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手術(shù)治療 一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)分析了6例RCT，270例患者手術(shù)或非手術(shù)治療肱骨近端骨折的治療效果，發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能評分和生活質(zhì)量評分統(tǒng)計(jì)結(jié)果合并后并沒有相對肯定的結(jié)論。但是，手術(shù)組患者二次手術(shù)翻修的比例很高，約1/9。 （1）微創(chuàng)內(nèi)固定 微創(chuàng)內(nèi)固定是目前治療可復(fù)性肱骨近端移位骨折最為合適的方法。 Resch肱骨金屬塊由一個(gè)固定于肱骨干的金屬塊和空心螺釘組成。兩枚克氏針通過金屬塊成45度角固定肱骨頭，每一枚克氏針可以通過在金屬塊上的鎖定螺釘進(jìn)行固定。肱骨金屬塊固定肱骨骨折端是一個(gè)動(dòng)力固定，可以中和骨折斷端的應(yīng)力。 內(nèi)固定器械的彈性可降低骨質(zhì)疏松性骨折二次骨折移位的發(fā)生率。在AO/OTA分型B1、B2型骨折中，使用肱骨金屬塊固定后Constant評分可恢復(fù)到91%，而在AO/OTA分型C1、C2型骨折中，Constant評分可恢復(fù)到87%。 Gorschewsky等人對97例肱骨二部分，三部分及四部分骨折的患者行一根或兩根螺旋鈦纜固定，術(shù)后1年肩關(guān)節(jié)Constant評分到76分，其中三部分骨折（73分）和四部分骨折（53分）患者的評分較低，而二部分骨折患者較高（95分）。 微創(chuàng)鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的預(yù)實(shí)驗(yàn)效果令人滿意。近些年，微創(chuàng)骨折內(nèi)固定技術(shù)由早先的經(jīng)皮關(guān)節(jié)鏡下輔助固定肱骨大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)骨折進(jìn)展為無關(guān)節(jié)鏡輔助。對肱骨大結(jié)節(jié)骨折固定，鉚釘縫線固定在生物力學(xué)上的優(yōu)勢較螺釘更明顯。關(guān)節(jié)鏡下雙股線鉚釘技術(shù)固定粉碎和移位的肱骨大結(jié)節(jié)骨折可以獲得較好的臨床效果（平均ASES評分88.1分）。 微創(chuàng)內(nèi)固定并發(fā)癥 肱骨金屬塊和單純克氏針相比，其肱骨近端骨折塊移位的風(fēng)險(xiǎn)較低（9.8%）。在一項(xiàng)50例患者的四部分骨折研究發(fā)現(xiàn)，其肱骨頭壞死的發(fā)生率僅8.0%。螺旋鈦纜的相關(guān)并發(fā)癥包括骨折移位，部分或全部肱骨頭壞死，反射交感型營養(yǎng)不良，骨折開裂再次翻修等，在一項(xiàng)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)其總體并發(fā)癥發(fā)生率在12%左右。 微創(chuàng)內(nèi)固定方法在臨床中應(yīng)用有較高的繼發(fā)移位、骨折不愈合發(fā)生率，骨折固定不夠牢靠則影響早期功能鍛煉。與此類似，其他非鎖定的髓內(nèi)釘器械也存在著較高的骨折繼發(fā)移位概率。有研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)鎖定鋼板固定后和鋼板相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)病率高達(dá)17%，其總的肱骨頭壞死概率大5.5%，但骨折不愈合發(fā)生率很低。 （2）鎖定髓內(nèi)釘內(nèi)固定 鎖定髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折的適應(yīng)癥是肱骨干骺端粉碎性的三部分或四部分骨折或者骨折延伸至肱骨干，但骨折塊無移位或者存在極小的移位。Zhu等人比較了髓內(nèi)鎖定釘和鎖定鋼板治療兩部分肱骨近端骨折，隨訪3年時(shí)，ASES評分，Constant評分，疼痛，肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)度在組間比較無顯著差異。但鎖定鋼板組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中失血量相比較高。 