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隨著我國交通運輸業的發展及人口老齡化進程的加速，肱骨近端骨折的患者逐年增多，其雖然常見但仍是臨床治療的難點，肱骨近端骨折占全部骨折的10％，亦是目前第3常見的骨質疏松性骨折。目前臨床上應用的治療措施包括非手術治療、微創骨折內固定、切開復位鋼板內固定、髓內釘固定和肩關節置換等[1]。為減少治療失敗發生率，合理地選擇治療措施非常重要。本文對肱骨近端骨折臨床研究的相關方面進行了系統性闡述，基于現有的循證醫學證據，對肱骨近端骨折的現狀及治療進行總結并提出8項值得重視的觀點。
Neer[2]依據肱骨骨折4個區域的完整性和骨折塊移位的程度將肱骨近端骨折分為6型：Ⅰ型：極小移位，Ⅱ型：解剖頸骨折移位，Ⅲ型：外科頸骨折移位，Ⅳ型：肱骨大結節骨折移位，Ⅴ型：肱骨小結節骨折移位，Ⅵ型：骨折脫位。骨折移位的診斷標準為：骨折斷端成角>45°，或者骨折塊分離超過1 cm。按受累及的骨折塊數目將骨折分為一、二、三、四部分骨折。雖然該分型應用較廣泛，但Neer同時指出分型對骨折塊分離的定義較為主觀，不能作為治療決策的直接參考。 按AO/OTA分型[3]肱骨近端骨折是否累及關節將其分為3型：A型為關節外，單部位；B型為關節外，雙部位；C型為關節內，共計27個亞型。Resch等[4]將骨折按成角方向不同分為內翻和外翻骨折。內翻型骨折通常表現為嵌插或牽張，而外翻型則為后外側或外側的嵌插。 Hertel等[5]對Codman分型進行了改進，并通過對骨折形態學的描述確定肱骨頭缺血的危險因素。他們發現，肱骨頭骨折塊后內側干骺端縮短超過8 mm，內側骨皮質旋轉軸破裂，移位超過2 mm是肱骨頭缺血壞死的相關因素。Majed等[6]發現，使用CT三維重建評估肱骨頭分型在不同觀察者間僅存在低到中度的可靠性，Neer分型并不是最好但略好于AO/OTA分型。
在對肱骨近端骨折的患者進行臨床評估是需要仔細檢查患者肩關節周圍軟組織和鄰近血管、神經損傷情況，如肩袖損傷、臂叢神經損傷及肱動脈損傷等。血管損傷通常發生在嚴重骨折移位或骨折脫位的患者中；腋動脈或肱動脈損傷時肢體缺血的表現可能因為周圍側支循環的代償而被忽略。彩超檢查是較為有效的血管損傷檢查手段。CT血管造影可以指導血管損傷的治療，如動脈內膜剝脫、血管重建、端端吻合、血管移植、假性動脈瘤栓塞等。 Visser等[7]發現對肱骨近端骨折伴骨折塊移位或無移位的患者，其肌電圖檢查失神經比例約為67％，最常累及的神經是腋神經，其次是肩胛上神經，其中肱骨存在骨折移位的患者神經損傷的比例為82％，而無骨折移位者，該比例僅為59％。 肩袖損傷的嚴重程度和Neer、AO/OTA分型嚴重程度和肱骨大結節骨折塊移位是否超過5 mm顯著相關。因此，患者在骨折內固定時需檢查肩袖的完整性，并對損傷肩袖進行重建修復。超聲或者MRI可以對保守治療患者的肩袖肌腱是否損傷進行探查。肱骨近端骨折時的標準影像學檢查應包括至少2個方向的成像角度，如前后位、側位、胸廓出口位、腋位X線片等。CT三維重建不僅能清楚地顯示骨折類型，亦對手術方案的制定提供了很大的幫助。
一、非手術治療或手術治療的選擇 對Neer骨折分型中的移位標準目前并不統一，通常認為肱骨頭-干移位超過肱骨干直徑的50％，內翻或外翻變異超過20°的患者應當手術治療[8]。1項生物力學研究[9]發現，當內翻成角的度數超過45°時可顯著降低岡上肌外展時的效率。內翻達到20°時，肩關節外展時所需要的肌肉力量大幅度增加[10]。 當前，對肱骨大結節骨折手術治療的指征更為嚴格。有文獻[11]報道肱骨大結節骨折移位超過5 mm時進行手術解剖復位并內固定治療可獲得更好的臨床功能預后。1項近期完成的關于治療和康復鍛煉的系統評價[12]納入了23項前瞻性、隨機對照臨床研究（1238例患者），結果發現對肱骨近端骨折患者尚無統一的治療措施。 二、非手術治療 Olerud等[13]治療了60例肱骨近端三部分骨折移位的患者，通過2年的隨訪發現手術內固定治療組患者術后2年關節功能和生活質量更好，但內固定翻修的概率也非常高，可達到30％以上。