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導 語 “經方”即《傷寒》《金匱》方，因其為經典故稱之為經方。有學者認為傷寒為外感病而設，專治外感病；而金匱則以治雜病見長，為內傷雜病而設。歷代諸賢，上下求索，對經方藥味少而精、出神入化的微妙之處研究至深，達到了見微知著的境地，使經方的療效長盛不衰，充分體現其生命力，至今仍有效指導著臨床，它的科學內涵，運用中的諸多問題，有賴于實踐中去解讀。茲不揣淺陋，討論于后。 歷代醫家以仲景方為群方之冠，是方劑之鼻祖。既然是奠基之祖方，其運用就不拘于外感與內傷，只要辨證論治的道理相通，舉凡臨床諸病皆可擇其而用之。
一、辨識病機不拘病名
《內經》云：“謹守病機，各司其屬。”《傷寒論》以六經辨證為綱，以八綱辨證為目，揭示了中醫認識疾病的辨證思維方法，以八法論治，統轄諸病，形成了完備的治療手段。然而經方的臨床運用，關鍵是精于辨識病機，實際就是要“先議病機”。
所謂“病機”，就是疾病發生、發展的機理。它包含了病因、病性、病位，通過審證求因，以明辨病機，臨床上有什么樣的證候，必然會反映出相應的病機，病機與證候是統一的，因而才有臨床辨證論治的原則性和靈活性。
臨床上腎炎陽虛水泛而浮腫，心臟痛（包括肺源性心臟病、風濕性心臟病）陽虛水泛凌心水腫，以及不明原因的水腫，只要病機是“陽虛水邪泛濫”，皆可以真武湯治療。
筆者曾以真武湯治愈一例眩暈（高血壓），其病機都是陽虛水邪泛濫。如此種種不同病證，用一個方“異病同治”，正是辨析病機的精髓和優勢。
臨床實踐證明“精辨病機，不拘病名”是拓寬經方運用的關鍵。
筆者常用五苓散治療尿少、尿多、遺尿、尿崩，皆可以起到明顯的效果。這四種不同的病癥，其病機都責之于“膀胱氣化不利”，故用五苓散主治。
如已婚已育的中老年婦女常有尿路感染，用諾氟沙星能控制癥狀，不能治本，反復發作。如其尿意頻急，舌苔白潤者，用五苓散一劑知，二劑已，此尿少也。反之，前列腺肥大，尿多至每晚七八次，小腹墜脹，舌淡苔白，脈緩者，用五苓散緩解癥狀極快，或配合金匱腎氣丸，近期療效十分理想，此尿多也。
如小兒遺尿，每晚必遺，春夏秋冬，無一例外，雖補肺、補脾、補腎、收澀無功，而用五苓散加菖蒲、遠志，溫通心陽，化氣利水。有的患兒一方而終，且不反復。尿崩癥是個難治病，看似用五苓散是“隔靴搔癢”，無濟于事，其實不然。
曾治一寇姓男孩，以五苓散研粉末沖服，已愈5年多，能正常讀小學二年級，一直用上方，發育良好，智力聰穎。不過尿比重仍很低，有待進一步觀察。
如前所述，辨識病機，不拘病名，是用好經方的關鍵所在。柯韻伯說，要在六經中求根本，不在病名上求枝葉。這是叫人重視辨病機，不能計較病名。
目前，中醫臨床現狀，只認病名，不求病機，以至于用西醫病名來套中醫的病機，只要是炎癥，一概用涼藥，只要是激素水平低，統統用溫腎藥，如此中西醫結合，實在是個誤區，把中醫精華的辨證思維方法，有效的方與藥，都改變了，能不說是遺憾嗎？ 二、突出主癥參合佐癥
“主癥”就是主要癥狀。傷寒六經各有其主癥：如太陽病脈浮，頭項強痛而惡寒。惡寒就是太陽病的主癥，如果不惡寒則不能稱太陽病。其它如結胸癥、痞滿癥都有各自的主癥。結胸癥癥在心下，按之則痛；痞滿者心下滿按之濡。
這里所列舉的主癥是辨證的主要焦點，是遣方用藥的主要依據，既要在一群證候中突出地抓住主癥，又要把主癥的病機（包括病性、病位）辨析清楚。所以，必須在抓主癥的同時，參合佐癥，以期更全面地掌握主癥，為立法遣方提供準確的臨床依據。