一項(xiàng)多中心配對研究對152例兩部分，三部分，四部分移位骨折行逆行髓內(nèi)釘和活動(dòng)穩(wěn)定性肱骨近端骨折鎖定髓內(nèi)釘或鎖定鋼板的患者進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)術(shù)后一年，兩組患者的Constant評分在類似年齡組和性別中基本相似。下組圖示一名62歲女性髓內(nèi)鎖定釘治療肱骨近端骨折病例。上圖：肱骨近端兩部分骨質(zhì)疏松性骨折，累及外科頸；下圖：髓內(nèi)釘固定治療術(shù)后4月，角度穩(wěn)定的鎖定釘從近端及遠(yuǎn)端置入。 髓內(nèi)鎖定釘并發(fā)癥 一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究對51例患者進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，對移位性兩部分肱骨近端骨折，髓內(nèi)鎖定釘?shù)牟l(fā)癥發(fā)生率（1/25）顯著低于鎖定鋼板的并發(fā)癥發(fā)病率（8/26）。 另外一項(xiàng)包含152例患者的前瞻性多中心對照研究卻發(fā)現(xiàn)，角度穩(wěn)定鎖定髓內(nèi)釘（76例）和鎖定鋼板（76例）治療肱骨近端骨折的并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)（22% vs 28%）。醫(yī)源性肩袖損傷在髓內(nèi)釘治療組有2例需要后期肩關(guān)節(jié)鏡治療。角度穩(wěn)定鎖定髓內(nèi)釘治療骨質(zhì)疏松性骨折因其有較好的生物力學(xué)穩(wěn)定性而具有潛在的優(yōu)勢。 （3）切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù) 切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療適應(yīng)癥包括肱骨近端的2,3,4部分骨折合并有大結(jié)節(jié)或者肱骨頭骨折塊移位。開放內(nèi)固定較微創(chuàng)入路可以提供更好的骨折復(fù)位和更多樣的固定選擇。 胸大肌三角肌入路是目前最為常用的手術(shù)入路。廣泛三角肌中間入路需劈開三角肌，該入路可以改善肱骨頭后側(cè)的暴露，但存在損傷腋神經(jīng)終末支的可能。一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)入路治療肱骨近端骨折的臨床，影像學(xué)，電生理預(yù)后無顯著差異。 四葉草型，支撐型及半管型鋼板目前已經(jīng)被預(yù)先塑形的鎖定鋼板所替代。一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)單軸鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的Constant評分為70.6分。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧分析（514例）發(fā)現(xiàn)術(shù)后平均Constant評分為73.6分。其中兩部分骨折的Constant評分（77.4分）要顯著高于四部分骨折（67.7分）。 近期，Hardeman等人的研究對肱骨近端骨折功能預(yù)后和手術(shù)失敗的相關(guān)預(yù)測因素進(jìn)行了分析（表1），他們發(fā)現(xiàn)，年輕患者肱骨近端骨折，解剖復(fù)位的肱骨頭骨折預(yù)后較好；骨折移位的程度大，C型（AO/OTA）骨折，內(nèi)翻骨折，肱骨頭血供受骨折破壞等導(dǎo)致較差的功能預(yù)后。Gardner等人的研究特別強(qiáng)調(diào)了肱骨內(nèi)側(cè)柱完整的重要性，并推薦在較上方置入斜行鎖定肱骨矩螺釘。 表1：影響切開復(fù)位，鋼板內(nèi)固定術(shù)后骨折預(yù)后的因素：
Gardner等人對肱骨內(nèi)側(cè)柱不完整的患者使用腓骨自體骨移植進(jìn)行內(nèi)側(cè)柱的復(fù)位，并使用鎖定板固定，隨訪49周時(shí)的臨床和影像學(xué)預(yù)后滿意，其平均Constant評分為87分。復(fù)位丟失（內(nèi)翻塌陷）只出現(xiàn)于一例患者中。所有骨折均愈合。多軸鎖定鋼板較單軸鎖定板并沒有明顯的優(yōu)勢。下組圖示一名52歲男性患者鎖定板治療肱骨近端骨折病例。上圖，外翻嵌插性三部分骨折，大結(jié)節(jié)骨折移位；下圖，鎖定板固定術(shù)后10月骨折愈合。