Fjalestad等[14]對60歲以上人群的研究發現，鎖定鋼板和保守治療肱骨近端三部分或四部分骨折的臨床效果相似，該研究包含了成角>45°的肱骨近端骨折，肱骨大結節骨折移位超過1cm，但肱骨頭和肱骨干移位距離并沒有超過肱骨干直徑的50％。 Hanson等[15]發現保守治療后患者患側肩關節功能Con-stant評分、上肢功能評分等均顯著低于健側肩關節。Foruria等[16]對肱骨骨折近端的骨折形態是否會影響肩關節功能進行了研究，發現后內側嵌插型骨折的功能預后（美國肩肘外科協會評分、上肢功能評分、關節活動度）變差，認為這可能與后側嵌插后關節面向前下方移位，導致關節面和肩峰下關節面的距離增大。在外翻嵌插型骨折中，肱骨大結節骨折塊向內側或上方移位>1 cm，肱骨大結節骨折塊和關節腔重疊等均會影響肩關節功能預后，總體來說，外翻嵌插型骨折的肩關節功能較差。 對肱骨近端骨折進行閉合復位而不固定并不能改善骨折斷端軸線或功能預后。相反，閉合復位時有損傷軟組織、血管和神經的潛在風險。Hanson等[15]保守治療160例肱骨近端骨折患者發現，骨折延遲愈合或不愈合發生率為7％。Foruria等[16]保守治療93例患者發現，術后1年肱骨頭無菌性壞死的發生率為6.5％，另1項包含37例肱骨頭移位患者的研究[17]發現該比例為21.6％。Fjalestad等[14]通過對20例患者進行研究發現，平均13周時肌電圖檢查發現患者存在腋神經損傷的概率為30％，超過50％的患者在1年內自行緩解。 三、手術治療 1項系統評價[13,14,18]分析了6項前瞻性隨機對照臨床研究的結果，270例患者手術或非手術治療肱骨近端骨折后發現肩關節功能評分和生活質量評分統計結果合并后并沒有相對肯定的結論。但是，手術組患者二次手術翻修的比例很高，約為1/9。 （一）微創內固定術 對于相對簡單、可復性的肱骨近端移位骨折可應用此方法。Bogner等[19]介紹了空心螺釘和克氏針經皮復位，固定骨折的方法。Gorschewsky等[20]對97例肱骨二、三及四部分骨折的患者行1或2根螺旋鈦纜固定，術后1年肩關節Constant評分平均為76分。近些年，國外文獻報道了一種肱骨近端內固定模塊系統[21,22]，并應用該微創骨折內固定裝置進行了臨床研究，Tauber等[23]應用肱骨近端內固定模塊系統對126例小于70歲的肱骨近端骨折患者進行手術治療，平均隨訪59個月后Con-stant評分為77.3分，9.6％的患者內固定失效，1.3％的患者肱骨外科頸不愈合，11％的患者肱骨頭壞死，認為該方法可以獲得較好的患肢功能。 （二）鎖定髓內釘內固定 鎖定髓內釘內固定的適應證包括肱骨干骺端粉碎性的三、四部分骨折或骨折延伸至骨干，但骨折塊無移位或者存在極小移位。Zhu等[24]比較了髓內鎖定釘和鎖定鋼板固定治療二部分肱骨近端骨折的療效，兩組患者美國肩肘外科協會評分、Con-stant評分、疼痛、肩關節運動度比較無顯著差異。鎖定鋼板組手術時間和術中失血量顯著增高。 Gradl等[25]經過前瞻性多中心對照研究152例患者發現，角度穩定鎖定髓內釘（76例）和鎖定鋼板（76例）治療肱骨近端骨折的并發癥發生率相當，分別為22％、28％。角度穩定鎖定髓內釘治療骨質疏松性骨折因其有較好的生物力學穩定性而具有潛在的優勢。Giannoudis等[26]認為髓內釘骨愈合率可達到95.8％，而并發癥發生率報道不一（9.3％~70％）。 （三）切開復位鎖定鋼板內固定術 切開復位鎖定鋼板內固定術的適應證包括肱骨近端的二、三、四部分骨折合并有大結節或者肱骨頭骨折塊移位。開放內固定較微創入路可以提供更好的骨折復位和更多樣的固定選擇[27]。胸三角肌入路是目前最為常用的手術入路。廣泛三角肌中間入路需劈開三角肌，該入路可以改善肱骨頭后側的暴露，但存在損傷腋神經終末支的可能。但是，1項回顧性研究[28]發現2種手術入路治療肱骨近端骨折的臨床、影像學、電生理預后無顯著差異。 近期，Hardeman等[29]對肱骨近端骨折功能預后和手術失敗的相關預測因素進行分析后發現，年輕患者肱骨近端骨折、解剖復位的肱骨頭骨折預后較好；骨折移位的程度增加、骨折AO/OTA分型C型骨折、內翻骨折、肱骨頭血供受骨折破壞等和較差的功能預后相關。 骨水泥注射并不能改善復位的維持。Krappinger等[30]認為術前對局部骨密度測量和肱骨的功能預后相關。