發癥和再次手術率并無顯著差異。 雖然兩組患者的總體并發癥發生率相似，但是作者發現兩組患者內固定并發癥的發生部位有顯著不同，劈三角肌入路的內固定并發癥全部位于肱骨頭區域，而胸三角肌肌間溝入路的并發癥主要是骨干部位的內固定松動。這表明通過劈三角入路可以很好的固定骨干，但是通過近端的小切口完成骨折的復位固定是比較困難，而骨折復位不良會是造成內固定失敗的主要原因。 通過本次隨機對照研究，作者認為：胸三角肌肌間溝入路和劈三角肌入路鎖定鋼板固定治療肱骨近端骨折的治療效果相似，如要明確哪種入路更優良，需要進一步增加患者數量來進行比較研究。 ================================== |
|
|