一項(xiàng)研究對鎖定板治療術(shù)后12月內(nèi)的并發(fā)癥進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率為34%（52/155）。52例并發(fā)癥中有25例和手術(shù)技術(shù)相關(guān)。有21例患者出現(xiàn)術(shù)中肱骨頭螺釘穿出，有1/9的患者最終接受了翻修術(shù)治療。Zhu等人報(bào)道關(guān)節(jié)內(nèi)螺釘穿出（5/26）是導(dǎo)致術(shù)后3月內(nèi)翻修手術(shù)最為常見的原因。 一項(xiàng)系統(tǒng)分析（514例）發(fā)現(xiàn)，總體并發(fā)癥發(fā)生率為48.8%，其中翻修率為13.8%。另外內(nèi)翻發(fā)生率為16.3%，肱骨頭壞死為10.8%，關(guān)節(jié)內(nèi)螺釘穿出為7.5%，肩峰下撞擊為4.8%，感染為3.5%，骨折不愈合為3.4%，其他各種并發(fā)癥為2.5%。在一項(xiàng)比較研究中發(fā)現(xiàn)，磷酸鈣骨水泥填充可以顯著降低肱骨干骺端粉碎性骨折移位和關(guān)節(jié)內(nèi)螺釘穿出的幾率。但是目前臨床對于骨水泥的應(yīng)用后對骨折預(yù)后影響和長期并發(fā)癥等并沒有研究報(bào)道。 （4）骨質(zhì)疏松性骨折內(nèi)固定治療 骨質(zhì)疏松性骨折較容易導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。使用更加堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松性骨折可以加速上述問題的發(fā)生。過于堅(jiān)強(qiáng)的固定會(huì)導(dǎo)致骨折斷端間的應(yīng)力過大，影響骨折斷端間的力學(xué)傳導(dǎo)；相反，低剛度和低彈性模量固定可以減小骨折斷端間的最大應(yīng)力，允許骨折斷端接觸。目前有較多的彈性固定（如肱骨金屬塊改進(jìn)型，管型金屬固定鋼板聯(lián)合鋼絲環(huán)扎，單獨(dú)環(huán)扎固定，張力帶固定等）治療骨質(zhì)疏松性骨折。 Hertel等人強(qiáng)調(diào)了解剖復(fù)位的重要性，并認(rèn)為良好的干骺端支撐是獲得骨折斷端載荷分享的一個(gè)關(guān)鍵因素。文獻(xiàn)報(bào)道鎖定板內(nèi)固定聯(lián)合自體髂骨骨移植治療肱骨近端四部分骨折可以活動(dòng)良好的臨床和影像學(xué)功能預(yù)后。目前為止，并沒有臨床上應(yīng)用骨生長類刺激因子治療肱骨近端骨折的研究報(bào)道。尸體學(xué)研究報(bào)道認(rèn)為PMMA骨水泥輔助螺釘固定可顯著增強(qiáng)內(nèi)固定螺釘把持力。 （5）半肩置換 半肩置換可以解決肱骨近端復(fù)雜骨折無法進(jìn)行內(nèi)固定的問題。其治療適應(yīng)征包括：肱骨頭骨折塊的直徑過小，內(nèi)側(cè)骨膜撕裂嚴(yán)重，貝殼樣肱骨頭骨折塊，不可重建的肱骨頭劈裂或者肱骨頭壓縮骨折。 在急性骨折中，往往優(yōu)先選擇半肩置換而不是全肩關(guān)節(jié)置換，因此時(shí)對肩胛骨關(guān)節(jié)盂部位的軟骨狀況尚沒有準(zhǔn)確的評估。還有一個(gè)原因是，避免首次半肩置換過程對肩胛骨關(guān)節(jié)盂的破壞，為二次翻修手術(shù)提供良好的假體固定點(diǎn)。 可調(diào)節(jié)的假體可以通過改變肱骨高度，偏移及后傾方向等恢復(fù)肱骨頭-大結(jié)節(jié)-肱骨干的解剖學(xué)關(guān)系。置入肩關(guān)節(jié)假體時(shí)可以將胸大肌的止點(diǎn)上緣作為恢復(fù)肱骨高度和后傾的一個(gè)標(biāo)志點(diǎn)，其切線水平距離肱骨頭的距離為140px。若肱骨干的骨密度較低，則需要使用鋼骨水泥增強(qiáng)肱骨干的強(qiáng)度。非骨水泥型肱骨干可以作為年輕患者的治療首選。 肩關(guān)節(jié)置換后患者主觀的身體感受通常要超過臨床客觀測量方法所得出的值。在一項(xiàng)對167例肩關(guān)節(jié)置換患者多中心回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，隨訪至少一年時(shí)，約80%左右的患者肩關(guān)節(jié)無明顯癥狀，或僅有輕微癥狀，與此相反的是，在肩關(guān)節(jié)外展功能評分中，僅有35%的患者外展可以超過水平位置。 肱骨大結(jié)節(jié)骨折愈合后可以顯著改善患者滿意度和肩關(guān)節(jié)Constant評分。Bastian等人報(bào)道49例患者半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后5年隨訪時(shí)平均Constant評分為70分，肩關(guān)節(jié)客觀評分90分。