局部骨密度、內側柱的恢復、非解剖復位、年齡等因素是內固定失敗的預測因素。骨質疏松性骨折合并有肱骨內側柱的非解剖復位通常容易導致內固定失敗。 Zhu等[24]報告關節內螺釘穿出（5/26）是導致術后3個月內翻修手術最為常見的原因。1項系統分析[28]總結514例患者資料發現，總體并發癥發生率為48.8％（251/514），其中翻修率為13.8％（71/514）、內翻發生率為16.3％（84/514）、肱骨頭壞死發生率為10.8％（56/514)、關節內螺釘穿出發生率為7.5％（39/514）、肩峰下撞擊綜合征發生率為4.8％（25/514）、感染發生率為3.5％（18/514）、骨折不愈合發生率為3.4％（17/514），其他各種并發癥發生率為2.5％（13/514）。目前臨床對于骨水泥的應用后對骨折預后的影響和長期并發癥等尚沒有文獻報道。 （四）骨質疏松性骨折內固定治療 骨質疏松性骨折較容易導致內固定失敗。使用更加堅強的內固定治療骨質疏松性骨折可以加速上述問題的發生。低剛度和低彈性模量固定可以減小骨折斷端間的最大應力，允許骨折斷端接觸。目前有較多的彈性固定方法，如管型金屬固定鋼板聯合鋼絲環扎、單獨環扎固定、張力帶固定等。鎖定板內固定聯合自體髂骨骨移植治療肱骨近端四部分骨折可以獲得良好的臨床和影像學預后。沒有臨床上應用骨生長類刺激因子治療肱骨近端骨折的研究報道，生物力學研究[31]報道認為聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥輔助螺釘固定可顯著增強內固定螺釘的把持力。 （五）半肩置換 半肩置換可以解決肱骨近端復雜骨折無法進行內固定的問題。適應證包括：肱骨頭骨折塊的直徑過小，內側骨膜撕裂嚴重，貝殼樣肱骨頭骨折塊，不可重建的肱骨頭劈裂或者肱骨頭壓縮骨折。 可調節的假體可以通過改變肱骨高度、偏移及后傾方向等恢復肱骨頭-大結節-肱骨干的解剖學關系。若肱骨干的骨密度較低，則需要使用骨水泥增強肱骨干的強度。非骨水泥型肱骨干可以作為年輕患者的治療首選。 1項多中心回顧性研究[32]對167例肩關節置換患者資料進行分析發現，約80％的患者肩關節無明顯癥狀，或僅有輕微癥狀，與此相反的是，在肩關節外展功能評分中，僅有35％的患者外展超過水平位置。肱骨大結節骨折愈合后可以顯著改善患者滿意度和肩關節Constant評分。但近期Boons等[33]的研究結果發現半肩置換和保守治療的效果基本類似。 Solberg等[34]比較鎖定鋼板和半肩置換術的系統回顧發現，肱骨大結節骨折未愈合患者的Constant評分（53分）顯著低于愈合患者（61分）；肱骨大結節骨折不愈合患者平均年齡較大；使用鋼板內固定治療的患者肩關節功能Constant評分（68.6分）要好于半肩置換者（60.6分），但內固定鋼板具有較高的并發癥發生率。 半肩置換的并發癥分為3類：術中并發癥包括假體位置不良、醫源性骨折、腋神經損傷；早期術后并發癥包括大結節撕脫、盂肱關節僵硬、不穩、感染；晚期并發癥包括肱骨大結節吸收或不愈合，肩袖功能障礙、肩胛骨關節盂腐蝕或關節病、關節松動、假體周圍骨折等。 （六）反式肩關節置換 反式肩關節置換的適應證是既往存在肩關節肩袖功能障礙或者一線治療失敗的肱骨近端骨折。若患者的肱骨大結節骨折塊較小，粉碎較嚴重，同時患者有嚴重的骨質疏松，則肱骨大結節不愈合的發生率增高，此時不適用半肩關節置換術，反式肩關節置換術對這類患者是一個更好的選擇。Klein等[35]評估了Delta Ⅲ型反式肩關節置換術治療的20例急性、粉碎性老年患者的肱骨近端骨折，平均Constant評分為67.9分。反式肩關節置換可以作為半肩關節置換術后肩袖功能障礙的一個補救措施。Namdari等[36]等的一項系統回顧研究認為半肩關節置換和反式肩關節置換的療效差不多。 反式肩關節置換主要有4個并發癥：肱骨頭塌陷或肱骨頭壞死、難復性脫位或骨折脫位、外科頸不愈合、嚴重肱骨大結節骨折畸形愈合。肩胛骨切跡是反式肩關節置換術容易出現并發癥的部位，包括假體磨損、滑囊炎、關節盂假體松動、骨質丟失、肩峰相關的功能不全等。
參考文獻（略） （收稿日期：2014-12-09） （本文編輯：張以芳） |
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