比如癥在心下，按之則痛的小結胸證，其主癥為“心下按之則痛”，非常明確。然而，必須參合其他佐癥，如痰熱互結的舌苔黃白相兼，或痰色黃白相夾，或胃脘肋脹痞，脈弦滑實等佐癥，亦必不可少，也必須一致，才能用小陷胸湯治療。
筆者習用小陷胸湯合四逆散治胃脘痛，痰熱互結之證。其主癥是心下滿，按之則痛，佐癥是痰熱互結，舌苔黃白相兼而膩，或胃脘及胸脅脹痛。
曾治一男子，年26歲，因春節飲酒過度，引發胃脘脹痛，口苦舌紅苔黃膩，大便不爽，脈弦實。
疏方：柴胡10g，白芍15g，枳殼10g，郁金10g，法半夏10g，川黃連6g，瓜蔞殼15g，炙甘草5g。水煎，日2次，每日1劑。
上方服3劑癥狀消失，又服3劑痊愈。本方合清熱化痰，疏泄肝膽為一體，是治療胃脘痛的良策。
主癥和佐癥，在一定的意義上說，沒有孰輕孰重之分。雖然主癥是判斷疾病的焦點，而佐癥往往也是定乾坤的要素，不能忽視。在《傷寒論》中很少提舌苔，其實舌苔就是重要的佐癥，尤其是消化系統的疾病，舌苔往往就是決定用什么方藥的關鍵。比如半夏瀉心湯，心下痞、按之濡的痞滿是主癥，然而舌苔必須是黃白相兼而膩（或薄膩或厚膩）才能用本方調和寒熱，否則非但無效反而助熱化燥。
又比如炙甘草湯是心陰陽兩虛，其主癥心動悸，脈結代。如果是舌少苔，舌質紅，決不可用，必定要舌淡苔薄白，才能用是方。因為舌紅少苔，心動悸，脈結代，是陰虛之證，如此時用參桂姜棗之溫通心陽藥，豈不是火上澆油，助熱內焚。同樣，桂枝甘草湯之治心悸欲得按，其主要佐癥舌象也必須是舌體淡苔薄白潤，不然亦可導致助陽化燥之弊。
曾治張姓，男，67歲，經常胸悶、氣短、心慌、期前收縮，嚴重時心前區痛、冒汗、手足冷。西醫確診為“冠心病”，用西藥多時，療效不穩定，經常反復。診察可見，面容青蒼，神態疲憊，胸悶氣短不足息，心慌驚悸，夜夢不寧，時有胸悶憋醒，不能安睡，遇陰雨天胸悶更甚，血壓偏低，其他正常，舌淡白潤，脈緩間歇（期前收縮頻發）。
本病屬心陽不足，氣虛胸痹，擬用益氣通陽法治之。
處方：生黃芪30g，西洋參15g，桂枝10g，炙甘草15g，瓜蔞殼10g，柏子仁10g，橘絡10g，生龍牡各15g，遠志10g，浮小麥30g，每日1劑，久煎，兩次分服。
患者服藥后精神倍增，胸悶已平，氣息均勻，心不慌，夜安睡，諸癥悉減。守上方或合瓜蔞薤白半夏湯，或合黃芪防己湯，或適當加減郁金、香附、丹參等，經治多年，病者已年近八旬，身體健康，一切良好。本案益氣通陽治冠心病，與活血化瘀之比較，差異何在，留給讀者去玩味。
筆者視舌苔為《傷寒論》中的重要佐癥，是有道理的。根據“舌苔以候胃”的原則，尤在涇說，舌之有苔，猶如地之有苔，濕熱氤蘊也。說明消化系統疾病，觀察舌苔是必不可少的佐癥。
而《傷寒論》中又恰恰論舌苔甚少，這應結合溫病學家所提示的舌苔，《外感溫熱論》對舌苔論之甚詳，《溫病條辨》也多有論及，參合二者之長，彌補傷寒之不足。
如上所及，佐癥除看重舌苔之外，還應全面參合。比如痞滿癥，傷寒原意是腹脹滿，但氣虛耳。這雖指出了病位、主癥，但佐癥不明，不能憑腹脹滿即用半夏瀉心湯，應全面搜集其他佐癥，一是舌苔，必須是黃白相兼而膩（或薄膩或厚膩）；二是腹癥，有脘腹痞滿，腸鳴氣滯；三是大便稀軟或溏而不爽。
這三者全面反映出消化道濕熱并存的全貌，用半夏瀉心湯，辛開苦降，調和寒熱是藥癥合機，療效自然是好的。由此可見，在主癥明確的前提下，參合佐癥，使之更全面準確的辨證、更恰當地提出治療方藥，是頗具臨床意義的。 三、確定病位落實臟腑