在一項(xiàng)針對57例患者長期隨訪平均10.3年的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，僅有少于半數(shù)患者對功能滿意。 一項(xiàng)隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)對年齡大于55歲患者的肱骨近端移位性四部分骨折，半肩關(guān)節(jié)置換的治療效果如疼痛改善，生活質(zhì)量等要好于保守治療患者，但其關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)度的并沒有顯著差異。但近期Boons等人的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)半肩置換和保守治療的效果基本類似。 一項(xiàng)比較鎖定鋼板和半肩置換術(shù)的系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)：經(jīng)平均3年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)肱骨大結(jié)節(jié)骨折未愈合患者的Constant評分（53分）顯著低于愈合（61分）的患者；肱骨大結(jié)節(jié)骨折不愈合患者平均年齡較大；使用鋼板內(nèi)固定治療的患者肩關(guān)節(jié)功能constant評分（68.6分）要好于半肩置換者（60.6分），但內(nèi)固定鋼板具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率。下組圖示一名78歲女性患者半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。上圖：CT檢查提示肱骨近端四部分骨質(zhì)疏松性骨折，后內(nèi)側(cè)移位，肱骨大結(jié)節(jié)骨質(zhì)量足夠愈合，肩袖完整；下圖：術(shù)后8月隨訪，肱骨大結(jié)節(jié)解剖復(fù)位，骨折愈合，假體正中放置，肱骨大結(jié)節(jié)使用環(huán)扎解剖固定。 半肩置換的并發(fā)癥 半肩置換術(shù)的并發(fā)癥可以分為三類：術(shù)中并發(fā)癥，包括假體位置不良，醫(yī)源性骨折，腋神經(jīng)損傷；早期術(shù)后并發(fā)癥，包括大結(jié)節(jié)撕脫（23%），盂肱關(guān)節(jié)僵硬（5%），不穩(wěn)（15%），感染（6%）；晚期并發(fā)癥，包括肱骨大結(jié)節(jié)吸收（7%）或不愈合（17%），肩袖功能障礙（23%），肩胛骨關(guān)節(jié)盂腐蝕或關(guān)節(jié)病（35%），關(guān)節(jié)松動(dòng)（3%），假體周圍骨折（2%），異位骨化（30%）。 Frankle等建議四部分肱骨近端骨折在半肩置換過程中需加用金屬環(huán)扎固定大、小結(jié)節(jié)。在一項(xiàng)生物力學(xué)測試中發(fā)現(xiàn)金屬環(huán)扎可以減弱關(guān)節(jié)間骨折塊的運(yùn)動(dòng)和牽張。和單純縫合固定相比，使用金屬纜線將肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊固定并植骨可以獲得更好的影像學(xué)和臨床功能預(yù)后。 （6）反式肩關(guān)節(jié)置換 反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)癥是既往存在肩關(guān)節(jié)肩袖功能障礙或者一線治療失敗的肱骨近端骨折。若患者的肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊較小，粉碎較嚴(yán)重，同時(shí)患者有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，那么肱骨大結(jié)節(jié)不愈合的概率增高，此時(shí)不適用半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)對這類患者是一個(gè)更好的選擇。 Klein等人評估了Delta III型反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的20例急性、粉碎性老年患者的肱骨近端骨折，術(shù)后平均隨訪33月，其平均Constant分?jǐn)?shù)為67.9分。反式肩關(guān)節(jié)置換可以作為半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后肩袖功能障礙的一個(gè)補(bǔ)救措施。