傷寒六經辨證對病機的定位，是落實在臟腑（包括經絡、氣血、津液）之上的，有實質可循，而不是臆想的。但是中醫辨證的疾病定位，是按照整體觀的思維方法而全面定位，比如臨床上有的胃病從肝治，有的肺病從腎治，有的眼病清肺熱，有的牙病瀉胃火……看起來不可思議。
其實，這就是中醫的臟腑相關理論的具體運用，它體現了整體觀的方法論，是中醫辨證論治的優勢，是傳統的中醫特色。
傷寒六經的疾病定位，太陽病以肺為主，病在肌表，陽明病的“胃家實”，病在胃與腸，少陽病以肝膽受病為病位，太陰病的脾陽虛，少陰病的心腎陽虛，厥陰病的肝經虛寒。
都是落實在臟腑之上，可以說是綱舉目張，這種疾病定位的模式滲透到臨床各科，只要能規范地應用，不僅臨床療效看得見摸得著，而且理法方藥清晰可察，無疑會提高理論與臨床素質，值得大力倡導。
目前，臨床實踐中對疾病的定位，大多數醫者沿引西醫的病名來套中醫的定位。比如胃脘痛，在中醫看來要分別寒、熱、虛、實的病性，定位屬脾屬肝，因而在治法中有脾胃虛寒、胃中實熱、肝郁犯胃、肝火犯胃等，用藥因證而異，標本兼治，非常靈活，療效亦相對較好。
西醫的胃炎（包括萎縮性胃炎、慢性胃炎、胃竇炎等）用藥比較單一，且西藥只是著眼于胃，而不去考慮相關臟腑，療效不甚理想。
中藥的選擇范圍很大，如四逆散、樸姜夏草參湯、小建中湯、理中湯、半夏瀉心湯、烏梅丸、黃連湯、吳茱萸湯，以及后世的平胃散、木香順氣丸、沙參益胃湯、六君子湯等等，所有這些方都能用于胃炎，而且每一個方既考慮其臟腑相關，又可對每一個方進行必要加減化裁,這樣在辨證中可以做到左右逢源,變化無窮，充分體現了統一整體的辨證思維方法的優勢所在。
曾治一男，年50，胃脘痛多年，服用各種西藥，除能暫時止痛外，均未能取得鞏固的療效。診察所見，病者胃脘及兩脅疼痛，腹脹氣滯，喜溫喜按，喝熱飲痛減，大便稀軟，舌淡潤薄白苔，脈緩而弦。此屬肝胃虛寒、氣機阻滯。
處方四逆散合良附丸加味：柴胡10g，白芍10g，枳殼10g，炙甘草5g，高良姜10g，香附10g，白術10g，厚樸10g，廣木香10g，郁金10g。每日1劑，分兩次溫服。
藥后疼痛緩解，3劑痛平，又3劑痊愈。半年多病未反復，近期顯效。本案病位在肝胃，病性屬虛寒。用四逆散疏肝和胃，良附丸溫運行氣，復加白術、厚樸、木香助良附之溫，配郁金疏肝，與溫運藥同用亦無不可。組方照顧臟腑之間的協調，寒溫并用而不悖，故能較理想地取得療效。
筆者認為，傷寒辨證，把千差萬別的疾病，按臟腑定位，從整體認識病機，據此立法遣方，治療手段十分豐富。
如上所述，疾病以臟腑定位之后，還應定性，即分清陰陽表里，寒熱虛實。《傷寒論》為八綱定性奠基，《醫學心悟》為八綱正名。這是學術發展，歷史的必然。六經辨證首論陰陽，繼則分表里，先后治則，審寒熱虛實，為疾病的治療提供了一個層次分明的診斷依據。
《醫學心悟·陰陽表里寒熱虛實辨》整理歸納延續發揮傷寒本旨，使八綱分證日臻完善。然而，目前的實際狀況則迥然不同，只認病名，不管病性。
比如市場上治感冒的中成藥，統統都是消炎、抗病毒，一派寒涼之藥，與中醫治療感冒發散風寒、透邪外達的治法背道而馳。再則，治咳嗽藥，全是辛涼潤肺的糖漿，對肺熱咳嗽不中的，對風寒咳嗽郁遏有加，如此用中藥怎么能正常發揮中藥的療效，沒有療效的藥能促進中醫的發展嗎？這樣的“現代化”除了把中醫藥化為烏有，別無可取之處。 |
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