下組圖示一名84歲女性肱骨近端四部分骨質(zhì)疏松性骨折反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)病例。上圖，術(shù)前影像學(xué)檢查，包括X片，CT，MRI等提示肱骨近端粉碎性骨折，貝殼樣肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊，崗上肌肌腱萎縮；下圖，骨水泥型反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后隨訪。 反式肩關(guān)節(jié)置換的并發(fā)癥 Boileau等人對肱骨骨折后遺癥的影像學(xué)進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)主要是四個(gè)并發(fā)癥：肱骨頭塌陷或肱骨頭壞死（I型），難復(fù)性脫位或骨折脫位（II型），外科頸不愈合（III型），嚴(yán)重肱骨大結(jié)節(jié)骨折畸形愈合（IV型）。作者推薦對I、II型骨折，使用非限制性全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)；III型骨折，使用低切跡限制性骨折假體聯(lián)合骨移植；IV型骨折，反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。 肩胛骨切跡（scapularnotching）是反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)容易出現(xiàn)并發(fā)癥的部位，包括假體磨損，滑囊炎，關(guān)節(jié)盂假體松動(dòng)，骨質(zhì)丟失等。一項(xiàng)對77例患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肩胛切跡在術(shù)后14月內(nèi)的發(fā)生率為44%。其他研究則得出了類似的結(jié)論。 肩峰相關(guān)的功能不全是反式肩關(guān)節(jié)置換的另一個(gè)并發(fā)癥。一項(xiàng)457例研究發(fā)現(xiàn)，肩峰脊應(yīng)力性骨折可以導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)預(yù)后功能差，上述并發(fā)癥導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)功能不全可表現(xiàn)為肢體長度不正常。一項(xiàng)對41例患者的研究發(fā)現(xiàn)其肩關(guān)節(jié)長度平均增大67.5px，由此造成的臂叢牽拉導(dǎo)致短暫神經(jīng)功能障礙發(fā)生率為22%。 總結(jié) 肱骨近端骨折主要累及老年人群。大部分肱骨近端骨折均來源于低能量的損傷。對大部分老年患者，肱骨近端骨折通常穩(wěn)定，可以通過保守治療獲得治愈。骨折分類的多樣性和復(fù)雜性使得骨折分型的可靠性降低。肱骨頭骨折塊較小及內(nèi)側(cè)骨膜鉸鏈破裂可預(yù)測創(chuàng)傷后肱骨頭缺血；而切開，骨折解剖復(fù)位可預(yù)防肱骨頭壞死的發(fā)生。 骨折治療選擇包括：保守治療，微創(chuàng)內(nèi)固定，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，髓內(nèi)釘固定，肩關(guān)節(jié)置換。最終治療方案的選擇取決于患者的相關(guān)情況（內(nèi)科并發(fā)癥，功能需求），骨折類型（骨質(zhì)疏松性骨折，或者病理性骨折），手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)等。 手術(shù)治療移位性、不穩(wěn)定性骨折可以提供充分的復(fù)位和骨折的穩(wěn)定性。骨折局部骨密度降低，殘余的肱骨頭內(nèi)翻移位，內(nèi)側(cè)肱骨矩支撐重建不完整，肱骨頭缺血，不充分的骨折復(fù)位等均可導(dǎo)致內(nèi)固定失敗和肩關(guān)節(jié)功能預(yù)后較差。未來對骨折內(nèi)固定技術(shù)的改進(jìn)可以擴(kuò)大骨折手術(shù)治療的適應(yīng)癥范圍。 半肩置換的功能預(yù)后和肱骨大結(jié)節(jié)骨折愈合、肩袖功能保留顯著相關(guān)。反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)可以為肩袖損傷的老年患者或者一線治療失敗的患者提供滿意的肩關(guān)節(jié)功能。 ================================== |
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